Бронхиальная астма

Определение

БА — заболевание, вызванное хроническим аллергическим воспалением бронхов и бронхиол, сопровождающееся их гиперреактивностью. Основные симптомы БА — периодически возникающие приступы затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленные спазмом бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Код по МКБ-10

J45 Астма.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

J45.1 Неаллергическая астма.

J45.8 Смешанная астма.

J45.9 Астма неуточненная.

J46 Астматический статус (status asthmaticus).

Эпидемиология

БА — одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, приводящее (в ряде случаев) к значительным физическим, эмоциональным и социальным ограничениям в жизни больных. Начавшись в детском возрасте, БА, как правило, прогрессирует с течением времени, нередко становясь причиной инвалидности, а иногда и летального исхода. Астма (особенно ее тяжелая форма) резко снижает качество жизни пациента.

Распространенность БА среди детского населения составляет не менее 5 %. В детском возрасте астмой чаще заболевают мальчики. Диагноз БА детям обычно ставят с опозданием на 4-5 лет, особенно при легком течении заболевания. Таким образом, значительному количеству детей с легкой формой БА на основании ошибочного диагноза (например, рецидивирующий обструктивный бронхит, аллергический обструктивный бронхит) назначают и неадекватную терапию.

Профилактика

Выделяют несколько уровней профилактики БА.

•  Первичная профилактика — профилактика реализации атопии, т. е. продукции аллерген-специфических IgE, у генетически предрасположенных плодов и детей раннего возраста. Мероприятия первичной профилактики в основном находятся на стадии теоретического изучения и разработки. Большое внимание уделяется грамотному ведению беременности, налаживанию грудного вскармливания, борьбе с пассивным курением, ограничению контакта с аллергенами домашней пыли и животных.

•  Вторичная профилактика — профилактика формирования БА у детей с сформировавшейся сенсибилизацией и атопическими заболеваниями (атопический дерматит, АР):

— своевременное и адекватное лечение имеющихся атопических заболеваний;

— специфическая иммунотерапия имеющихся атопических заболеваний.

•  Третичная профилактика — предотвращение прогрессирования сформировавшейся БА, профилактика развития необратимых изменений бронхов, инвалидизации и летального исхода. Мероприятия заключаются в проведении адекватного степени тяжести комплексного лечения БА, включающего элиминационные мероприятия, образовательные программы для пациентов, фармакотерапию, реабилитационные мероприятия.

Скрининг

Скрининговые тесты не проводят. Важным инструментом раннего выявления формирующейся БА следует считать проведение спирометрического исследования с пробой с бронхоспазмолитиком у детей группы риска (т. е., у больных АР).

Классификация

БА классифицируют по степени тяжести (существует четыре формы заболевания), определяющей объем необходимой терапии.

•  Легкая интермиттирующая БА.

•  Легкая персистирующая БА.

•  БА средней тяжести.

•  Тяжелая БА.

Заболевание характеризуется волнообразным течением. Выделяют три периода БА: приступ, обострение и ремиссию.

•  Приступ БА — острое состояние (ограничено по времени) экспираторного удушья, затрудненного дыхания и/или свистящего дыхания и спастического кашля при существенном для данного больного снижении показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

•  Обострение БА — период времени (дни, недели или даже месяцы), характеризующийся наличием клинически и субъективно выраженного либо скрытого синдрома бронхиальной обструкции. В этот период отмечают повторение острых приступов БА (различных по тяжести и длительности).

•  Ремиссия — период клинического благополучия. Ремиссия может быть неполной (отсутствие клинических признаков болезни при сохранении функциональных нарушений). Ремиссия может наступать спонтанно или под влиянием терапии (фармакологическая ремиссия).

Этиология

Формирование БА связывают с сочетанием внешних и внутренних факторов. Доказано существование наследственной (полигенной) предрасположенности к БА, атопии и гиперреактивности бронхов. Семейный характер заболевания не вызывает сомнений. В случае если оба родителя болеют БА, риск развития данной патологии у ребенка возрастает в семь раз. Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими реализации наследственной предрасположенности, считают аллергены, респираторные инфекции, неблагоприятную экологическую ситуацию, курение в семье.

Патогенез

Основа патогенеза БА (вне зависимости от степени тяжести заболевания) — хроническое аллергическое воспаление брон- хов. Атопический механизм БА определяют более чем у 90 % детей, страдающих данным заболеванием. Несмотря на проведение неоднократных обследований, у некоторых пациентов, преимущественно с «трудной», плохо контролируемой астмой, ведущие механизмы хронического воспаления обнаружить не удается вследствие невозможности подтверждения атопии.

Ранние и поздние атопические реакции на попадание аллергена в дыхательные пути помимо патофизиологических нарушений (спазм

бронхов, отек, гиперсекреция), приводят к формированию хронического воспалительного процесса бронхиальной стенки. К морфологическим признакам воспаления относят обнаруживаемую в просвете бронхов слизь, содержащую различные клетки; дисплазию и десквамацию эпителия; увеличение числа бокаловидных желез; инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами и гранулоцитами, с преобладанием эозинофилов. Через несколько лет после возникновения БА (особенно при отсутствии противовоспалительной терапии) развиваются необратимые изменения (ремоделирование) бронхов, например утолщение базальной мембраны эпителия. Воспаление бронхов сохраняется и при легком течении БА, и в период ремиссии.

Гиперреактивность бронхов — патологически высокая чувствительность бронхов, возникающая в ответ на ряд раздражителей, не вызывающих такой реакции в нормальных условиях. Гиперреактивность определяют генетические механизмы, ее резкое усиление отмечают на фоне аллергического воспаления.

Клиническая картина

Дебютом БА становится первый в жизни ребенка синдром бронхиальной обструкции, который наиболее часто расценивается как острый обструктивный бронхит. Зачастую типичный приступ удушья возникает у ребенка через много лет после первого синдрома бронхиальной обструкции. У трети детей, больных астмой, первый синдром бронхиальной обструкции развивается в первые два года жизни. У 80% детей астматические приступы регистрируют в трех- пятилетнем возрасте. Раннее начало особенно характерно для тяжелых форм БА.

Факторы, провоцирующие обострения БА у детей

•  Аллергены. Наибольшее значение имеют аллергены, попадающие непосредственно на слизистые оболочки полости носа и бронхов (аллергены домашней пыли, животных или пыльца). Пищевые аллергены (молоко, рыба или ее запах, мед) и лекарственные средства также могут стать причиной развития астматического приступа.

•  Респираторные инфекции.

•  Физическая нагрузка.

•  Метеорологические факторы (резкие изменения погоды, перепады температуры воздуха и атмосферного давления).

•  Стресс, отрицательные и положительные эмоциональные переживания.

Клинические признаки астмы очень разнообразны. Типичный симптом БА — приступ затрудненного дыхания, обусловленный распространенным бронхоспазмом. Приступ может начаться остро, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном. Часто, особенно у детей младшего возраста, перед приступом в течение некоторого времени (от нескольких минут до трех суток) регистрируют особые признаки-предвестники (усиление симптомов АР или зуда кожи, сухой кашель, ребенок капризничает, хуже ест и спит, или, наоборот, сонлив). В момент приступа отмечают клинически симптомы, характерные для синдрома бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. Ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ), бледен, возбужден, гиперактивен. Нередко возникают акроцианоз и кашель (непродуктивный, приступообразный, навязчивый). Регистрируют тахикардию и тахипноэ с удлине- нием фазы выдоха (характерны дистантные хрипы). Грудная клетка вздута, видна работа основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры (втяжение яремной ямки, межреберных промежутков).

Первые проявления БА у детей, как правило, отличаются от клинической картины типичного приступа. Рецидивирует слабо и умеренно выраженный синдром бронхиальной обструкции (без очевидной связи с воздействием аллергена). У значительной части детей синдром бронхиальной обструкции провоцируют вирусные инфекции.

Грудному ребенку поставить диагноз БА наиболее трудно (с этим связано отсутствие статистических данных о распространенности БА у детей данного возраста).

Осложнения

При проведении адекватной терапии осложнения БА у детей развиваются редко. Как правило, осложнения диагностируют при тяжело протекающем заболевании. К ним относят ателектазы, медиастинальную и подкожную эмфизему, спонтанный пневмоторакс, легочное сердце, эмфизему легких.

Диагностика

Остро развившийся клинически очерченный приступ удушья, купированный введением Р2-адреномиметика, не представляет сложности для диагностики.

Диагноз БА ставят на основании нозологической диагностики (используют данные анамнеза), клинической картины, исследования

функции внешнего дыхания (у детей старше пяти лет). При формулировании диагноза указывают степень тяжести астмы и период течения болезни.

Критерии диагностики БА

•  Рецидивирующий обратимый синдром бронхиальной обструкции и/или приступы удушья. Признаки, позволяющие дифференцировать впервые возникший приступ БА и обструктивный бронхит.

— Наличие атопии.

— Эозинофилия крови (обычно определяют в период реконвалесценции, а не в острую стадию).

— Острое, внезапное развитие бронхиальной обструкции.

— Провоцирующая роль аллергенов (например, ослабление бронхиальной обструкции при перемене места жительства или в стационаре и возобновление патологических симптомов после возвращения в свою квартиру).

— Отсутствие лихорадки и характерной для вирусной инфекции цикличности течения.

— Быстрый выраженный эффект b2-адреномиметиков.

При наличии в анамнезе трех и более приступов бронхиальной обструкции вероятность формирования БА у годовалого ребенка составляет 50 %, а у ребенка старше четырех лет — 95 %.

•  Диффузный бронхоспазм.

Для подтверждения диффузного бронхоспазма проводят аускультацию, оценивают эффект бронхоспазмолитиков. Детям старше 4- 5 лет для подтверждения БА выполняют спирометрию и пробы с бронхоспазмолитиками. Увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 12 % (и более) после ингаляции b2-адре- номиметика свидетельствует об обратимости диффузного бронхоспазма.

•  Гиперреактивность дыхательных путей. Данное состояние обнаруживают, как правило, при сборе анамнеза. Гиперреактивность — повышенная чувствительность слизистой оболочки бронхов в ответ на воздействие факторов не аллергенной природы: развитие бронхоспазма после физической нагрузки, эмоциональных потрясений (смех или плач, волнение, страх), вдыхания резких запахов (краска, дым, парфюмерия). Нередко бронхоспазм возникает вследствие изменения метеорологической обстановки. Гиперреактивность бронхов — основная причина выраженной

лабильности бронхиальной проходимости (отмечают быстрое начало и разрешение приступа, суточные колебания ПСВ не менее чем на 15 %).

Анамнез

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие атопии и перенесенные рецидивирующие обструктивные бронхиты, протекав- шие однотипно, без повышения температуры, при отсутствии характерной для вирусной инфекции цикличности течения (например, синдром бронхиальной обструкции беспричинно рецидивирует в тот период, когда ожидают излечения от ОРВИ). У детей раннего возраста БА может протекать без выраженного удушья, однако отмечают большую продолжительность приступов (не менее 5-10 дней) за счет преобладания отека и гиперсекреции над бронхоспазмом. Иногда пациентов мучают приступы упорного спазматического кашля без удушья.

Физикальные исследования

При аускультации следует обращать внимание на неравномерное ослабление проведения дыхания, а также на рассеянные сухие свис- тящие, жужжащие или влажные разнокалиберные хрипы.

При перкуссии грудной клетки отмечают легочный звук (иногда присутствует коробочный оттенок).

В аускультативной картине обострения у детей младшего возраста преобладают влажные разнокалиберные хрипы («влажная» астма), что ведет к ошибочной диагностике вирусной инфекции или пневмонии. В этой ситуации важно обратить внимание на такие признаки бронхообструктивного синдрома, как вздутие грудной клетки, удлинение фазы выдоха, ослабление проведения дыхания.

Лабораторные исследования

В крови и мокроте определяют большое количество эозинофилов.

Инструментальные исследования

Мониторинг состояния больного ребенка должен включать функциональные методы обследования. Пикфлоуметрия

Ребенка старше четырех лет можно научить правильному выполнению выдоха для измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра.

Пикфлоуметр — портативный (механический или электронный) прибор индивидуального пользования, измеряющий ПСВ. Для ребенка младше восьми лет оптимальным считают пикфлоуметр со шкалой от 0 до 400 л/мин, для ребенка старше девяти лет — со шкалой от 0 до 800 л/мин. Пикфлоуметрию необходимо выполнять регулярно, в течение длительного периода времени, в том числе в момент ремиссии. ПСВ измеряют 2 раза в день до приема лекарств. Каждое измерение состоит минимум из трех попыток. Наибольшее значение (после проведения трех попыток) заносят в график ПСВ. В начале наблюдения показатели ПСВ сравнивают с нормативами, разработанными для детей (см. Приложение на СD). Нормативы пиковой скорости выдоха у детей

Нормативы разработаны Д. С. Коростовцевым и Д. В. Брейкиным на основании исследования ПСВ у 2283 здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет, проживающих в Санкт-Петербурге.

Значения ПСВ (л/мин) у мальчиков в зависимости от роста

(центильная таблица)

Перцентиль — характеристика набора данных, выражающая ранг элемента в процентах (от 0 до 100%).

Значения ПСВ (л/мин) у девочек в зависимости от роста (центильная таблица)

Для каждого ребенка, страдающего БА, следует определить индивидуальную норму ПСВ (она может быть несколько ниже или выше табличного значения).

Цели мониторинга ПСВ

• Подтверждение диагноза БА. Для выявления бронхиальной гиперреактивности оценивают колебания ПСВ за сутки или за неделю (у здоровых детей лабильность ПСВ составляет 5-10 %, у астматиков колебания ПСВ превышают 15-20 %). Измерив ПСВ на приеме, проводят пробу с b2-адреномиметиком (при невозможности выполнения спирометрии). Пробу считают положительной при увеличении ПСВ на 15 % после приема лекарственного средства.

•  Определение степени тяжести БА.

•  Врачебный контроль состояния больного, подбор и оценка эффективности базисной терапии. Определение длительности обострения и полноты ремиссии.

•  Самоконтроль. Родители должны знать, какие значения ПСВ указывают на необходимость срочно проконсультироваться с врачом, и уметь распознавать приближающееся обострение БА при снижении показателя ПСВ.

Достоинства пикфлоуметрии.

•  Постоянный контроль, позволяющий уловить колебания бронхиальной проходимости в течение суток и каждый день.

•  Доступность.

•  Отсутствие противопоказаний.

Показатели, используемые при анализе графика ПСВ

•  Показатель лабильности ПСВ за неделю (1 день, 7 или 10 дней) вычисляют по формуле:

Клаб-ти=(ПСВтах -ПСВтт) — 100 %/ПСВтах,

где Клаб-ти — коэффициент (показатель) лабильности; ПСВтах — максимальное значение ПСВ, измеренное за семь дней; ПСВт1п — минимальное значение ПСВ, измеренное за семь дней.

•  Система зон на графике.

— Зеленая зона (расположена между значением индивидуального максимума и значением, равным 80 % от величины индивидуального максимума). Зона благополучия. Лабильность ПСВ невысока. Признаки обострения отсутствуют.

— Желтая зона (расположена между значениями, равными 80 % и 60 % величины индивидуального максимума). Текущий период обострения. Отмечают покашливание, эпизодически свистящее дыхание, нарушения сна, снижение переносимости физической нагрузки. Рекомендовано использование бронхолитиков. Астма не компенсирована. Терапию следует пересмотреть. Возможна госпитализация.

— Красная зона (менее 60 %). Критически низкие значения ПСВ, соответствующие приступу или выраженному затяжному обос- трению. Требуется срочное обращение за медицинской помощью или госпитализация. Иногда проводят курс лечения системными глюкокортикоидами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику БА проводят с заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции.

•  Инфекционный бронхит или бронхиолит.

•  Облитерирующий бронхиолит.

•  Муковисцидоз.

•  Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы.

•  Врожденные пороки развития дыхательной системы.

•  Бронхолегочная дисплазия.

•  Аспирация инородных тел.

•  Образования в грудной клетке (туберкулезный бронхоаденит, опухоли).

Диагностика степени тяжести БА

Диагностику степени тяжести БА у ребенка при отсутствии противовоспалительной терапии проводят на основании оценки кли- нических данных и функциональных показателей, выполненной за прошедший год в целом. Со временем у детей может произойти как ремиссия (полная или частичная) БА, так и ее прогрессирование. Переоценку степени тяжести БА проводят не реже чем раз в год.

Критерии определения степени тяжести БА приведены в табл. 3 (см. Приложение на CD).

Клинические признаки, подлежащие учету при определении степени тяжести БА.

•  Частота возникновения приступов, их длительность и выраженность.

•  Наличие ночных приступов.

•  Переносимость физической нагрузки.

•  Характеристика периодов ремиссии.

Все признаки необходимо анализировать вместе. Например, при оценке частоты применения бронхолитиков следует учитывать, что многие больные (и их родители) используют b2-адреномиметик только при развитии тяжелых приступов астмы. При оценке частоты симптомов следует выделять развернутые приступы затрудненного дыхания (их хорошо запоминают родители) и так называемые экви- валенты приступов (эпизоды кашля, слабо выраженного дискомфорта в грудной клетке), возникающие значительно чаще. Таким образом, при проведении анализа степени тяжести БА учитывают совокупность всех признаков, в первую очередь ориентируясь на наиболее тяжелые.

•  Легкая интермиттирующая форма астмы характеризуется редкими эпизодами затрудненного дыхания, приступ удушья исчезает самопроизвольно или при использовании бронхолитика. Периоды обострения короткие, ремиссии длительные, спонтанные. Функциональные показатели в период ремиссии в пределах нормы.

•  При легком персистирующем течении приступы затрудненного дыхания или эквиваленты отмечают менее одного раза в день, ночные симптомы отсутствуют или развиваются крайне редко. Приступ удушья купируют бронхолитиками. Несмотря на наличие слабо выраженных симптомов, персистирующий характер заболевания указывает на постоянную активность аллергического воспаления. По функциональной характеристике и прогнозу легкую персистирующую астму правильнее соотнести с БА средней тяжести, чем с легкой интермиттирующей формой заболевания.

•  При астме средней степени тяжести отмечают длительные обострения, когда на фоне более или менее выраженной обструкции бронхов развиваются приступы затрудненного дыхания (различные по силе); в период обострения переносимость физических нагрузок ограничена. Течение обострений упорное; для купирования приступов нередко назначают глюкокортикоиды, а для полного исчезновения обострения (в целом) пациент нуждается в проведении длительного курса противовоспалительной терапии.

•  Астма тяжелого течения характеризуется длительными обострениями, ремиссии кратковременные или отсутствуют (отмечают сохранение некоторых симптомов астмы на фоне общего улучшения). Выраженность удушья варьирует: нередко приступы тяжелые, не купирующиеся в домашних условиях, требующие назначения глюкокортикоидов. При отсутствии плановой терапии формируются осложнения, вызываемые постоянной бронхиальной обструкцией и дыхательной недостаточностью: снижение толерантности к физической нагрузке, отставание роста и физического развития, деформация грудной клетки, нервно-психические расстройства (астенизация или депрессия). В результате активно текущего аллергического воспаления возникают необратимые изменения бронхов, приводящие к необратимому снижению легочной функции и отсутствию полного эффекта от лечения, проводимого в полном объеме.

Функциональные критерии тяжести БА у детей (по сравнению с взрослыми) менее надежны, имеют вспомогательное значение при диагностике заболевания.

•  Спирометрическое исследование можно выполнить только детям, достигшим пятилетнего (а иногда только семилетнего) возраста.

•  Снижение функциональных показателей даже при астме тяжелого течения у детей выражено слабее, чем у взрослых.

•  Функциональные показатели слабо коррелируют с тяжестью состояния (выраженностью клинической картины).

•  В связи с лабильностью тонуса бронхов у ребенка, при исследовании функции внешнего дыхания в течение дня по спирограмме можно определить и нормальные и патологические показатели (высока вероятность получения ложноотрицательных результатов).

Оценку степени тяжести БА выполняют с учетом объема необходимого лечения (алгоритм представлен в табл. 3, см. приложения на СD) при проведении базовой терапии. Например, если для достижения клинической ремиссии пациенту необходимо назначение базисного лечения, соответствующего тяжелому течению БА, то заболевание следует расценивать как тяжелое. Отсутствие признаков заболевания на фоне базисной терапии не считают основанием для последующего уменьшения степени тяжести БА при формировании диагноза.

Лечение

Возникновение астматических приступов можно предотвратить, но полностью вылечить данное заболевание невозможно. Цель лечения БА — контроль над ее течением.

•  Достижение минимальной выраженности (или полного отсутствия) симптомов, включая ночные приступы.

•  Минимальное количество (или отсутствие) обострений.

•  Отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью.

•  Минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении Р2-адреномиметиков короткого действия.

•  Отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения.

•  Нормальные показатели ПСВ и суточная лабильность ПСВ, составляющая менее 15 %.

•  Минимальное количество побочных эффектов терапии (или их отсутствие).

Основные направления терапии БА

•  Элиминация причинно значимых аллергенов.

•  Контролирующая (базисная) терапия и мониторинг состояния.

•  Терапия острого периода болезни.

•  Специфическая иммунотерапия.

•  Обучение пациентов.

Немедикаментозное лечение

Помимо мероприятий по устранению контакта с аллергенами и провоцирующими факторами (пассивное курение и т. д.) при БА широко применяют немедикаментозные методы лечения: дыхательную гимнастику, в том числе с применением методики биологической обратной связи, массаж и лечебную физкультуру, спелеотерапию, психотерапию.

Медикаментозное лечение

Режим дозирования и возрастные ограничения применения препаратов различных групп, назначаемых при терапии БА, представ- лены в табл. 2 (см. Приложение на CD).

Контролирующая (базисная) терапия представляет собой регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.

Группы базисных препаратов

•  «Кромоны» — кромогликат натрия (интал*, кромогексал*) и недокромил натрия (тайлед минт*) — препараты, обладающие умеренным противовоспалительным действием. Назначают ингаляции, производимые с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора (интал*, тайлед минт*) или через небулайзер (кромогексал*). Минимальный курс лечения составляет три месяца, максимальный — несколько лет подряд. В связи с низкой вероятностью возникновения побочных действий (препараты безопасны), «кромоны» целесообразно назначать как стартовую терапию при астме легкой и средней степени тяжести; при этом переход на ингаляционные глюкокортикоиды осуществляют лишь при неэффективности данных лекарственных средств.

•  Ингаляционные глюкокортикоиды — наиболее эффективные препараты, применяемые для контроля БА, их назначают при персистирующей форме заболевания (любой тяжести). Длительная терапия глюкокортикоидами резко снижает частоту и тяжесть обострений, количество обращений за скорой меди-

цинской помощью и госпитализаций, бронхиальную гиперреактивность, объем бронхоспазмолитической терапии, летальность и скорость процессов ремоделирования бронхов. Применение низких и средних доз препаратов не оказывает нежелательных действий, связанных с подавлением функции коры надпочечников и экзогенным гиперкортицизмом. Побочные эффекты глюкокортикоидов — местные — кандидоз слизистой зева или пищевода, охриплость голоса. Для профилактики развития побочных эффектов ингаляции выполняют через спейсер, после каждого приема лекарств полощут горло водой. В настоящее время наиболее часто назначают препараты флутиказона (фликсотид*), будесонида (пульмикорт*), беклометазона (беклазон*). Существуют фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикоидов с b2-адреномиметиками пролонгированного действия (действующими около 12 ч). Серетид* содержит флутиказон и салметерол, а симбикорт* — будесонид и формотерол. Такая комбинация обладает синергичностью, давая возможность повысить эффективность базисной терапии (не увеличивая при этом дозу глюкокортикоидов), снизить потребность в b2-адреномиметиках короткого действия и обеспечить ребенку защиту от внезапного развития приступа на весь день и всю ночь.

•  Системные глюкокортикоиды (преднизолон). Назначают детям в отдельных случаях при развитии тяжелых приступов БА, когда в связи с выраженной бронхиальной обструкцией ингаляционный путь введения препаратов не производит необходимого эффекта. Курс лечения начинают с приема препарата в дозе 25-30 мг, затем производят снижение количества принимаемого глюкокортикоида (ступенчато). Продолжительность курса составляет 10-25 дней. На 2-3-й день назначают терапию, включающую прием ингаляционных глюкокортикоидов препаратов в полном объеме.

•  Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст (аколат*), монтелукаст (сингуляр*). Оказывают противовоспалительное и бронхорасширяющее (слабое и нестойкое) действие. Преимущества: хорошая переносимость и удобная для приема внутрь форма, хороший терапевтический эффект в отношении сопутствующего АР (это полезно и при лечении астмы). К недостаткам относят высокую стоимость.

•  Антигистаминные препараты II поколения применяют не менее трех месяцев подряд (до года и более). Препараты обладают слабым противовоспалительным эффектом (отмечают при длительном использовании), заметным при лечении легко протекающей БА. Преимущества: удобная для приема внутрь форма, безопасность, хороший терапевтический эффект в отношении сопутствующего АР.

Базисные препараты назначают в соответствии со ступенчатым подходом (монотерапия или комбинации лекарственных средств).

•  I ступень терапии (легкое интермиттирующее течение БА).

— Применяют только бронхоспазмолитики короткого действия (по мере надобности, без базисной терапии).

— Антигистаминные препараты II поколения.

•  II ступень терапии (легкое персистирующее течение БА).

— «Кромоны».

— В отдельных случаях низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

•  III ступень терапии (БА средней тяжести).

— «Кромоны» назначают в качестве пробного стартового курса (эффективность лечения оценивают через месяц).

— Ингаляционные глюкокортикоиды (низкие дозы).

— Ингаляционные глюкокортикоиды (средние дозы).

— Фиксированные комбинации низких доз глюкокортикоидов с b2-адреномиметиком длительного действия.

•  IV ступень терапии (тяжело протекающая БА).

— Глюкокортикоиды (средние дозы).

— Глюкокортикоиды (высокие дозы).

— Фиксированные комбинации средних и высоких доз глюкокортикоидов с b2-адреномиметиком длительного действия.

— Сочетание средних и высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов с теофиллином медленного высвобождения (теотард*) или антилейкотриеновыми препаратами, или системными глюкокортикоидами.

Ориентировочные дозы различных ингаляционных глюкокортикоидов, назначаемые детям

Ингаляционный глюкокортикоид

Средние дозы

Высокие дозы

Дети до 12 лет

Дети старше 12 лет

Дети до 12 лет

Дети старше 12 лет

Беклометазон

250-500

500-800 (1000)

Более 500

Более 800-1000

Ингаляционный глюкокортикоид

Средние дозы

Высокие дозы

Дети до 12 лет

Дети старше 12 лет

Дети до 12 лет

Дети старше 12 лет

Будесонид

200-600

600-1000

Более 600

Более 1000

Флутиказон

200-400

250-500

Более 400

Более 500

Тактика проведения базисной терапии БА у детей

Препараты базисной терапии назначают в соответствии со степенью тяжести заболевания. Полноценный терапевтический эффект базисных препаратов развивается достаточно медленно. Например, положительный эффект «кромонов» возможно оценить не ранее чем через месяц непрерывного применения, эффект ингаляционных глюкокортикоидов — не ранее чем через три недели. После достижения требуемого терапевтического эффекта (ремиссии или контролируемого течения БА), курс базисной терапии продолжают не менее трех месяцев, затем производят постепенное снижение дозы базисного препарата, подбирая минимальный эффективный объем терапии. Например, при начальной дозе, составляющей 400 мкг беклометазона, дозу препарата уменьшают на 50 мкг каждые две недели с последующим переходом на «кромоны». Резкая отмена глюкокортикоидной терапии приводит к обострению БА в первые несколько недель после прекращения использования препарата. Такие обострения связаны не с «привыканием» к препарату, а с исчезновением достигнутого при приеме базисных препаратов эффекта. Под действием аллергенов снова происходит обострение аллергического воспаления.

При недостаточной эффективности базисного лечения, объем терапии увеличивают на одну ступень, при этом, как правило, необходимо пересмотреть степень тяжести БА.

Пациенты, у которых обострения астмы провоцируются ОРВИ, рекомендуется усиливать базисную терапию астмы на ступень вверх с первого дня простудного заболевания, а через 7-10 дней, т. е., после выздоровления от ОРВИ, возвращаться к первоначальному объему терапии.

Точная диагностика степени тяжести БА и подбор необходимого объема базисной терапии нередко требуют времени.

Способы подбора терапии

• «Step-up». Вначале назначают минимальную дозу, повышая ее в случае недостаточной эффективности лечения. Путь «step-up» более экономичен и позволяет реализовать концепцию минимального эффективного вмешательства.

• «Step-down». Вначале назначают более высокие дозы с последующим ступенчатым снижением, при этом подбирают минимальное эффективное количество препаратов. Путь «step-down» позволяет быстрее облегчить состояние ребенка; кроме того, назначение сразу эффективного лечения укрепляет доверие пациента врачу. Выбор пригодного к использованию ребенком устройства для ингаляции

Большинство детей без предварительных тренировок не умеют правильно пользоваться дозирующим аэрозольным ингалятором (не синхронизируют вдох и подачу аэрозоля) и ингалятором с сухой порошковой формой (не могут обеспечить вдох достаточной силы). Для проведения эффективной ингаляции детям, особенно младшего возраста, необходимо применять спейсеры — устройства, облегчающие подачу лекарства (это пластиковые камеры с клапанами, ингаляция препарата происходит при спокойном дыхании). При использовании спейсера большее количество лекарственного вещества попадает в бронхи и меньшее оседает на слизистых оболочках полости рта (что особенно важно для профилактики кандидоза при приеме глюкокортикоидов). В небулайзере (ингалятор) под действием сжатого воздуха происходит образование аэрозоля (тумана) из раствора или суспензии препарата; это позволяет эффективно доставлять бронхорасширяющие, противовоспалительные, муколитические вещества в бронхи детям раннего возраста при приступе БА, наличии одышки и выраженной обструкции бронхов.

Алгоритм терапии при остром приступе астмы

Понятие степени тяжести течения БА — не синоним степени тяжести астматического приступа (и обострения астмы). Например, у ребенка с тяжело протекающей БА большинство приступов, регистрируемых в течение года, легкие, но иногда возникают умеренно выраженные и единичные тяжелые приступы, требующие госпитализации. Поэтому терапию каждого приступа астмы начинают с оценки его тяжести.

Оценку тяжести приступа проводят по совокупности признаков, ориентируясь, в первую очередь, на клинические симптомы, указывающие на большую тяжесть приступа. Например, если большинс- тво признаков соответствует приступу средней тяжести, а один из признаков — тяжелому приступу, то надо регистрировать тяжелый приступ.

Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Если признаки тяжелого приступа отсутствуют, терапию начинают с назначения b2-адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) или комбинированного бронхолитика (беродуал*, содержащий фенотерол и бромид ипратропия). Принимать данные препараты предпочтительно через небулайзер. Оценивают эффект ингаляции через 20 мин. После купирования приступа (состояние пациента улучшилось, стабильное, ПСВ составляет более 80 % нормального значения) продолжают выполнять ингаляции бронхолитика каждые 4-6 ч, контролируя состояние ребенка в течение суток; в дальнейшем необходимо проконсультироваться со специалистом (аллергологом или пульмонологом), произвести коррекцию базисной терапии, пикфлоумониторинг и обучение семьи.

При недостаточной эффективности однократного приема бронхоспазмолитика, ингаляцию можно повторить еще 2 раза с интерва- лом в 20 мин (т. е. три ингаляции в течение часа).

Мероприятия, выполняемые при недостаточном эффекте терапии, проведенной в течение первого часа (состояние нестабильное, симптомы сохраняются, значение ПСВ составляет менее 80 %).

•  Назначение системных глюкокортикоидов в разовой дозе 1- 2 мг/ кг парентерально.

•  Проведение ингаляции будесонида (пульмикорт суспензия) через небулайзер (0,5-1 мг каждые 6 ч).

•  Продолжение ингаляций бронхоспазмолитика каждые 20 мин в течение второго часа интенсивной терапии.

•  Госпитализация.

Принципы лечения больных в стационаре

•  Назначение бронхоспазмолитиков (через небулайзер).

•  Применение системных и ингаляционных глюкокортикоидов.

•  Оксигенотерапия.

•  Осуществление контроля эффективности всех этапов лечения (измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра).

При наличии признаков тяжелого приступа все требуемые мероприятия начинают одновременно.

•  Если значение ПСВ составляет более 50 % (при данном состоянии ингаляционное введение препаратов вероятно, будет эффективным), проводят ингаляцию b2-адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) или комбинированного бронхолитика беродуал (фенотерол и ипратропия бромид) через небулайзер.

•  Если ПСВ менее 50 % (как правило, ингаляционный путь введения препаратов, не производит необходимого эффекта; нередко

произвести ингаляцию невозможно), вводят бронхоспазмолитики (адреналин* 0,1 % в дозе 0,01 мг/кг, но не более 0,4 мл, подкожно или внутримышечно) и системные глюкокортикоиды (разовая доза составляет 2 мг/кг, парентерально).

•  Госпитализация.

•  Оксигенотерапия.

В дальнейшем специалисты тщательно обследуют ребенка, перенесшего тяжелый (или средней тяжести) приступ БА (например, ана- лизируют адекватность базисной терапии; выясняют степень понимания родителями сущности болезни, необходимости ее лечения и ежедневного мониторирования в домашних условиях; проводят обучение; составляют для родителей «кризис-план» в письменной форме).

Назначать системные глюкокортикоиды при остром приступе астмы следует без промедления.

Показания к применению системных глюкокортикоидов при остром приступе БА

•  Тяжелый приступ астмы.

•  Приступ средней тяжести у пациента с тяжелым течением астмы (у которого базисную терапию проводят с использованием высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов или системных глюкокортикоидов).

•  Приступ средней тяжести при отсутствии в течение часа эффекта от применения бронхолитиков через небулайзер.

•  Передозировка адреномиметиков или теофиллина в течение последних суток (регистрируют во время сбора анамнеза или при осмотре в первую очередь обращают внимание на такие признаки передозировки, как тахикардия, тошнота, рвота, отсутствие быстрого выраженного эффекта от очередной ингаляции бронхоспазмолитика).

Дальнейшее ведение

БА — хроническое рецидивирующее заболевание, которое, как правило, требует длительных курсов базисной терапии и длительно- го мониторинга состояния. После купирования острого приступа и обострения болезни необходимо решить несколько вопросов:

— проводится ли комплексное лечение заболевания, включающее элиминационные мероприятия, фармакотерапию и немедика- ментозные методы лечения, обучение родителей;

— проводится ли адекватное лечение сопутствующих аллергических заболеваний;

— проводится ли мониторинг состояния (пикфлоуметрия);

— возможно ли проведение специфической иммунотерапии (показания и противопоказания оценивает аллерголог-иммунолог);

— достигнута ли ремиссия заболевания по клиническим признакам и по нормализации показателей функции внешнего дыхания;

— сколько должен длиться курс базисной терапии.

Как правило, ребенок должен получать базисную терапию в подобранной эффективной дозе не менее 3 мес от начала ремиссии. В дальнейшем возможны: а) продолжение базисной терапии, если есть основания ожидать обострения заболевания после ее отмены, например по анализу сезонных особенностей течения заболевания в прошлый год; б) постепенное снижение дозировок и количества применяемых препаратов, вплоть до полной отмены базисного лече- ния; в) возобновление терапии при наступлении обострения. Таким образом, вырабатывается индивидуальный план терапии.

При длительном наблюдении больного БА ежегодно проводят:

— пересмотр степени тяжести БА, если характер течения болезни изменился;

— оценку физического развития;

— пересмотр индивидуальной нормы ПСВ, которая будет увеличиваться соответственно увеличению роста ребенка.

БА считается заболеванием, которое полностью излечить невозможно. Поэтому диагноз БА не снимают, даже в случае стойкой длительной ремиссии заболевания.

Прогноз

Существует мнение, что дети выздоравливают от БА (перерастают астму). На самом деле у 30-50 % детей (особенно у мальчиков) к подростковому возрасту формируется длительная ремиссия заболевания. В действительности возникшую в детском возрасте БА диагностируют у 60-80 % взрослых. Исход БА у детей во многом зависит от степени тяжести заболевания. При астме легкого течения прогноз более благоприятен. К понятию «выздоровление» при БА следует относиться с большой осторожностью, так как длительная клиническая ремиссия может прекратиться в любой момент. Даже при отсутствии приступов на протяжении многих лет подряд у большинства пациентов определяют бронхиальную гиперреактивность; при этом существует риск возникновения нового обострения БА.

Летальные исходы БА у детей регистрируют относительно редко. Вероятность смерти всегда существует (у любого ребенка, страдающего данным заболеванием) и возрастает параллельно с увеличением степени тяжести БА. Значение показателя летальности при БА тяжелого течения составляет 1-3 %.

Факторы, определяющие увеличение риска развития летального исхода БА

•  Тяжелое течение БА (примерно у 90 % умерших детей регистрировали тяжелую степень заболевания).

•  Критический возраст (12-16 лет).

•  Повторные вызовы неотложной помощи, частые госпитализации, астматический статус, ИВЛ в анамнезе.

•  Психологические и психиатрические проблемы (например, навязчивые страхи, депрессия), эпилепсия и другие органические поражения ЦНС.

•  Неадекватность плановой терапии, хроническая передозировка бронхоспазмолитиков, недооценка степени тяжести БА, несоблюдение семьей рекомендаций по плановой терапии и элиминации, отсутствие мониторинга течения астмы.

•  Низкий социальный, культурный и экономический уровень семьи.

•  Курение.

Увеличение количества детей с тяжелым течением БА регистрируют каждый год; причины формирования трудно контролируемого заболевания и способы его предотвращения до конца не изучены.

Факторы, способствующие возникновению БА тяжелого течения

•  Генетические факторы, предопределяющие тяжелое течение БА (генетические дефекты глюкокортикоидного рецептора).

•  Наличие сопутствующей патологии респираторной системы.

•  Врожденные пороки и дисплазии бронхиального дерева.

•  Психоэмоциональный фон.

•  Неблагоприятная экологическая обстановка (массивный контакт с аллергенами, загрязнение воздуха, курение, инфекции).

•  Отсутствие диагноза астмы и, следовательно, отсутствие адекватной терапии.

Своевременная диагностика БА и раннее начало базисной противовоспалительной терапии — единственная возможность предотвра- щения развития тяжелого (резистентного к проводимому лечению) течения БА, а также формирования необратимых изменений бронхов

(которые в первую очередь приводят к снижению параметров вентиляции).

Диспансеризация

Дети с БА состоят на диспансерном учете у педиатра и специалистов. В случае нетипичной, трудно контролируемой астмы, необходимости дифференциально-диагностического поиска целесообразно наблюдение пульмонологом. Дети с БА любой степени тяжести в сочетании с другими аллергическими заболеваниями, наблюдаются аллергологом-иммунологом. Кратность осмотров в течение года не может быть регламентирована одинаково для любого ребенка с БА, так как у всех пациентов заболевание различно по тяжести, по характеру течения и по ответу на терапию. Исследование функции внешнего дыхания с пробой с бронхоспазмолитиком проводят детям с любой степенью тяжести БА не реже 1 раза в год, а при астме тяжелого течения — не реже 3-4 раз в год.