Крапивница

Определение

Крапивница — группа заболеваний, характеризующаяся наличием общего основного симптома — уртикарной сыпи.

Код по МКБ-10

L50 Крапивница.

L50.0 Аллергическая крапивница.

L50.1 Идиопатическая крапивница.

Эпидемиология

Крапивницу считают распространенным заболеванием. По статистическим данным, у 10-20 % людей (детей и взрослых) хотя бы один раз в жизни возникал эпизод крапивницы. Распространенность крапивницы у детей младшего возраста составляет 2-6 %.

Профилактика

В связи с тем, что крапивница — гетерогенная группа заболеваний, профилактические мероприятия (профилактика рецидивов крапивницы) зависят в первую очередь от этиологии заболевания и заключаются в исключении провоцирующих воздействий, если удалось выявить провоцирующие факторы.

Скрининг

Скрининговые тесты не проводят.

Классификация

Общепринятой классификации крапивницы не существует. В клинической практике наиболее важной считают классификацию по длительности заболевания.

•  Острая крапивница (продолжается не более шести недель).

•  Хроническая крапивница (рецидивирует в течение долгого времени — более шести недель).

Этиология

Причины возникновения крапивницы чрезвычайно разнообразны. Нередко крапивница развивается в ответ на попадание в организм различных веществ (аллергическая реакция), а иногда данное состояние свидетельствует о наличии другого заболевания (или может быть первым его признаком).

Причины крапивницы

•  Истинные аллергические реакции, обусловленные IgE-зависимым механизмом. Наиболее значимыми аллергенами при крапивнице считают пищевые (молоко и молочные продукты, мед, яйца, рыба, грибы, орехи и некоторые другие продукты); эпидермальные (шерсть и перхоть животных); пыльцевые аллергены и близкие к ним по структуре белки плодов растений; а также лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, жаропонижающие средства, фитопрепараты, горчичники).

•  Реакции, вызванные применением лекарственных препаратов, рентгеноконтрастных веществ, пищевых добавок (красители, усилители вкуса); употреблением продуктов питания, содержащих большое количество гистамина или напрямую способствующих дегрануляции тучных клеток (их называют гистаминолибераторами: клубника и цитрусовые, квашеная капуста и томаты, шоколад, бананы, сыр и колбаса). Данные реакции развиваются без иммунологического механизма, но их, как правило, невозможно клинически отличить от аллергических проявлений.

•  Паразитарная инфекция (гельминтоз, лямблиоз).

•  Укусы насекомых (пчел, ос, комаров, клопов или блох). Уртикарную сыпь иногда обнаруживают при чесотке.

•  Бактерии, вирусы, грибы. Для детей наибольшее значение имеют вирусы гепатита А и В (острую крапивницу диагностируют в продромальном периоде), ВЭБ, хронические очаги инфекции ЛОРорганов, множественный кариес, H. pylori.

•  Прочие заболевания (один из клинических признаков — крапивница): неопластические процессы, системные васкулиты, болезни ЖКТ, сывороточная болезнь, аутоиммунный тиреоидит и некоторые другие.

•  При воздействии физических факторов нередко развивается холодовая, тепловая или дермографическая крапивница (возникает при надавливании). Отнести данные состояния к самостоятельным заболеваниям пока невозможно: существует мнение, что

указанные типы крапивницы — только обострения другого типа крапивницы, провоцируемые физическими факторами.

•  Реакция ВНС на повышение температуры тела (при физической нагрузке, перегреве, стрессе) — холинергическая крапивница — крупные зудящие участки гиперемии с множественными мелкими (1-3 мм) уртикариями.

•  В ряде случаев причину крапивницы установить не удается, несмотря на тщательно проводимое обследование. Такую крапивницу называют идиопатической.

Патогенез

Независимо от этиологии основной механизм крапивницы — дегрануляция тучных клеток с высвобождением медиаторов, в первую очередь гистамина, а также простагландинов, лейкотриенов, цитокинов. Дегрануляцию могут вызвать различные физические воздействия, контакт с аллергенами, образование аутоантител к рецепторам тучных клеток или к IgE и другие факторы. Под действием медиаторов повышается проницаемость капилляров, и происходит быстрое формирование отека в области эпидермиса и сосочкового слоя дермы. При этом отмечают появление волдырей, эритемы или кожного зуда. Отек, локализованный в более глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке, в клинической практике характеризуют как ангионевротический отек, или отек Квинке (не сопровождается зудом). Отек Квинке может локализоваться и на слизистых оболочках.

Клиническая картина

Крапивницу регистрируют у людей разного возраста, в том числе у грудных детей, но чаще — у детей старше пяти лет.

Важно помнить: острая крапивница и отек Квинке могут быть предвестниками анафилактического шока.

Уртикарную сыпь обнаруживают на любых участках тела. Признаки острого обострения крапивницы — подъем температуры до фебрильных цифр, нарушение общего самочувствия; немного позже отмечают образование волдырей. При крапивнице различной степени тяжести количество волдырей варьирует от одного до нескольких десятков, размеры волдырей — от совсем маленьких (1 мм) до гигантских (сливающихся друг с другом) элементов с неровными краями. Волдыри существуют от нескольких минут до 24 ч, исчезают бесследно или сменяются новыми волдырями.

Кожный зуд — наиболее мучительный симптом крапивницы, снижающий качество жизни пациентов. Обычно зуд усиливается в ночное время, нарушает сон и приводит к плохому самочувствию на следующее утро. При рецидивирующей крапивнице пациентов нередко беспокоит только зуд (чувство жжения кожи) без образования волдырей.

Отек Квинке

Отек Квинке развивается в сочетании с крапивницей (в 40-50 % случаев) или изолированно (11-20 % случаев). Типичные локализации процесса — лицо, губы, веки. Отек — плотный, безболезненный, имеет цвет нормальной кожи (или немного бледнее). Зуд, как правило, отсутствует, однако пациенты нередко ощущают «распирание» кожи. Отек век чаще односторонний. Отек Квинке может располагаться и на слизистых оболочках: гортани (характерные признаки — осиплость голоса, лающий кашель, стридорозное дыхание и асфиксия) или пищеварительного тракта (симптомы — чувство кома в горле, дисфагия, рвота, боли в животе). При поллинозе отеки Квинке и крапивницу обнаруживают преимущественно на открытых участках кожи. Отек полностью исчезает в течение 72 ч.

Если время существования волдырей превышает сутки, высыпания не проходят бесследно (отмечают эволюцию элементов с развитием петехиальных высыпаний или эритемы синюшного оттенка), следует заподозрить васкулит.

Пигментная крапивница

При осмотре кожи обращают внимание на пигментированные участки. Пигментная крапивница (мастоцитоз) — редкое заболева- ние. Первые признаки, возникают, как правило, у грудных детей (до годовалого возраста) — пятнисто-папулезные высыпания. При механическом раздражении (расчесывании элементов сыпи, мытье ребенка губкой) образуются волдыри. Этот феномен можно спровоцировать при осмотре (симптом Унны-Дарье). После исчезно- вения сыпи на коже обнаруживают пигментированные следы. При помощи биопсии кожи определяют инфильтрацию тучными клетками. Заболевание при благоприятном течении спонтанно проходит к пубертатному периоду. При системном мастоцитозе помимо пигментной крапивницы диагностируют инфильтрацию костей, органов пищеварительного тракта, селезенки и лимфатических узлов тучными клетками. Пациентов беспокоят головные боли, головокружения и артралгии.

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек — заболевание, обусловленное дефицитом ингибитора С1-эстеразы, в результате происходит неконтролируемая активация системы комплемента под действием провоцирующих факторов (стресс, травмы, хирургические и стоматологические вмешательства, инфекции). У пациентов диагностируют рецидивирующие отеки различной степени выраженности (от локальных до угрожающих жизни отеков слизистых оболочек глотки, гортани или пищеварительного тракта). Отеки не сопровождаются крапивницей и зудом, развиваются (в отличие от аллергических) постепенно, в течение суток (иногда немного дольше). Назначение адреналина* и глюкокортикоидов эффекта не оказывает. Для купирования отека применяют препарат ингибитора С1-эстеразы , а при его отсутствии — свежезамороженную плазму.

Диагностика

При осмотре и сборе анамнеза устанавливают количество, локализацию, размеры волдырей, длительность существования волдыря, характер дермографизма, а также выясняют наличие и характер пос- ледствий разрешившихся волдырей.

Причинный фактор легко установить при немедленных аллергических реакциях, когда крапивница возникает непосредственно после употребления аллергенного продукта или контакта с аллергеном. Так, у детей (1-2-го года жизни) с высокой степенью сенсибили- зации к белку коровьего молока немедленно развиваются крапивница и признаки системной реакции (тошнота, рвота, слабость) после употребления молочных продуктов. При локализации высыпаний на стопах необходимо узнать, не носит ли ребенок носочки из собачьей или кошачьей шерсти.

Если сразу установить провоцирующий фактор не удается (наиболее трудно при хронической крапивнице), следует выполнить поиск возможной причины данного заболевания. Объем обследования определяют на основании данных анамнеза и клинической картины.

Дифференциальная диагностика

У детей исключают вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, гельминтозы, проводят поиск хронических очагов инфекции носоглотки и органов ЖКТ.

Лечение

Способ лечения крапивницы зависит от тяжести и стадии заболевания.

Немедикаментозное лечение

Терапия крапивницы обязательно включает устранение причинного фактора (если он известен).

Медикаментозное лечение

Режим дозирования и возрастные ограничения применения препаратов различных групп для терапии крапивницы представлены в табл. 2.

Терапия острой крапивницы и отека Квинке

Лекарственные средства, применяемые при крапивнице и способы их введения.

•  Гистаминоблокаторы II поколения для приема внутрь (зиртек*, ксизал*, телфаст*, эриус*). Дозы препаратов назначают с учетом возраста; курс лечения составляет не менее 5-7 дней (при слабой и умеренно выраженной крапивнице без признаков системной реакции).

•  Для лечения грудных детей (до 6 мес) можно использовать только гистаминоблокаторы I поколения (супрастин*, капли фенистил*).

•  Одновременно c гистаминоблокаторами I поколения начинают лечение возможной причины крапивницы. Например, при пищевой аллергии — назначают сорбенты (смекта*, активированный уголь) и очистительную клизму. Гель фенистил* хорошо дополняет терапию, его наносят непосредственно на волдырь при первых признаках зуда (2-4 раза в сутки).

•  Внутримышечно 2-3 раза в день вводят гистаминоблокаторы I поколения (супрастин*, тавегил*) при острой, распространенной крапивнице умеренной выраженности и отеке Квинке лица. После купирования крапивницы (в 1-2-и сутки) назначают гистаминоблокаторы, применяемые внутрь. Если регистрируют неполный эффект, в терапию включают глюкокортикоиды, например преднизолон (вводят внутримышечно, суточная доза составляет 2 мг/кг, ее разделяют на 2-3 введения).

•  Адреналин* (0,1 %) вводят внутримышечно при острой выраженной крапивнице, отеке Квинке гортани, признаках системной

реакции (слабость, бледность, тошнота, снижение АД, бронхоспазм). Разовая доза адреналина* составляет 0,02 мг/кг, не более 1 мл, внутримышечно. Разовую дозу препарата предварительно разводят физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении один к пяти (максимальное соотношение — один к десяти). Терапевтический эффект отмечают через 10 мин. После адреналина* внутримышечно вводят глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2 мг/кг). Пациенту необходима госпитализация.

Лечение хронической крапивницы

•  Длительная базисная терапия гистаминоблокаторами II поколения (зиртек*, ксизал*, телфаст*, эриус*). Лечение проводят не менее двух месяцев.

•  Препараты, применяемые дополнительно при мучительном зуде (назначают параллельно с непрерывным приемом базисного препарата).

— Короткие (7-10 дней) курсы гистаминоблокаторов I поколения.

— Гель фенистил* наносят 2-4 раза в день непосредственно на волдырь, начиная с момента его образования (в том числе при ночных пробуждениях).

— Детям старше одного года в комплексной терапии зуда используют атаракс* (гидроксизин, вещество-предшественник цетиризина), обладающий выраженным противозудным действием. Курс лечения составляет 10-30 дней; применять препарат следует 2 раза в день.

•  При неэффективности комбинированной терапии назначают глюкокортикоиды, предпочтительно пролонгированного действия (дипроспан*). Эффект одной инъекции препарата сохраняется в течение месяца.

Дальнейшее ведение

При острой крапивнице, после купирования эпизода уртикарных высыпаний, необходимо как можно быстрее и активнее провести дифференциально-диагностический поиск для выявления причины заболевания.

При хронической крапивнице дифференциально-диагностический поиск проводят параллельно с длительной терапией обострений. Из всего арсенала средств для фармакотерапии крапивницы наилучшей переносимостью обладают гистаминоблокаторы II поколения.

Максимальная безопасная длительность их применения не определена. Наиболее продолжительные контролируемые клинические испытания проводились с препаратом Зиртек (цетиризин) у детей с атопическим дерматитом, и показано отсутствие значимых побочных эффектов при непрерывном приеме препарата в течение 18 мес.

При хронической идиопатической крапивнице возможны спонтанные ремиссии заболевания продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет, что позволяет делать перерывы в терапии.

Прогноз

Нередко крапивница свидетельствует о развитии других заболеваний (их успешное лечение приводит к полному исчезновению кра- пивницы). Аллергическая крапивница, не рецидивирующая после исключения контакта с провоцирующим фактором, характеризуется благоприятным исходом. Менее оптимистичен прогноз хронической идиопатической крапивницы. Например, если пациент страдает длительно текущей хронической крапивницей (более шести месяцев), то последующие 10 лет постоянное рецидивирование заболевания регистрируют у 40 % человек. Таким образом, для увеличения шансов пациента на выздоровление необходимо быстрое и тщательное обследование для обнаружения причины крапивницы, а также своевременная и адекватная терапия.

Диспансеризация

Пациенты с хронической крапивницей состоят на диспансерном учете у педиатра и специалиста: аллерголога-иммунолога или дерма- толога.