ПИЕЛОНЕФРИТ (ПЕН)

пиелонефритПИЕЛОНЕФРИТ (ПЕН)

ПЕН — микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев. В неонатальный период ПЕН чаще встречается у мальчиков, поскольку у них большая частота пороков развития почек и мочевыводящих путей. В последующие возрастные периоды повышается частота этой патологии у девочек: в возрасте 1-5 лет 0,03-2%, соответственно, и до 5% — у девушек старше 10 лет. По данным разных авторов, ПЕН обнаруживают у 2-3% взрослых (на аутопсийном материале морфологические признаки ИН и ПЕН выявляют у 15% взрослых), в 50-70% случаев болезнь начинается в раннем детстве. В дальнейшей жизни может быть длительная клиническая ремиссия .

Этиология

Бактериями, вызывающими ПЕН, являются, как правило, комменсалы кишечника, то есть микробы, обитающие в кишечнике здоровых лиц: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый или кожный стафилококки, палочка сине-зеленого гноя. Чаще всего из мочи выделяют кишечную палочку и протей, но особых уропатогенных разновидностей (Е. coli 0-6, 0-2, 0-4, 0-75, 0-1 серотипов по О-антигенам, 1 и 2 — по К-антигенам; proteus чаще вида rettgeri, а также mirabilis). При хроническом пиелонефрите у детей в последнее десятилетие чаще стали высевать из мочи энтеробактеры, клебсиеллы, эпидермальные стафилококки, грибы рода Candida.

В персистировании бактериальных антигенов в почках определенную роль играют вирусы, микоплазмы (urealyticum, genitalium, возможно, homi-nis), хламидии, вызывающие также и уретрит.

Одним из важнейших предрасполагающих факторов к возникновению ПЕН являются хронические заболевания почек, и прежде всего, ПЕН у других членов семьи, особенно у матери (в частности, ПЕН во время беременности). Л. С. Лозовская показала, что примерно у 50% больных ПЕН из крови и мочи можно выделить определенные виды вируса Коксаки В (у детей без ПЕН в 5-10 раз реже). Примерно у 50% новорожденных от матерей с ПЕН, имеющих вирус Коксаки В, можно уже из пуповинной крови выявить тот же вариант вируса. При катамнестическом обследовании у подавляющего большинства таких детей развивался в дальнейшем бактериальный ПЕН. Несомненна роль наследственных факторов в патогенезе ХПЕН. В частности, ПЕН может быть проявлением ксантоматоза, наследственных аномалий обмена веществ и тубулопатий с повышенным выделением с мочой цистина, щавелевой кислоты и ее солей, мочевой кислоты, фосфатов, продуктов обмена триптофана, почечного тубулярного ацидоза. Наследственные дефекты иммунитета, фетопатии, приведшие к почечному дизэмбриогенезу, — все это факторы, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита.

Патогенез

Подавляющее большинство уропатогенных грамотрицательных бактерий имеет своеобразные реснички белковой природы — Р-фимбрии, которые и определяют возможность бактерий успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей. Рецепторами для Р-фимбрий являются гликосфинголипиды уроэпителия. К-антигены бактерий препятствуют опсонизации и фагоцитозу, а О-антигены, являющиеся бактериальным липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект. Эндотоксин (липополисахарид А) грамотрицательных бактерий оказывает выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность, вплоть до ее полной блокады, функциональной обструкции.

Эти нарушения уродинамики приводят к повышению внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, возникновения пиелотубулярного рефлюкса. Адгезия бактерий к уроэпителию препятствует механическому вымыванию их из мочевых путей, а эндотоксический эффект, ведущий к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное продвижение бактерий по мочевым путям. Кроме того, протеи выделяют а-уреазу, и  оразующиися под ее влиянием аммиак может вызывать некроз почечной ткани. В течение заболевания, как правило, происходит смена штамма или даже вида возбудителя; нередко повторные обострения уже вызывает смешанная бактериальная флора (в 20-25% случаев при хроническом течении ПЕН). Запоры и другая патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся дисбактериозом, — нередкие спутники ПЕН у ребенка (вероятно, и «поставщики» бактериальной флоры). Отсюда ряд авторов делает вывод, что основной путь проникновения уропатогенных штаммов бактерий — лимфогенный, а источником их является кишечник.

По данным современных исследований, у подавляющего большинства больных ПЕН имеются нарушения уродинамики, то есть затруднения или нарушения естественного тока мочи. При этом считают, что нарушения уродинамики предшествуют возникновению ПЕН, только при их наличии и может возникнуть ПЕН. Именно восходящий (уриногенный) путь инфицирования и является ведущим в попадании возбудителя сначала в лоханки, затем в канальцы, интерстиций почки. Объяснение, каким образом при постоянном токе мочи вниз микробы попадают в почку, дает учение о рефлюксах (рефлюкс — обратное течение).

Рефлюксы представляют собой патологическое явление (хотя могут наблюдаться достаточно часто и у здоровых детей раннего возраста без патологии почек), возникающее в результате анатомических дефектов, препятствующих току мочи (их описано около 100, или нарушения нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящей системы (чаще в нижних ее отделах). У детей младше 10 лет от 30 до 50% эпизодов обострений ПЕН связано с рефлюксом. Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюксы. Последний, в свою очередь, делят на пиелотубулярный и форникальный рефлюксы (разрыв свода чашечки). В восходящем инфицировании почки придают основное значение пузырно-мочеточниковому рефлюксу — везикоурете-ральному рефлюксу (ВУР).

Согласно Международной классификации, различают 5 степеней ВУР:

I степень — контраст при цистографии попал только в мочеточник;

II степень — контраст заполнил внешне неизмененные мочеточник, лоханку и чашечки;

III степень — от легкого до умеренного расширения и (или) поворот мочеточника, умеренное расширение лоханки; сглаженный (притупленный) рисунок чашечек;

IV степень — выраженное расширение и (или) поворот мочеточника, лоханок, чашечек; полное исчезновение острых углов в рисунке чашечек, но сохранение впечатления при этом папиллярного рисунка большинства чашечек;

V степень — очень большое расширение и поворот мочеточника (мегау-ретер) и лоханок, чашечек; рисунок чашечек теряет черты сосочкового (рис. 95).

По мнению ряда авторов, описанный рисунок чашечек при IV-V степенях ВУР свидетельствует о лоханочно-почечных рефлюксах и является фактором высокого риска развития рубцовых изменений в почке.

ВУР может быть обусловлен:

1) анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретера; эктопия мочеточника; короткая внутримышечная, то есть в стенке мочевого пузыря, часть уретера — в норме отношение ее длины к диаметру уретера 4-5 :1, а при ВУР-1,5 :1; патология мышц и нервных оконча-

ний в области треугольника Льето — треугольник между отверстиями мочеточников и мочеиспускательным каналом, и др.);

2) циститом;

3) нарушениями нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря, приводящими к функциональным расстройствам, называемым «нейрогенный мочевой пузырь» (НМП). ВУР может быть и наследственного, врожденного генеза.

Основным осложнением ВУР является рефлюкс-нефропатия, характеризующаяся образованием фокального склероза, стойким нарушением тубуло-интерстициальных функций, постоянной протеинурией, снижением гломерулярной фильтрации, развитием артериальной гипертензии, создавая группу высокого риска по формированию ХПН. Дж. Леви замечает, что только возникшая у детей до 5 лет рефлюкс-нефропатия может привести к появлению рубцов в почке.

При многолетнем наблюдении за детьми (7-15 лет) ВУР прекращается (исчезает) при I степени в 89% случаев, II степени — в 86%, III степени — в 83%, а IV и V степени — лишь в 41% случаев. Тяжелый ВУР у плода может привести к большим потерям паренхимы почки и к почечной недостаточности уже в периоде новорожденности. У новорожденных ВУР ассоциируют с высокой частотой инфекции мочевых путей и последующего ПЕН. Инфекции мочевых путей могут приводить к транзиторному ВУР. Считают, что ‘/з детей с бессимптомной бактериурией (1-2% девочек и 0,05% мальчиков в школьном возрасте) имеют ВУР. Пациентам с IV-V степенью двухстороннего рефлюкса показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи. Больные с I—III степенью и некоторые больные с IV степенью должны получать противорецидивное лечение с ежегодным исследованием (цистография) до исчезновения рефлюкса. Если рефлюкс не проходит до 5-6-летнего или подросткового возраста, пациентов нужно направлять к урологу для углубленного обследования и возможного оперативного лечения.

Термин НМП объединяет разнообразные формы нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражений нервной системы на разных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата). Наиболее тяжелые формы НМП с ВУР III—V степеней бывают при миелодисплазиях (некоторые авторы указывают, что у Уз-‘/з таких больных имеются спинномозговые грыжи), травмах (в том числе родовой спинальной травме), опухолях, воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, патологии внеспинальных проводящих путей. Согласно В. М. Державину, наиболее частой формой НМП у детей является незаторможенный гиперрефлекторный, когда в ответ на поступление мочи детрузор (мышечная стенка мочевого пузыря) реагиру-ет не дилатацией, а ритмическим незаторможенным сокращением с большими колебаниями давлений. Клинически у таких детей отмечают полла-киурию, усиление позывов на мочеиспускание. При втором варианте НМП — гипорефлекторном — отмечают редкие мочеиспускания, большой объем мочи за мочеиспускание, возможно недержание мочи по типу ischuria paradoxa (парадоксальное недержание, характеризующееся выделением мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре). В табл. 171 указаны основные дифференциально-диагностические различия двух вариантов НМП.

Вторым условием возникновения ПЕН (первое — нарушение уродинамии) является повреждение интерстициальной ткани почек, ИН. Причинами его могут быть вирусные и микоплазменные инфекции (например, внутриутробные Коксаки В, микоплазменная, цитомегалия и др.), лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дисметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др. При тщательном исследовании В. М. Державин и соавт. обнаружили у 15-20% детей с хроническим ПЕН (ХПЕН) врожденные дисплазии почек, а у 12% — недоразвитие сосудистого русла почек.

В результате перечисленных обструктивных нарушений, сформировавшегося ВУР, поражений интерстиция почек в них создается «locus minoris resistentiae», и при развитии бактериемии и бактериурии на фоне ослабленной реактивности организма либо возникает, либо обостряется ПЕН.

Причиной бактериурии и бактериемии могут быть интеркуррентные заболевания половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), кариес зубов, хронический холецистит, колит, хронический тонзиллит и др. Клинический опыт свидетельствует о высокой частоте патологии желудочно-кишечного тракта у больных ПЕН.

В настоящее время считают, что в патогенезе ХПЕН у ряда больных определенная роль принадлежит аутоаллергии. На это указывает наличие у них положительных реакций, свидетельствующих о развитии реакции гиперчувствительности замедленного типа к возбудителю, выделенному из мочи (реакции лейкоцитолиза, бласттрансформации, торможения миграции макрофагов и др.), обнаружение в крови антител к белку Тэмма—Хорсфелла.

Таким образом, в патогенезе ПЕН играют роль следующие факторы:

1) нарушения уродинамики — наличие аномалии мочевых путей, ВУР, приводящих к задержке мочи;

2) бактериурия, развивающаяся как при остром заболевании, так и вследствие присутствия хронического очага инфекции (чаще в желудочно-кишечном тракте при дисбактериозе или наружных гениталиях) или прорыв бактерий через мезентериальные лимфоузлы;

3) предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления некоторыми лекарствами, гипервитаминоза D и др.);

4) нарушения иммунологической реактивности организма: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и завершенности фагоцитоза, дефицит общего количества Т-клеток, но при увеличении Т-су-прессоров. При ОПЕН у 90% больных в моче выявляют бактерии, покрытые антителами, тогда как при ХПЕН — лишь у 10%.

При ПЕН, вследствие неравномерного проникновения бактерий, патологический процесс в почках не носит диффузного характера и даже может быть односторонним. Восходящая инфекция и интерстициальное воспаление повреждают в первую очередь мозговой слой почки, то есть ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и тех отделов канальцев, которые располагаются в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, вторично уже нарушает функцию клубочков, и тогда по прошествию лет может развиться почечная недостаточность.

Классификация

Различают следующие формы ПЕН по патогенезу:

1) первичный;

2) вторичный:

а) обструктивный;

б) необструктивный;

по течению:

1) острый,

2) хронический:

по периоду:

1)активная и неактивная стадии;

по функции почек:

1) без нарушения функции почек;

2) с нарушением функции почек;

3) ХПН.

Первичный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микробов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный обструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных (нейрогенный мочевой пузырь с везико-уретеральным рефлюксом) нарушений уродинамики.

Вторичный необструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне повреждения интерстиция паренхимы почек при обменных нарушениях (оксалурии, уратурии, фос-фатурии, цистинурии и т. д.), дизэмбриогенезе почки как наследственного, так и врожденного характера при внутриутробных вирусных инфекциях и др., врожденных при приобретенных иммунодефицитных состояниях, эндокринных заболеваниях.

Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки ПЕН наблюдаются у ребенка более 1 года. В диагнозе обязательно следует указать наличие и характер патологии верхних и нижних отделов мочевых путей, ВУР и его степень.

Клиническая картина

Клиническая картина острого пиелонефрита (ОПЕН) у детей школьного возраста в типичном случае характеризуется:

1) болевым синдромом (боли в пояснице или в животе);

2) дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез);

3)симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.).

Боль в пояснице не острая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль заметно усиливается при резкой перемене положения тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области поясницы. Интенсивность боли определяется выраженностью отека почки и нарушений уродинами-ки. Внезапно возникающая острая боль с подъемом температуры тела характерна для ВУР.

В то же время болевой синдром нередко слабо выражен и выявляется лишь при пальпации живота и поколачивании по пояснице в области проекции почек, что обычно упрощенно расценивают как положительный симптом Пастернацкого. Отеков у больных, как правило, нет, артериальное давление нормальное, диурез несколько увеличен. Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом.

При обследовании можно обнаружить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.

При анализах мочи отмечают минимальную протеинурию (менее 0,6 г/м2/сут, а отношение белок/креатинин в моче менее 0,6), нейтрофильную лейкоцитурию, микрогематурию (у 25-30% больных), большое количество клеточного эпителия и иногда солей. Суточный диурез несколько увеличен. Относительная плотность мочи нормальная или несколько сниженная. Реакция мочи может быть как щелочной, так и кислой (чаще). Цилиндрурии у большинства больных нет, так как у них отсутствует одно из важных условий образования цилиндров — уменьшение диуреза.

В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенную СОЭ.

У детей раннего возраста в клинической картине ОПЕН доминируют общие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, лихорадка, похудание, рвота, запор или диспепсия, иногда желтуха, судороги, менингеальные симптомы. Дизурические явления могут быть выражены нерезко. У грудных детей при ОПЕН имеется выраженная склонность к генерализации инфекции, быстрому развитию нарушений водно-солевого обмена с эксикозом, ацидозом, диареей, расстройству функции не только почек, но и печени, надпочечников, ЦНС с последующим появлением признаков тяжелой интоксикации и глубокого обезвоживания, коллапса. Клиническая картина напоминает сепсис.

В то же время при ХПЕН у детей раннего возраста могут отмечаться только такие общие симптомы, как снижение аппетита, недостаточное увеличение массы тела, роста, отставание психомоторного развития, субфебрилитет.

По этим причинам у детей раннего возраста с лихорадкой при всяком неясном заболевании необходимо подозревать пиелонефрит и производить анализ мочи. Жалобы на крик во время мочеиспускания, появление мутной мочи и дурно пахнущей мочи должны усилить это подозрение. Отсутствие в однократном анализе мочи лейкоцитурии не исключает пиелонефрит, и решение о диагнозе рекомендуют основывать на клинических данных, повторных анализах и посевах мочи.

У детей старшего возраста в клинической картине ХПЕН также могут преобладать признаки интоксикации: апатия, вялость, головные боли, плохой аппетит, расстройство питания, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, неопределенной локализации боли в животе, реже боли в пояснице при минимально выраженных дизурических расстройствах или даже их отсутствии. У ‘/3 больных все же имеется дизурия, а при обструктивном процессе иногда и недержание мочи. ПЕН может протекать клинически бессимптомно, с минимальными изменениями в моче.

 

У большинства больных ПЕН имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес зубов, хронический холецистит, вульвовагинит и др.

При обследовании большого числа детей с ПЕН А. Л. Ческис обнаружил хронический цистит (по данным цистоскопии и морфологического изучения стенки мочевого пузыря) с одинаковой частотой (92%) как при обструктивных, так и при необструктивных формах пиелонефрита.

В. М. Державин у 41,2% из 360 детей с пиелонефритом в возрасте 3-15 лет диагностировал нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, а также врожденный или приобретенный нейрогенный мочевой пузырь, склероз шейки мочевого пузыря с инфравезикальной обструкцией, эктопию пузырно-мочеточникового соустья. Напомним, что ВУР считают ответственным за 70-75% случаев пиелонефрита у детей.

Осложнения

Апостематозный нефрит (множество абсцессов в почках), протекающих у детей как острейшее септического характера заболевание с высокой, чаще гектической, температурой тела, выраженной интоксикацией и тяжелым общим состоянием (рвота, тошнота, сухость кожных покровов, судороги, обезвоживание). Диагноз ставят при УЗИ почек.

Карбункул почки протекает как острое заболевание с лихорадкой и интоксикацией, выраженной болевой симптоматикой на стороне поражения.

При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) ведущим симптомом тоже является боль в поясничной области; в дальнейшем появляются лейкоциты в моче. Может быть также высокая лихорадка, иногда гектического типа. Обнаруживают положительный симптом поколачива-ния по пояснице (Гольдфлама—Пастернацкого). Ребенок иногда принима-

ет вынужденное положение с согнутой в тазобедренном суставе ногой без ограничения подвижности в этом суставе. Это положение вызывается контрактурой поясничной мышцы в результате раздражения ее воспалительным процессом. Если ребенка поставить на ноги и смотреть на его спину, то можно заметить искривление позвоночника из-за щажения больной области. Диагноз ставят при УЗИ почек. При рентгеноскопии на пораженной стороне может быть видно ограничение подвижности края легкого и отсутствие смещения почки при дыхании. В дальнейшем может появиться припухлость в поясничной области, чего не бывает при пиелонефрите. Некроз почечных сосочков, проявляющийся кровотечением — макрогематурией (иногда с отхождением секвестров почечной ткани), может быть следствием поражения артерий синуса почки (артериальный педункулит).

Указанные осложнения ОПЕН у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых. Осложнениями ХПЕН могут быть, помимо указанных выше состояний, МКБ, нефрогенная гипертензия, ХПН вследствие вторично-сморщенной почки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При остром течении заболевания или обострении ХПЕН диагноз не представляет больших трудностей. Необходимо провести следующий комплекс обследований (особенно тщательным обследование должно быть при малосимптомном течении заболевания).

1. Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней). Для пиелонефрита характерны: лейкоцитурия и бактериурия; гематурия — не характерна, но у отдельных пациентов возможна микрогематурия.

2. Посевы мочи (не менее 3 раз; можно производить посев из «средней струи», так как катетеризация мочевого пузыря может способствовать рефлюксу и инфицированию мочевыводящих путей) с определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обычные посевы мочи малоинформативны из-за частого загрязнения флорой половых органов. Поэтому важно обмывать наружные половые органы (в том числе и у мальчиков с необрезанной крайней плотью) теплой водой с мылом стерильными тампонами. Девочек подмывают спереди назад. Мочу для посева собирают в целлофановый мешочек или стерильную баночку «из средней струи». Положительный результат посева мочи считают «золотым стандартом», подтверждающим диагноз мочевой инфекции. Положительным рекомендуют считать анализ свежевыделенной мочи с наличием более 5 лейкоцитов в поле зрения и любого количества бактерий в моче при окраске их по Граму. В моче здорового человека, собранной при свободном мочеиспускании, может содержаться (ОМЧ — общее микробное чис-

ло) не более 105 бактерий в 1 мл. Для диагностики бактериурии также применяют «нитритный тест» и пробу с тетрафенилтетразолем хлоридом (ТТХ-тест). Эти тесты дают положительный результат, если число бактерий в 1 мл мочи более 10’.

3. Определение функционального состояния почек с помощью:

а) оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, ги-поизостенурия);

б) пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;

в) желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фос-фатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.

4. Биохимический анализ крови. Для оценки активности воспалительного процесса определяют уровни острофазовых белков (С-реактивный протеин, фибриноген и др.) и сиаловых кислот, протеинограмму. При подозрении на нарушение функции почек оценивают уровни мочевины, креатинина и электролитов крови.

5. Клинический анализ крови 1 раз в 7-10 дней также позволяет судить об активности воспалительного процесса в почках.

6. УЗИ почек и мочевыводящей системы позволяет оценить наличие или отсутствие органа, размеры почек и лоханок, объем и размер мочевого пузыря, состояние паренхимы почек, существование кист, апостематозных участков в паренхиме, камней, нефрокальциноза и пороков органа, косвенных признаков ВУР, инородного тела в мочевом пузыре. В то же время необходимо отметить, что УЗИ не может решить все диагностические проблемы. Так, нормальная картина УЗИ не исключает ВУР.

7. Рентгенологические и другие исследования мочевыводящих путей оптимально проводить через 1,5-2 мес после ликвидации обострения инфекции.

Микционную цистографию проводят с целью диагностики ВУР (активного и пассивного), уретероцеле, атонии, дивертикула мочевого пузыря и др. и состояния мочевого пузыря. Цистографию необходимо проводить в обязательном порядке новорожденным и мальчикам до 2 лет при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей,

детям старше 2 лет и девочкам младшего и среднего школьного возраста после 2-го эпизода цистита, всем детям с пиелонефритом.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить место расположения почек, их размеры и контуры, тени конкрементов в почке и по ходу мочевыводящих путей, установить анатомическую структуру костной системы.

Экскреторная урография в дополнение к УЗИ позволяет установить положение почек, их величину, некоторые пороки почек и мочевыводящей системы, деформацию чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, размеры и степень сокращения цистоидов мочеточников, размеры и форму мочевого пузыря.

Важна верификация грубых анатомических аномалий мочевыводящих путей, лежащих в основе пиелонефрита и вызывающих обструкции мочевых путей (рис. 96А, 97А, В).

По данным А. В. Папаяна и соавт. (1997), частота наиболее распространенных аномалий мочевых путей у детей следующая: удвоение почек — 1:150, дистопии почек — 1: 800-1000, подковообразная почка — 1 : 400-500, дивертикул лоханки, чашечек — 1 : 500, удвоение мочеточников —1:150, пороки развития мочевого пузыря и уретры — 1: 40 000-50 000, эписпадия 1 : 50 000 новорожденных.

8. Радиоизотопную ренографию целесообразно проводить для оценки экскреторной и секреторной функции почек, асимметрии их поражения (рис. 96В, 97Б).

9. Компьютерная и магнитно-ядерная томография позволяют уточнить информацию, полученную при других исследованиях. Технические условия проведения этих исследований требуют относительно длительного и неподвижного нахождения в «контуре» аппарата. Поэтому детям до 5 лет томографию выполняют в состоянии наркоза.

10. Составление родословной с указанием всех лиц с хроническими заболеваниями.
11. Консультации специалистов (уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога, оториноларинголога, стоматолога, фтизиатра) по решению лечащего врача.

12. При резистентности к терапии больного ПЕН обследуют на наличие таких инфекционных агентов, как хламидии, микоплазмы, грибы, вирусы, микобактерии.

Острый пиелонефрит необходимо в первую очередь дифференцировать с «острым животом» (аппендицит, в том числе и с ретроцекальным расположением отростка, острый холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). При атипичном расположении аппендикулярного отростка может наблюдаться дизурия, а перитонеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют.

Эту проблему поможет решить учет основных симптомов «острого живота» и пиелонефрита, если ребенок с неясной природой болей в животе наблюдается в стационаре хирургом и педиатром с проведением ректального исследования, анализа крови и серии анализов мочи. Обычно при боли в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием анальгетиков.

Приступ почечной колики начинается с сильных болей в поясничной области. Интенсивность болей нарастает. Боль локализуется в поясничной области, перемещаясь вниз по ходу мочеточника, в паховую область и половые органы.

В моче определяют эритроциты и небольшое количество белка. УЗИ, обзорный снимок брюшной полости, внутривенная урография позволяют обнаружить камень, гидронефроз, нефроптоз или редкие причины колики (обструкция мочеточников сгустками крови, опухолью, поликистоз и другие заболевания).

По сравнению с циститом пиелонефрит протекает значительно тяжелее с системными признаками, которые сопровождаются лейкоцитурией, бактериуриеи, микрогематуриеи, незначительной протеинуриеи, лейкоцитарными цилиндрами, снижением плотности мочи, увеличением СОЭ (более 25 мм/час), положительным СРБ, диспротеинемией.

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза почек. В последнем случае в анамнезе имеется указание на контакт с больным туберкулезом. У ребенка окажется положительной кожная реакция на туберкулин, и при рентгенографии легких могут быть обнаружены специфические поражения. В осадке мочи находят микобактерии туберкулеза. В моче у детей, как правило, преобладает гематурия.

Особенно важно своевременно распознать острый постинфекционный гломерулонефрит (табл. 173).

При хронических пиелонефритах, протекающих с изолированной лейкоцитурией, необходима дифференциальная диагностика с вульвитом, вульвовагинитом у девочек и баланопоститом у мальчиков. У каждого ребенка при лейкоцитурии и бактериурии должны быть осмотрены наруж-ные половые органы и при необходимости у девочек — проведена консультация детского гинеколога (с взятием и анализом влагалищных мазков).Если после лечения вульвита или вульвовагинита изменения в моче не исчезли, девочка должна быть обследована по подозрению на пиелонефрит. Спешить с диагнозом ПЕН при впервые выявленных признаках острой инфекции мочевых путей не следует. Сначала таким детям нужно назначать уросептики и проследить за эффектом лечения. Гипердиагностика

ПЕН не менее вредна, чем гиподиагностика, так как ведет к длительным курсам ненужной терапии.

Лечение

Цель лечения ПЕН — устранить острую инфекцию, предотвратить развитие уросепсиса и уменьшить вероятность повреждения ткани почки.

Показания к госпитализации определяют с учетом тяжести состояния и возраста ребенка. При ОПЕН или обострении ХПЕН ребенок в возрасте до 2 лет должен быть госпитализирован для лечения и обследования при наличии выраженной активности процесса с дегидратацией и/или неспособности принимать жидкость через рот, а также в ситуациях, когда отсутствует возможность проводить терапию в домашних условиях. Дети старшего возраста, если отсутствует интоксикация, могут получать лечение в амбулаторных условиях. Госпитализации также подлежат дети с подозрением на апостематозный нефрит, уросепсис или бактериемию с последующим подтверждением этого диагноза при обследовании.

Прием жидкости при пиелонефрите определяется потребностями больного; если ребенок не может принимать жидкость из-за тошноты и рвоты, то необходимо вводить ее внутривенно капельно (0,33% раствор натрия хлорида и 5% глюкозы в соотношении 1:1) в объеме ’/4 от суточной физиологической потребности и патологических потерь в течение 6 ч и переходить на прием жидкости через рот при первой возможности.

Из диеты исключают острые блюда, экстрактивные вещества, продукты промышленного консервирования, жареное.

При уретерогидронефрозе, ВУР и/или НМП с нарушением оттока мочи в активную стадию заболевания может потребоваться катетеризация мочевого пузыря — периодическая или постоянная. Показания к катетеризации обсуждают с урологом. При болевом синдроме назначают но-шпу, баралгин.

Антибактериальная терапия — основа лечения больного с ПЕН. Препараты для антимикробной терапии активной стадии острого и хронического пиелонефрита представлены в табл. 174.

Непрерывную антибактериальную терапию проводят в течение 2-3 нед; первый ряд препаратов (эмпирическое назначение) — антибиотики, второй — антибиотики или уросептики с учетом чувствительности возбудителя. После стабилизации состояния рекомендуют переход с парентерального на энтеральный путь введения.

При высокой степени активности показано внутривенное введение препаратов и возможно их сочетание (аминопенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды).

При успешной антимикробной терапии температура тела должна снизиться, а через 2 дня нормализоваться. При сохранении лихорадки рекомендуют сменить антибиотик или прибегнуть к сочетанию препаратов.

Пациентам, у которых в течение 2 дней не получен ответ на антибактериальную терапию, необходимо сделать УЗИ в экстренном порядке для исключения возможных осложнений (абсцесс почки — апостематозный нефрит). При отсутствии причин, объясняющих подобное течение заболевания, необходимо планировать проведение цистографии для диагностики обструкции (ВУР).

УЗИ почек и мочевого пузыря также следует проводить пациентам с хорошим ответом на антибактериальную терапию.

При хроническом пиелонефрите с анатомической или функциональной обструкцией после окончания лечения активной стадии заболевания рекомендуют проводить противорецидивное лечение с использованием уро-септиков — нитрофураны или сульфаниламид + триметоприм. При периоде ремиссии между рецидивами менее 3 нед профилактическую терапию проводят в течение 1 года и более, при интервале ремиссии от 3 нед до 3 мес, а при интервале более 3 мес противорецидивную терапию можно не проводить.

Уросептики назначают в 1/3-1/4 суточной дозы на ночь после мочеиспускания или в суточной дозе 2 раза в неделю. Нитрофураны: фурадонин — 1-2 мг/кг 1 раз в день перед сном после мочеиспускания или в суточной дозе 3 мг/кг каждые 6 ч с пищей 2 раза в неделю. Сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол) — 2 мг/кг по триметоприму, 10 мг/кг по сульфаме-токсазолу, однократно перед сном или 5 мг/кг по триметоприму, 25 мг/кг по сульфаметоксазолу 2 раза в неделю в 2 дозах.

Уросептики, при приеме которых не достигается их терапевтическая концентрация в крови (налидиксовая кислота, нитрофураны и др.), не должны использоваться у детей с лихорадкой.

Повторять посев мочи необходимо через 48 ч после начала антибактериальной терапии, чтобы убедиться в стерильности мочи под воздействием лечения.

После окончания антимикробной терапии и санации мочи дети в возрасте до 2 лет должны получать антимикробные средства в терапевтических или профилактических дозах до окончания обследования.

У пациентов с нарушением функции почек нефротоксичные агенты (аминогликозиды и др.) должны применяться осторожно с оценкой уровня сывороточного креатинина и их концентрации в крови.

Фитотерапия. Больным ПЕН назначают сборы лекарственных растений следующих групп:

1) мочегонные:

а) эфирно-масличные (плоды шиповника, укроп, петрушка, сельдерей, хмель, розмарин, корень девясила);

б) сапониновые (лист березы, брусника, адонис, толокнянка, корень солодки и стальника, почечный чай, золотая роза, бузина черная);

в) содержащие силикаты и сапонины (хвощ полевой, птичий горец, пикульник);

г) улучшающие почечный кровоток (спаржа, овес, кресс водяной);

2) литолитики (арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей, укроп, петрушка, хвощ полевой);

3) антисептики:

а) содержащие антибиотические вещества (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник, бадан);

б) содержащие арбутин (толокнянка, брусника, вереск, будра плющевидная, грушанка, зимолюбка зонтичная);

4) действующие противовоспалительно (чистотел, буковица лекарственная, подорожник, корень девясила, будра плющевидная, календула, зверобой);

5) укрепляющие сосудистую стенку (рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива двудомная, рябина черноплодная);

6) улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, земляника лесная, черника, брусника, рябина, малина).

Рекомендуют такие сборы при ПЕН у детей:

1) зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;

2) зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;

3) зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.

Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса; пить по 100-150 мл в сутки.

Фитотерапию рекомендуют проводить в течение 20 дней каждого месяца с ежемесячной сменой лекарственного растения или сбора. После ОПЕН продолжительность фитотерапии — 2-3 мес. У пациентов с ХПЕН после обострения продолжительность фитотерапии не менее 3-6 мес.

Важно своевременно обнаруживать и санировать хронические очаги инфекции и источники сенсибилизации (кариес зубов, хронические аденои-дит и тонзиллит, синуситы, гельминтозы, особенно энтеробиоз и др.).

Ребенок с ПЕН на фоне ВУР, пороков развития почек и мочевыводящих путей, хронического цистита и НДМ должен быть проконсультирован урологом, и, если обнаружена причина застоя мочи, совместно с педиатром уролог намечает план обследования и ведения больного, устанавливает возможность и сроки оперативного вмешательства.

Базисной терапией при НМП для гиперрефлекторных дисфункций, по мнению урологов, является низкочастотный ультразвук и электростимуляция анального сфинктера с региональной гипертермией мочевого пузыря, назначением М-холинолитиков (атропин, белладонна и др.), нейротро-фиков (пантогам или пирацетам и др.); М-холиномиметиков (ацеклидин и др.), антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин) в сочетании с препаратами, влияющими на биоэнергетику гладких мышц (АТФ, цитохром С, рибофлавина мононуклеотид), и нейротрофиками — для гипорефлекторных дисфункций.

Лечение детей с ВУР может быть хирургическим и консервативным. В качестве консервативной терапии используют антибактериальные средства в режиме противорецидивной терапии, метод принудительных мочеиспусканий каждые 2 ч. Необходим ультразвуковой контроль с оценкой размеров почек и полостных систем, состояния паренхимы, мочеточников и мочевого пузыря каждые 6 мес.

Хирургическая коррекция обструктивных анатомических нарушений крайне полезна, но антирефлюксные операции при функциональных обструкциях, по данным международной группы экспертов, дают такой же эффект, как и консервативная терапия. Выбор препаратов для лечения детей с НМП и ВУР зависит от формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (табл. 175).

Диспансерное наблюдение

Проводят в поликлинике. Участковый педиатр ставит ребенка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения при ОПЕН — 5 лет, при ХПЕН — до перехода ребенка во взрослую поликлинику. После выписки из стационара до окончания курса непрерывной антибактериальной терапии анализы и посев мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес — 1 раз в 1 мес; через 1 год после начала последнего обострения анализы мочи производят 1 раз в 2-3 мес и обязательно при любой интеркуррент-ной инфекции.

Посевы мочи выполняют через 1 нед после окончания антибактериальной терапии, затем через 3 мес, через 6 мес и далее 2 раза в год. Врач осматривает больного в первый год после обострения 1 раз в месяц, а в дальнейшем при отсутствии обострений 1 раз в квартал. Перед осмотром больному необходимо провести анализ и посев мочи. Один раз в полгода врач направляет ребенка на осмотр к стоматологу (исключение кариеса зубов), отоларингологу (исключение хронического тонзиллита, аденоидита и др.), производит троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц). Из рациона на все время диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету, то есть 7-10 дней с преобладанием продуктов, обусловливающих преимущественно щелочную, а следующие 7-10 дней — кислую реакцию мочи: овощи, фрукты, ягоды, сахар, молоко способствуют алкалозу; а кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо — ацидозу.

Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе дают на год после обострения. В то же время ребенку необходимы умеренные занятия физкультурой в специальной группе.

Вакцинацию детей с пиелонефритом проводят только в период ремиссии при нормальном анализе крови и мочи. После достижения ремиссии

или последнего интеркуррентного заболевания должно пройти не менее 1 мес. В поствакцинальный период (до 3 нед) проводят наблюдение за ребенком с проведением по окончанию этого срока анализа мочи. При наличии у ребенка ВУР и/или аномалии развития повторную госпитализацию проводят через 6-18 мес, противорецидивную терапию с использованием антимикробных препаратов назначают на 3 мес и более в зависимости от частоты предшествующих обострений. Фитотерапию назначают курсами по 2-3 мес с интервалом в 1 мес. Сроки повторной госпитализации и объем предполагаемого обследования определяют совместно с урологом.

Санаторное лечение ХПЕН осуществляют в местных санаториях, а через 1 год после обострения — на курортах с минеральными водами: Желез-новодск, Пятигорск, Ижевск и др.

Прогноз

Зависит прежде всего от того, какой характер носит болезнь (первичный или вторичный), от интенсивности лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Если при вторичном ПЕН невозможно ликвидировать причину уростаза, лечение должно быть направлено на профилактику обострений заболевания. В то же время, при первичном ПЕН, особенно у детей раннего возраста, возможно полное выздоровление. На это указывает тот факт, что среди детей раннего возраста, больных ПЕН, одинаково часто встречаются и мальчики, и девочки, тогда как среди взрослых в 5-7 раз больше женщин, чем мужчин. Первичный ОПЕН излечивают (при правильной терапии и рациональной профилактике обострений) в 40-60%, первичный ХПЕН — в 25-30% случаев. Однако прогноз в отношении полного выздоровления следует ставить во всех случаях осторожно, при условии 5-летнего наблюдения за больным, изучения анализов мочи, определения бактериурии и функции почек.