Нефротический синдром лечение и прогноз

Лечение

В период развернутых проявлений болезни терапия должна проводиться в стационаре. Режим в активный период болезни полупостельный. Важно помнить, что длительное обездвижение вредно, так как способствует деминерализации костей, тромбозам, что делает целесообразным проведение

ЛФК. Показаны постоянная гигиена тела, особенно полости рта, и профилактика запоров.

Диета с ограничением соли, жидкости, животных жиров, исключением продуктов, богатых экстрактивными веществами, приправ, острых блюд. Необходимо помнить, что для больных МИНС ограничения жидкости нужны лишь при выраженных отеках и нарушении функции почек. Более того, при гиповолемии на фоне назначения мочегонных средств и стероидов ограничение жидкости способствует ухудшению реологических свойств крови и возникновению тромбозов. Диета для больных с липоид-ным нефрозом должна содержать 1 г/кг/сут белка с высокой биологической ценностью. Рекомендовано снизить в диете содержание насыщенных жирных кислот и холестерина. Белковые добавки необходимы только в случаях выраженного нарушения питания (дистрофия). Ограничивать белок необходимо в случаях нарушения азотовыделительной функции почек. Необходимо отметить, что повышение содержания белка в диете способствует протеинурии.

Содержание калия в диете не должно превышать 1 ммоль/кг/сут, а натрия не более 100 ммоль/сут или 1-2 г/м2/сут. При гипонатриемии рекомендуют ограничить прием жидкости. При схождении отеков содержание натрия в диете необходимо повысить. Пациентам с выраженным асцитом полезны частые, но малые по объему приемы пищи. У детей с доказанным по анамнестическим, клиническим и лабораторным данным атопическим НС следует исключать такие продукты, как молоко, творог, сыр, рыба, цитрусовые, клубника, земляника, смородина, мед. Конечно, у таких больных необходимо провести аллергологические обследования на пищевые продукты и устранить из диеты выявленные аллергены.

При выраженной гиповолемии и гипоалъбуминемии (менее 15 г/л) для поддержания диуреза внутривенно назначают альбумин и диуретик. Эта терапия должна проводиться с учетом наполнения сосудистого русла. О гиповолемии можно судить по клинике заболевания и лабораторным данным (экскретируемая фракция натрия — EFNa — менее 0,5%; показатель К в моче: (K+Na в моче) х 100% = 75 28%). В этом случае рекомендуют

внутривенно вводить альбумин и диуретик. При отсутствии клинической картины гиповолемии и показателях EFNa = 0,5-2,0% и К в моче: (K+Na в моче) х100% = 35 17% можно использовать только диуретик.

Введение альбумина, наряду с ограничением натрия и назначением преднизолона, показано детям с тяжелой анасаркой, целлюлитом и абсцессами кожи, гидротораксом с нарушением дыхания (в острых ситуациях плевральная пункция). Изолированное назначение альбумина показано при острой почечной недостаточности (ОПН), обусловленной снижением

перфузии почек на фоне гиповолемии (часто после применения диуретиков).

Лечение гиповолемических состояний

(гиповолемический криз, ро-жеподобные эритемы, гиповолемический шок с острой почечной недостаточностью) заключается в восстановлении объема циркулирующей крови и улучшении ее реологии. Инфузионная терапия включает назначение 10 или 20 % альбумина в дозе 0,5-1 г/кг 1-2 раза в сутки или реополиглю-кина/реоглюмана в дозе 10-15 мл/кг внутривенно капельно, со скоростью 25-30 капель /мин. После окончания введения волемических препаратов вливают лазикс в дозе 0,5-2 мг/кг. При введении альбумина необходимо контролировать частоту дыхания и артериальное давление. Одышка, затруднение дыхания или повышение артериального давления требуют прекращения вливания и введение диуретика. Больному также показаны глюкокортикостероиды и антикоагулянты (гепарин). При наличии рожеподобных эритем дополнительно рекомендуют проводить местное лечение гепариновой или метиндоловой мазью.

Лечение гиповолемического шока начинают с экстренного восстановления объема циркулирующей крови — быстрое внутривенное введение альбумина (1 г/кг) с последующим назначением глюкозо-солевого раствора (изотонический раствор хлорида натрия с 5% глюкозой в соотношении 1:1) до общего объема 20-30 мл/кг в течение 1 ч, затем глюкозо-солевой раствор 10 мл/кг/час до исчезновения симптомов шока. При острой почечной недостаточности (ОПН) после восполнения объема циркулирующей крови для поддержания диуреза назначают лазикс в дозе 1 -4 мг/кг. Показано также внутривенное введение гидрокортизона или метилпреднизоло-на в дозе 5-7 мг/кг. Метаболический ацидоз корригируется 2-4% раствором бикарбоната натрия. Обязательным является назначение антикоагулянтов (гепарин). При гипотонии, устойчивой к инфузионной терапии, показано введение адреналина в дозе 0,1-1 мкг/кг/мин или допамина (дофамина) в дозе 10 мкг/кг/мин. Анурия, если отсутствует эффект от инфузионной и диуретической терапии, является показанием к проведению диализа.нефротическая болезнь

Назначение глюкокортикостероидов — основной вид патогенетической терапии при МИНС. Предпочтителен преднизолон, который по сравнению с гидрокортизоном действует медленнее и продолжительнее. Предложены различные схемы лечения МИНС. Стандартный режим терапии для начального этапа заболевания (схема 4 х 4): преднизолон в дозировке 60 мг/м2 (максимум 60-80 мг/сут) или 2 мг/кг ежедневно в 3 приема в течение 4 нед. Затем 40 мг/м2 в альтернирующем режиме (каждые 48 ч) утром в один прием в течение 4 нед с последующим снижением дозы на 0,25-0,5 мг/кг в неделю.

Предлагают «продолженные» схемы лечения: лечение на начальном этапе и в альтернирующем режиме по 6 нед (схема 6×6) или снижение дозы преднизолона ежемесячно на 25 % в течение 4 мес с последующей отменой. При длительной схеме можно после начального этапа лечения снижать преднизолон по 5 мг в неделю до дозы 0,5 мг/кг, которую принимать ежедневно до 4-5 мес с последующей постепенной отменой.

Выбор схемы лечения определяют совместно с педиатром-нефрологом.

При отсутствии эффекта от лечения кортикостероидами на 5-й неделе заболевания рекомендуют провести три внутривенных пульс-введения ме-тилпреднизолона ежедневно или через день в дозе 25-30 мг/кг, но не более 1 г. Переход от одного этапа терапии к другому должен осуществляться в режиме полной клинико-лабораторной ремиссии. Ранняя или резкая отмена стероидов грозит рецидивом заболевания. Считают, что дети с МИНС к концу 1-й недели преднизолонотерапии дают ремиссию в 10% случаев, 2-й недели — 70%, 3-й недели — 85% и, наконец, к концу 4-й недели в 92% случаев. Однако эта ремиссия стойкая (при прекращении гормонотерапии) лишь у 20-30% детей.

Согласно общепризнанному мнению, первоначальный курс гормональной терапии при МИНС должен быть не менее 3 мес и не более 6 мес. Именно такой режим обеспечивает наименьший процент рецидивов. Н. Д. Савенкова и А. В. Папаян (1997) на основании десятилетнего опыта клиники рекомендуют продолжительность первоначальной глюкокортикоидной терапии дебюта МИНС ограничивать 3 мес: преднизолон 2 мг/кг в сутки ежедневно до 3-4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок. Затем 2 мг/кг через день в течение 4-6 нед; 1,5 мг/кг через день — 2 нед; 1 мг/кг через день — 4 нед; 0,5 мг/кг через день — 2 нед с последующей отменой. Рецидив МИНС авторы рекомендуют лечить по той же схеме. Лечение рецидива МИНС проводят по следующим принципам: преднизолон 60 мг/м2/сут (максимум 60-80 мг) до 3 анализов мочи без белка (dipstix — следы или 0 в течение 3 последовательных дней). После этого дозу преднизолона снижают до 40 мг/м2 в течение 4-6 нед в альтернирующем режиме с последующей постепенной отменой препарата.

В период ремиссии протеинурия может провоцироваться интеркуррентной инфекцией, травмой, экзаменами в школе и другими состояниями, которые можно отнести к стрессовым. По этой причине пациентам при стрессовых состояниях, независимо от тактики снижения преднизолона, требуется «гормональная поддержка» в дозе 10-12,5 мг/сут в течение 3-5 дней с последующим возвратом к прежней дозе. При появлении протеинурии, свойственной рецидиву, показана стандартная терапия.

Лечение частых рецидивов проводят с использованием кортикостероидов по схеме — 60 мг/м2/сут (максимум 60-80 мг), пока моча не освободится от белка (dipstix следы или 0 в течение 3 последовательных дней) с последующим приемом преднизолона в дозе 40 мг/м2 в альтернирующем режиме в течение 4 нед. Далее тактику и стратегию терапии определяет педиатр-нефролог в зависимости от течения заболевания (частоты рецидивов, дозы преднизолона, при которой наступало обострение). Обычно лечение продолжают преднизолоном в дозе не менее 0,5 мг/кг/сут или 1 мг/кг в альтернирующем режиме в течение 6 мес. Лечение по предложенной схеме может быть проведено при последующих рецидивах, но с изменением дозы и продолжительности цикла на этапе после альтернирующего режима.

Иммуносупрессоры в лечении нефротического синдрома

При появлении стероидозависимости и/или стероидотоксичности (задержка роста, появление катаракты, стрий, выраженного синдрома Кушинга и остеопроза) показано назначение циклофосфа-мида в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 12 нед или 3 мг/кг/сутки в течение 8 нед (до достижения суммарной дозы 170 мг/кг). На начальном этапе терапии циклофосфамид может назначаться внутривенно в 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение ч 2 раза в неделю из расчета 2 мг/кг/сут. После введения 50% суммарной дозы прием продолжается через рот. При частых рецидивах без выраженной гормонозависимости можно использовать 8-недельные курсы цитостатика. Установленная гормонозависимость делает целесообразным 12-недельный курс циклофосфана.

Для цитостатической терапии также используют хлорамбуцил (Лейке-ран) в суточной дозе 0,15-0,2 мг/кг в течение 8-10 нед (до суммарной дозы

8-11 мг/кг).

Цитостатики назначают во время перехода на альтернирующий курс преднизолона. Дозу преднизолона постепенно снижают, начиная со второго месяца альтернирующего курса, и его отменяют примерно через 2 нед после прекращения лечения цитостатиком.

Осложнения терапии цитостатиками включают, прежде всего, цитопе-нические состояния. Лейко- и лимфопенические эффекты препаратов можно ожидать со 2-3-й недели лечения. В связи с этим в процессе терапии цитостатиками необходимо контролировать анализы периферической крови не реже 1 раза в неделю, и в случае снижения уровня лейкоцитов менее 2500/мкл или лимфоцитов — менее 800 клеток/мкл, необходимо снизить или отменить препарат на срок не более 2 нед. Цитостатическая терапия повышает риск осложнений при превышении предельно допустимых суммарных доз (200-250 мг/кг для циклофосфамида и 8-11 мг/кг для лей-керана).

Сравнительные оценки клинического действия циклофосфамида и лейкерана не выявили преимуществ этих препаратов друг перед другом, хотя некоторые авторы считают, что последний несколько более предпочтителен по эффективности, но циклофосфамид менее гонадотоксичен, что де-

лает его более предпочтительным для использования в период полового созревания.

При часто рецидивирующем и гормонозависимом НС предлагают проводить пульс-терапию циклофосфамидом или метилпреднизолоном. Пульс-терапию циклофосфамидом проводят на фоне альтернирующего лечения преднизолоном с его постепенным снижением по окончанию курса циклофосфана. Циклофосфан вводят внутривенно капельно в дозе 12-17 мг/кг 1 раз в 3-4 нед (8-12 курсов), затем 1 раз в 3 мес в течение 6-12 мес.; вторая схема — 1 раз в месяц на протяжении 6-12 мес в суммарной дозе не более 250 мг/кг. Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят в виде 3-6 внутривенных вливаний через день в дозе 30 мг/кг (не более 1 г на пульс). Пульс-терапию выполняют до или на фоне 4-недельного курса преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг/сут с последующим переходом на альтернирующий курс (каждые 48 ч) в дозе 1,5-2 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы и отменой преднизолона через 3-5 мес.

Повторные курсы цитостатиков обеспечивают более длительные ремиссии. Второй курс рекомендуют проводить препаратом другой группы и промежуток между их приемом не должен быть менее 4 мес. Перед следующим этапом лечения цитостатиком упорно рецидивирующего НС необходимо провести морфологическое исследование ткани почек.

Рецидив НС после первого или второго курса цитостатика предполагает использование циклоспорина А. Назначение этого препарата разрешается только при наличии результатов биопсии почки. Лечение циклоспорином А является длительным, поскольку короткий курс часто заканчивается рецидивом. Терапия с применением циклоспорина А позволяет отказаться от использования преднизолона, что важно для пациентов со стероидотоксичностью. Рекомендуемый промежуток после отмены алкилирующих агентов и назначением циклоспорина А — не менее 3 мес, что объясняется риском цитотоксических эффектов. Доза циклоспорина А 5-6 мг/кг/сут в 2 приема в сочетании с преднизолоном 0,5 мг/кг/48 ч с последующим снижением дозы и отменой кортикостероида. Лечение циклоспорином А проводят в течение 6-12 мес. Для предотвращения нефротоксичности препарата рекомендуют поддерживать его концентрацию в крови на уровне не более 80-150 нг/мл и провести повторное морфологическое исследование через 18 мес от начала лечения.

Длительное применение глюкокортикоидов может привести к развитию ряда побочных явлений и осложнений: усилению процессов глюконео-генеза, что вызывает гипергликемию, ожирение, стероидный диабет, катаболизм белков (задержка и остановки роста, азотемия); задержке в организме натрия и значительным потерям калия (астения, боли в мышцах,

удлинение на ЭКГ интервала Q-T, снижение сегмента S-Т, инверсия зубца Т, появление зубца U), кальция (остеопороз позвоночника и трубчатых костей, патологические переломы); нарушение функции пищеварительной системы (увеличение аппетита, боли в эпигастрии, язвы желудочно-кишечного тракта, геморрагические панкреатиты); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, расстройства сердечного ритма); ЦНС (эйфория, раздражительность, нарушение психики, сна и др.); поражениям кожи (гирсутизм, полосы растяжения, угри), глаз (катаракта), системы крови (лимфопения, лейкоцитоз, уменьшение свертываемости); снижению устойчивости организма к инфекциям (частые сопутствующие инфекционные заболевания, активизация латентных очагов инфекции). Особенно часто (2/3 детей с НС) развивается вторичный синдром Иценко—Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, гирсутизм, артериальная гипертензия).

Триамцинолон и дексаметазон оказывают меньшие побочные влияния на углеводный и водно-минеральный обмен, но длительное назначение их нецелесообразно, так как они сильнее, чем преднизолон, угнетают синтез глюкокортикоидов надпочечниками больного. Надпочечниковая недостаточность — возможное осложнение терапии глюкокортикостероидами при нарушении рекомендованного режима лечения, при интеркуррентных заболеваниях, травмах в течение 2 лет у ребенка, длительно получавшего гормональную терапию. Хроническая надпочечниковая недостаточность развивается у детей, длительно принимающих кортикостероиды в дозе 18 мг/м2/сут и более (по преднизолону).

При выраженном остеопорозе целесообразно провести 2-3-недельный курс лечения витамином D2 в суточной дозе 2000 ME.

Этиотропная и патогенетическая терапия инфекционных процессов у больных МИНС может включать назначение антибиотиков при доказанных бактериальных инфекциях, ацикловира — при доказанной герпетической инфекции, дифлюкана — при кандидозах и др.

Диспансерное наблюдение в поликлинике

Ребенка наблюдают нефролог и участковый врач до перевода во взрослую поликлинику. Важно вовлекать в процесс наблюдения родителей, которые ежедневно перед сном с помощью тестовых полосок (dipstix) или 20 % сульфосалициловой кислоты (2 капли на 5 мл мочи) контролируют наличие белка в моче ребенка. При положительной реакции надо количественно определить уровень белка в моче. Проведение профилактических прививок таким детям противопоказано даже в период ремиссии в ближайший год, а далее проводят лишь по эпидемическим показаниям. Периодически (1 раз в 2 нед в первые 3 мес после выписки из стационара, 1 раз в мес в следующие 9 мес и 1 раз в квартал в последующие 2 года) делают анализ мочи и измеряют артериальное давление. Очень важно рационально лечить острые и хронические инфек-ции у больного (в частности, противопоказан иммуноглобулин!). При ин-теркуррентных заболеваниях делают анализ мочи как в разгар заболевания, так и через 10-14 дней после его окончания. С целью исключения хронических очагов инфекции больного 2 раза в год консультирует стоматолог и отоларинголог, делают анализы на яйца глистов (осенью и весной).

Прогноз

При МИНС при рациональной терапии прогноз чаще благоприятный — выздоравливают 90-95% больных к окончанию 2-го десятилетия жизни.

Профилактика не разработана.