ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — клинический симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и изменением функции оставшихся действующих нефронов, что приводит к нарушению гомеостатической функции почек, в частности, снижению СКФ более чем на 50%. ХПН следует диагностировать у детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей при уровне сывороточного креатинина более 0,177 ммоль/л в течение 3-6 мес. Осмолярность мочи при ХПН снижается из-за уменьшения массы действующих нефронов.

Частота ХПН у детей Санкт-Петербурга 5 на 100 000. У детей наиболее частые причины ХПН — врожденные и наследственные заболевания почек и мочевыводящих путей, которые наблюдались в 84 % случаев (аномалии развития — 36 %, дисплазии — 44 %, наследственный нефрит — 4 %). Приобретенные болезни почек диагностировались у 16% больных (хронический гломерулонефрит — 12 %, интерстициальный нефрит — 4 %). У большинства пациентов терминальная (конечная) стадия ХПН развивалась в детском возрасте (83,3%).

Патогенез

Прогрессирующее уменьшение массы действующих нефронов приводит к снижению резервных возможностей, прежде всего концентрационной способности почек. При гибели менее 50% нефронов почечную недостаточность можно выявить лишь при функциональных нагрузках. При склерозе 75-80% нефронов наблюдается потеря способности к гипертрофии со стороны действующих нефронов, которые функционируют по принципу осмотического диуреза: снижается концентрационная способность, развивается полиурия. Эту стадию расценивают как функционально компенсированную ХПН.

При прогрессировании заболевания, приведшего к ХПН и гибели более 90% нефронов, наступает стадия декомпенсации (терминальная или уремия), нарушение гомеостаза экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ). Возникают гиперазотемия, ацидоз, гипергидратация, электролитные расстройства (гиперкалиемия, приводящая, в частности, к сердечным аритмиям, гипо-кальциемия, гипонатриемия), олигоанурия.

К факторам, способствующим прогрессированию ХПН у детей, относятся: артериальная гипертензия, воздействие нефротоксичных агентов, снижение почечного кровотока, протеинурия и гиперфосфатемия.

Генез наиболее важных синдромов при ХПН следующий:

азотемия — самый точный из общепринятых критериев дефекта азотовыделительной функции почек — уровень креатинина в сыворотке крови, так как он мало зависит от экстраренальных факторов (голодание, количество белка в пище и др.);

электролитные расстройства развиваются в основном в связи с нарушениями функции канальцев, но лишь при уремии отмечается закономерность их нарушений — гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия, тогда как на более ранних стадиях ХПН у разных больных могут быть разнонаправленные изменения;

ацидоз обусловлен ограничением поступления кислых веществ в мочу, нарушением ацидо- и аммониогенеза канальцами, гиперхлоремией, а при клубочковой фильтрации менее 20-30 мл/мин/1,73 м2 и уремией;

анемия — низкий синтез эритропоэтинов в юкстагломерулярном комплексе, угнетение эритропоэза уремическими токсинами, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение белковосинтетической функции печени и дефицит железа, кровопотери с мочой;

остеодистрофии — снижение образования в почках 1,25-дигидроксихо-лекальциферола, синтеза кальцитонина, а отсюда низкое всасывание

кальция в кишечнике; гипокальциемия и ацидоз, гиперфосфатемия стимулируют активность околощитовидных желез, повышается уровень паратгормона, что, наряду с дефицитом кальцитонина, обеспечивает мобилизацию кальция из кости, остеодистрофию;

артериальная гипертензия вызвана, с одной стороны, дефицитом синтеза почкой простагландинов, гипергидратацией и гиперволемией, задержкой натрия, с другой — гиперпродукцией ренина в юкстагло-мерулярном аппарате, что при недостатке ингибитора или избытке акцелератора ренина в плазме приводит к образованию комплекса ренина и ангиотензиногена с образованием вначале неактивного вещества ангиотензина I, который под влиянием конвертирующего энзима переходит в вазопрессорное вещество — ангиотензин II.

Считают, что гиперфосфатемия и ацидоз развиваются при снижении СКФ менее 30%, а гиперкалиемия — если СКФ менее 10% от нормы, тогда как гиперкреатининемия — при СКФ менее 50%.

Классификация

Периодизация ХПН основывается на показателях креатинина плазмы крови и клубочковой фильтрации, отражающих функциональное состояние почек, что позволяет оценить тяжесть повреждения по объему почечных функций и остаточному числу нефронов .классификация

Клиническая картина

В I—II стадии клиника определяется тем заболеванием, которое привело к ХПН (табл.184). Может выявляться никтурия, азотемия, задержка роста.

Третья стадия характеризуется анорексией, нарастающими неврологическими изменениями (апатия, мышечная слабость или мышечные спазмы, чередующиеся с возбуждением, головные боли, ухудшение зрения, судороги, в том числе и как следствие тетании), сухостью и зудом кожи, геморрагиями на коже и слизистых оболочках, диспепсией, болями в костях и суставах, деформацией костей, шумным дыханием и гипертензией. В терминальной стадии при отсутствии заместительной терапии появляются запах мочевины изо рта, стоматит, фарингит, перикардит и плеврит, отек легких и, наконец, развивается кома.

Лечение

Ранние признаки ХПН неспецифичны и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2. Ранними и частыми проявлениями ХПН являются — нарушение роста и развития, метаболический ацидоз и почечная остеодистрофия. В терминальную (конечную) стадию ХПН отмечена максимальная выраженность основных синдромов — отклонений роста и развития, ацидоза, почечной остеодистрофии, анемии, артериальной гипертензии, миокардиопатии, уремии и энцефалопатии.

Лабораторная и специальная диагностика

Биохимические исследования — диагностика ХПН начинается с оценки биохимических параметров сыворотки крови. Рекомендуют определять уровни в крови мочевины и креатинина, фосфора, калия, бикарбоната и кальция. При ХПН концентрации бикарбоната и кальция снижаются, а остальные повышаются.

Клинический анализ крови — для пациентов с ХПН характерна нормо-хромная, нормоцитарная анемия.

Общий анализ мочи — протеинурия предполагает поражение клубочков и стромы почек. Лейкоцитурия и лейкоцитарные цилиндры свидетельствуют об абактериальном интерстициальном нефрите (при наличии эози-нофилурии) или пиелонефрите. Низкая плотность мочи — показатель поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Специальные исследования — обзорный снимок брюшной полости выполняют при подозрении на мочекаменную болезнь или нефрокальциноз. Экскреторную урографию обычно не проводят из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных средств и плохого отображения полостных систем почек. Цистография показана при подозрении на ВУР. УЗИ почек и мочевыводящих путей необходимо проводить для определения расположения, размеров и структуры почек, наличия камней и оценки состояния мочевыводящих путей. УЗИ помогает диагностировать иоликистоз и уретерогид-ронефроз. Маленькие почки характерны для ХПН, но нормальный или увеличенный размер не исключают почечную недостаточность. Компьютерная томография более предпочтительна (по сравнению с УЗИ) для оценки размера почек и наличия в них кист. Магнитно-резонансная томография показана пациентам, которым не может быть проведена компьютерная томография с использованием контрастных средств.

Дополнительные исследования — для оценки функции почек у больных с додиализными стадиями ХПН используют расчет клубочковой фильтрации по формуле Шварца: Ссг = К х L/Cr, где Ссг — клубочковая фильтрация в мл/мин х 1,73 м2; Сг — креатинин сыворотки (мг%); L — рост (см); К — коэффициент 0,55 для детей старше 2 лет и 0,45 для детей младше года. Коэффициент для перевода ммоль/л в мг% — 11,3.

Биопсия почек показана пациентам с полным и неполным нефротическим синдромом, а также в случаях, когда причину ХПН нельзя уточнить с использованием других методов исследования. Биопсия сморщенных почек опасна и редко позволяет поставить определенный диагноз.

Осложнения ХПН

Гиперкалиемия вызвана нарушением способности почек по выделению калия и часто развивается при уровне клубочковой фильтрации менее

25-20 мл/мин х 1,73 м2. На ранних стадиях ХПН гиперкалиемии способствуют диета, богатая калием, почечный тубулярный ацидоз с низким уровнем в сыворотке альдостерона или прием ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента (ИАПФ). Гиперкалиемию усиливает метаболический ацидоз.

Метаболический ацидоз наблюдается у пациентов с клубочковой фильтрацией менее 30 мл/мин х 1,73 м2, поскольку при этом нарушается выведение почками ионов водорода. Метаболический ацидоз способствует почечной остеодистрофии, изменяя гомеостатические соотношения между кальцием, паратгормоном (ПТГ) и кальцитриолом [ l,25(OH)2D3], Коррекция ацидоза улучшает результаты лечения почечной остеодистрофии с использованием кальцитриола. Для пациентов с ХПН рекомендуемый целевой уровень сывороточного бикарбоната — 22 ммоль/л. Для лечения метаболического ацидоза используют бикарбонат натрия.

Гипергидратация у больных с ХПН обусловлена нарушением способности почек по выделению свободной воды и натрия. Эта проблема становится клинически значимой при клубочковой фильтрации менее 15-10 мл/мин х 1,73 м2, когда увеличивается вероятность появления артериальной гипертензии, отека мозга и/или легких. Эти осложнения могут наблюдаться при более высоком уровне клубочковой фильтрации, если пациент получает натрий и воду в объеме, превышающем способность почек по их выведению.

Нормохромная анемия развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2 и вызвана снижением в почках синтеза эритропоэтина.

Вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) — частое осложнение у диализных и большинства додиализных пациентов. На ранней стадии ХПН (клубочковая фильтрация 75-50 мл/мин х 1,73 м2) нарушается способность почек вырабатывать кальцитриол, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию околощитовидные железы увеличивают секрецию ПТГ. ГПТ приводит к возрастающей резорбции костной ткани, что способствует нормализации уровня кальция в крови. При клубочковой фильтрации 50-30 мл/мин х 1,73 м2 процессы компенсации дают сбой, а при фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2 ПТГ не способен поддерживать нормофосфатемию.

Основное проявление ГПТ — почечная остеодистрофия. «Золотым стандартом» по определению типа остеодистрофии является рентгеноден-ситометрия кости. Лабораторные показатели, характерные для ГПТ — концентрация кальция в сыворотке крови обычно в норме или незначительно снижена. Содержание в сыворотке щелочной фосфатазы и ПТГ — всегда

повышено. Нормальный уровень ПТГ 10-65 пг/мл; показатели более 200-300 пг/мл свидетельствуют о ГПТ.

Уремия, если не проводится адекватный диализ, может протекать с перикардитом, энцефалопатией, периферической нейропатией, поражением желудочно-кишечного тракта и кожи, хроническим расстройством питания.