ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ

ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ

Бесконтрольное применение витаминов в больших дозах может привести к интоксикации организма с развитием клинической картины, более или менее характерной для каждого витамина, — гипервитаминозу. Кроме того, парентеральное лечение витаминами может вызвать аллергическую реакцию вплоть до развития анафилактического шока. Чаще всего аллергические реакции встречаются при парентеральном назначении витамина В1, реже — В6, В12, РР. Правда, есть точка зрения (Воронцов И. М.), что аллергические реакции вызывают не витамины, а различные стабилизаторы, добавленные в их медикаментозные препараты. Из всех витаминов наиболее часто у детей вызывают явления гипервитаминоза витамины А и D.

Гипервитаминоз А

У детей гипервитаминоз А встречается при длительном употреблении больших количеств витаминизированного рыбьего жира, у старших детей, кроме того, при использовании в питании печени тюленя, кита, моржа, белого медведя, при передозировке витамина А.

Клиническая картина

Клиника острого гипервитаминоза А развивается после получения ребенком витамина в дозе 300 000 ME и более (1/2 чайной ложки 8,6% раствора ретинола ацетата в масле): через 5-6 ч возникают явления диплопии, менингеально-корешкового раздражения — рвота, сонливость, летаргия, головная боль, опистотонус, выбухание родничка («шапка клоуна»), олигурия, повышение температуры тела, параличи черепно-мозговых нервов, отек соска зрительного нерва. Кроме того, могут быть экзантемы и петехии на коже. При люмбальной пункции ликвор вытекает под увеличенным давлением. Клиника напоминает менингит. Обычно все явления через 24-48 ч проходят бесследно.

Хронический гипервитаминоз: анорексия, зуд, раздражительность, боли в суставах, головная боль, головокружения, огрубение и выпадение волос (алопеция), чешуйчатая сухая кожа (себорея), ксероз, отеки, трещины в углах рта, кровоточивость слизистых оболочек, болезненность и язвы языка, прекращение увеличения массы тела и роста, увеличение печени и селезенки (описаны случаи даже цирроза печени), ограничение двигательной активности и припухлость, болезненность длинных костей и ломкость костей, повышение внутричерепного давления, гипертензия, гиперкальциемия. Типичным симптомом является также шелушение кожи на ладонной поверхности и поверхности стоп. На рентгенограммах трубчатых костей выявляют гиперостоз, больше выраженный в середине диафиза. Чрезмерное поступление каротина (морковный сок) может вызвать каротинемию и желтизну кожи, в том числе ладоней.

Лечение

Отменяют препараты витамина А и назначают холестирамин, витамины С и Е, иногда глюкокортикоиды. При острых формах проводят гемосорбцию, плазмаферез, дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Гипервитаминоз D

Развивается в большинстве случаев при применении больших доз витамина D2 как для лечения, так и для профилактики рахита. У разных детей суммарная доза витамина D2, вызвавшая гипервитаминоз D, значительно варьировала, но в подавляющем большинстве случаев курсовая доза была более 1 000 000 ME. В то же время наблюдаются случаи гипервитаминоза D при сравнительно кратковременном назначении (2-4 нед) 4000-8000 ME витамина D2. В таких случаях имеет место повышенная чувствительность организма к препаратам витамина D2, в патогенезе которой решающая роль принадлежит кальцифилаксии. Механизм развития каль-цифилаксии описал Г. Селье. Повышенная чувствительность к препаратам витамина D имеется у детей с хроническими заболеваниями почек. Предрасполагать к гипервитаминозу D может также одновременное назначение витамина D и У ФО. И все же обычно гипервитаминоз D возникает у детей, получивших суммарно витамин D в дозе 1000000 ME и более или при употреблении в пищу D-витаминизированного масла, рыбьего жира.

Патогенез

В патогенезе гипервитаминоза D играют роль как его прямое токсическое действие на клеточные мембраны (повышение активности АТФазы и др.), обмен веществ (гиперкальциемия и гиперкальциурия, образование перекисных соединений, торможение фосфорилирования и превращения лимонной кислоты в изолимонную, гиперфосфатурия, отрицательный азотистый баланс с выраженной аминоацидурией, ацидоз), так и последствия гиперкальциемии (кальциноз сосудов, нефрокальциноз, отложение кальция в миокарде, альвеолах, стенке желудка, кишечника, реже — в роговой оболочке и конъюнктивах). Генез гиперкальциемии связан как с активацией остеокластов и обеднением кальцием костей, так и с увеличением его всасывания в кишечнике. Содержание в крови l,25(OH)2D3 нормальное, тогда как 25(OH)D3 — резко повышено, а этот метаболит имеет период полужизни в крови 3 нед. Из-за инволюции тимуса и лимфатической системы типичны вторичные инфекции.

Клиническая картина

При острой тяжелой интоксикации типичны анорексия, мышечная слабость, рвота, головная боль, полиурия, дегидратация, тахикардия, лихорадка, запор, вначале повышенная возбудимость, вплоть до судорог, а далее гепатомегалия, сонливость, апатия, помрачнение сознания вплоть до комы, центральные параличи.

При хроническом гипервитаминозе могут быть анорексия, нарушения сна, раздражительность, головная боль, потливость, бледность кожи, анемия, полиурия, быстро меняющаяся на олигурию, рвота, диарея и далее запор, задержка прибавок массы тела и обезвоживание, субфебрилитет, протеинурия, пиурия, эритроцитоурия и другие проявления нефрокальцино-за, боли в костях, сосудистые кальцификаты, ретинопатия, помутнение роговицы и конъюнктивы, миокардиопатия (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение его тонов, сердечная недостаточность), клапанный стеноз аорты, почечная недостаточность, гипертония, генерализованный остеопороз. Важно помнить, что у отдельных больных могут быть различные комбинации указанных симптомов или же один из них. Например, при I степени тяжести гипервитаминоза D характерно отсутствие токсикоза, снижение аппетита, задержка нарастания массы тела при слабоположительной пробе Сулковича и лишь при II степени появляются признаки умеренного токсикоза, потеря массы тела и резко положительная проба Сулковича.

Диагноз

Самым характерным лабораторным тестом для диагностики гипервитаминоза D является определение уровня кальция в крови и моче. В типичных случаях острого гипервитаминоза D отмечается выраженная гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л) и кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++). Однако в начальных стадиях острого и хронического гипервитаминоза D уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сулковича, при этом отмечаются гипофосфатемия и гиперфосфатурия. Помимо указанных изменений в биохимическом составе крови наблюдают также уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы в сыворотке, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипопротеинемию, диспротеинемию с увеличением количества а2-глобулинов и уменьшение уровня альбуминов и у-глобулинов, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперцитратемию.

При анализе периферической крови у больных с хроническим гипервитаминозом D обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличенную СОЭ. При анализе мочи выявляют протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию, цилиндрурию. На рентгенограммах отмечают остеопороз, периостит.

Дифференциальный диагноз

Гипервитаминоз D отличают от синдромов идиопатической гиперкаль-циемии, хотя иногда он и может их вызывать:

— синдром Вильямса (лицо эльфа — нижняя челюсть маленькая, а верхняя выступает, нос вздернут, верхняя губа имеет форму лука Купидона; кариозные зубы, кормление затруднено; отставание умственного развития и логорея; пороки сердечно-сосудистой системы — стенозы аорты или легочной артерии, гипоплазия аорты, дефекты перегородок; гиперкальциемия; нефрокальциноз; склероз костей);

— идиопатическая доброкачественная гиперкальциемия (чаще лишь ги-перкальциемия без признаков гиперкальцийгистии);

— семейная гипокалъциурическая гиперкальциемия, наследующаяся по аутосомному доминантному типу и обусловленная гиперпаратирео-зом. Конечно, у таких детей исключают и другие формы гиперпарати-реоза (гипофосфатемия и гиперфосфатурия!).

Лечение

Лечение зависит от тяжести состояния ребенка. При поступлении больного в клинику в тяжелом состоянии назначают интенсивную дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза: внутривенные вливания альбумина, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера, кокар-боксилазы, витамина С; внутрь преднизолон (по 2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы, курс рассчитан на 10-14 дней), верапамил (0,5 мг/кг 2-3 раза в день). Механизм действия глюкокортикоидов при ги-первитаминозе D: уменьшают абсорбцию кальция в кишечнике и мобилизацию кальция из кости, ускоряют выведение кальция из организма. Назначают также антагонист витамина D — витамин А (5000-10000 ME в сутки), фенобарбитал, витамин Е, миокальцик (синтетический тиреокаль-цитонин по 5-10 ЕД/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3-4 дня при выраженной гиперкальциемии), 3% раствор хлорида аммония (по 1 чайной ложке 3 раза в сутки), сернокислую магнезию (внутрь 15% раствор по 5-10 мл 3 раза в день).

Для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в день), альмагель, ксидифон (10-15 мг/кг 2 раза в день). Для увеличения выведения кальция можно использовать трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. При очень выраженной гиперкальциемии дозу трилона Б можно вводить внутривенно капельно.

Из рациона больных необходимо исключить продукты, содержащие много кальция (творог), не давать цельного молока, каши готовить на овощном отваре. Растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злаками, связывают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению.

Прогноз

Прогноз в отношении полного выздоровления необходимо делать с осторожностью, так как после выхода из состояния интоксикации у ребенка могут отмечаться отставание в психическом развитии, хронический пиелонефрит, уролитиаз, нефрокальциноз, кардиосклероз, стеноз аорты и легочной артерии, артериальная гипертензия, дефекты развития зубов.

Профилактика гипервитаминозов

Профилактика гипервитаминозов сводится к тщательному контролю дозы используемых препаратов витаминов А и D, систематическому наблюдению за ребенком, получающим витамин D2, выявлению первых признаков гипервитаминоза (снижение аппетита, срыгивания, рвота, задержка прибавления массы тела). При профилактике и лечении рахита препаратами витамина D2, особенно спиртовыми, необходимо не реже 1 раза в 2 нед проводить пробу Сулковича. При положительной реакции на +++ надо немедленно отменить витамин D, назначить витамин А, проверить, нет ли у ребенка признаков гипервитаминоза D. Не следует проводить профилактику рахита ударными дозами витамина D. Если ребенок получает адаптированные молочные смеси, то дополнительно витамина D для специфической профилактики рахита не требуется.

Побочные действия других витаминов

Витамин С. У лиц с наследственным дефицитом Г-6-ФД эритроцитов вызывает гемолитический криз. В первые дни жизни усиливает образование телец Гейнца в эритроцитах и гемолиз. При длительном применении больших доз аскорбиновой кислоты (выше 10 мг/кг в сутки) у детей могут наблюдаться бессонница, беспокойство, чувство жара, срыгивания, рвоты, диарея, ксеростомия (сухость слизистой оболочки полости рта), эрозии зубной эмали, головная боль, повышение артериального давления, глюкозурия, оксалурия, урикозурия, нейтрофильный лейкоцитоз с резкой лимфопенией, трофические изменения миокарда, снижение сопротивляемости организма инфекции из-за «скорбута рикошета» после отмены витамина. Поэтому Комитет экспертов ВОЗ (Серия технических докладов, 1967, № 362) рекомендовал считать дозу аскорбиновой кислоты 7,5 мг/кг лишь условно допустимой в остром периоде заболеваний.

Витамин Вг Наиболее частым побочным действием витамина В, являются аллергические реакции: отек Квинке, крапивница, зуд кожи, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок. У некоторых детей могут отмечаться бессонница, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение функции печени и почек. При быстром внутривенном введении возможны остановка дыхания, сердечные аритмии, резкое снижение артериального давления, атаксия, парез кишки, головная боль.

Витамин В12. К побочным действиям его относятся аллергические реакции, ухудшение функции печени. У детей раннего возраста, особенно недоношенных, применение витамина В12 в больших дозах (более 5-8 мкг/ кг в сутки) может вызвать угнетение функции щитовидной железы. Эксперименты на животных указывают на возможность канцерогенного действия больших доз витамина В12.

Витамин В6. Побочное действие витамина В|; сводится к аллергическим явлениям (кожные сыпи, головокружение, развитие анафилактического шока). Кроме того, при длительном применении избыточных доз витамина В6 могут быть судороги, ацидоз, истощение запасов гликогена тканей, отрицательный азотистый обмен, задержка увеличения массы тела, периферическая сенсорная нейропатия.

Витамин В3 (ниацин). При передозировке может быть, особенно у лиц с поражением печени (гепатотоксичность!), чувство прилива к голове, покраснение лица, боль в подложечной области, сердцебиение, гипергликемия и глюкозурия. Ниацин — либератор гистамина, с этим и связаны перечисленные эффекты. Кроме того, он может вызывать язвы желудка, стимулировать образование мочевой кислоты и урикозурию, приступ бронхиальной астмы, вызывать аллергические реакции.

Витамин Вс. При передозировке фолиевой кислоты возможны диспеп-тические явления, нарушение всасывания цинка, повышенная возбудимость ЦНС, бессонница, головокружение, одышка, тахикардия, зудящая папулезно-пятнистая сыпь, нарушения функции канальцев почек.

Витамин К. Наиболее часто побочное действие препаратов витамина К — викасола наблюдается у новорожденных в первые 3-5 дней жизни. У них усиливаются гемолиз и желтуха вследствие резкого снижения уровня восстановленного глутатиона в эритроцитах и, вероятно, ухудшения способности печени к образованию глюкуронидов. В связи с этим новорожденным не следует назначать викасол в дозах более 5 мг в сутки. У более старших детей и взрослых большие дозы витамина К ведут к повышению свертываемости крови, иногда к желтухе, анемии. При быстром внутреннем введении возникает гиперемия кожи и коллапс.

Витамин Е. При внутривенном введении у новорожденных может вызывать внезапную смерть, асцит, печеночную и почечную недостаточность, тромбоцитопению, гипербилирубинемию. Длительное применение больших доз может увеличить риск сепсиса, некротизирующего энтероколита, кровоточивости (антагонист витамина К); вызывает также головную боль, головокружение, тошноту, тахикардию, мышечную слабость, диарею, гепа-томегалию.