Бронхиты

Бронхиты

Бронхит

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической).

Этиология

Чаще у детей возникают бронхиты инфекционного происхождения: вирусные, бактериальные, грибковые, смешанные варианты (вирусно-бактериальные). Ведущее значение в развитии бронхитов у детей имеют такие вирусы, как вирус гриппа, парагриппа, РСВ, аденовирус, риновирус, коронавирус, энтеровирус, ЦМВ, вирус кори, герпеса. Наиболее значимые бактериальные возбудители острых бронхитов — Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе, Bordetella pertussis. При хронических бронхитах часто выделяют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Грибковые бронхиты возникают на фоне приема гормональных препаратов и цитостатиков, массивной антибактериальной терапии, при иммунодефицитах, у больных, находящихся на ИВЛ. Различают аллергические бронхиты и бронхиты, вызванные физико-химическим поражением слизистой оболочки бронхов (пассивное и активное курение, диоксид серы, диоксид азота и др. аэрополлютанты).

Патогенез

Независимо от причины на слизистой оболочке бронхиального дерева развиваются воспалительная реакция и активация местной иммунной и неиммунной защиты. Местные иммунные факторы защиты, мукоцилиарный клиренс, кашлевой клиренс на начальных этапах болезни стремятся обеспечить элиминацию возбудителя. Однако очень быстро воспаление становится основным патогенетическим фактором, приводящим к отеку, гиперсекреции слизи повышенной вязкости и нарушению мукоцилиарного клиренса. Некоторые вирусы (РСВ, аденовирус), воспалительные цитокины приводят к бронхиальной гиперреактивности и бронхоспазму. Загрязнение окружающего воздуха (внешние аэрополлютанты, газовые и дровяные плиты, пассивное курение, запыленность помещений) также способствует развитию гиперреактивности и играет важную роль в развитии бронхитов. Отек, гиперсекреция, бронхоспазм, дискинезия бронхов уменьшение мышечных и эластических волокон в подслизистом слое мелких бронхов способствует их спадению на выдохе — экспираторному коллапсу) — основные причины бронхиальной обструкции. Абсолютная узость бронхов и другие анатомо-физиологические особенности строения дыхательных путей у детей раннего возраста способствуют быстрому развитию бронхиальной обструкции и увеличению бронхиального сопротивления. Воспалительные изменения при вирусной инфекции (в первую очередь нарушения мукоцилиарного клиренса) приводят к присоединению бактериальной флоры и развитию бактериального воспаления.

Классификация

По течению выделяют острые, рецидивирующие и хронические бронхиты.

По клиническим симптомам — бронхиты бывают без бронхиальной обструкции и с бронхообструкцией.

ОСТРЫЙ (ПРОСТОЙ) БРОНХИТ

Код по МКБ-Х

J20 Острый бронхит.

Клиническая картина

Основной симптом бронхита — кашель, в начале болезни, как правило, сухой, через 1-3 дня влажный, у младенцев малопродуктивный. При микоплазменной и хламидийной инфекции кашель часто коклюшеподобный с небольшим количеством слизистой трудно отделяемой мокроты. Такой кашель может серьезно нарушать самочувствие ребенка и сохраняться до 2-6 нед, не будучи симптомом микробного воспаления. Симптомы токсикоза зависят от респираторной инфекции, вызвавшей острый бронхит . Чаще температура субфебрильная (37,1—38,0 ), возможно кратковременное повышение до фебрильных цифр(38,0-39,0). При микоплазменной и хламидийной инфекции возможно незначительное нарушение самочувствия и нормальная температура. При перкуссии отмечают ясный легочный звук. При аускультации выслушивают жесткое дыхание, диффузные сухие, крупнопузырчатые и среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые, влажные хрипы. Характер хрипов меняется после кашля, в течение дня, на фоне кинезотерапии. Гематологические изменения разнообразны и также зависят от характера возбудителя. При бронхитах, развивающихся как бактериальное осложнение стенозирующего ларинготрахеита, при интубации, трахеостомии, химических повреждениях бронхов, этиологическим фактором чаще служит золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, H. influenzae. Развивается фибринозно-гнойное воспаление, образуются пленки. Заболевание протекает с выраженным токсикозом, фебрильной лихорадкой, в гемограмме — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы до молодых форм. Возникновение локальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, постоянные влажные хрипы над очагом поражения, дыхательная недостаточность) требует исключения пневмонии и служит показанием для проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки.

Лечение острых бронхитов

Постельный режим или ограничение подвижности показаны в острый период болезни. Температура в помещении должна быть не выше 20° С, необходимо обеспечить оптимальную влажность воздуха, поскольку эти параметры положительно влияют на мукоцилиарный клиренс. Обязательно полноценное питание и достаточное питье с учетом возможных потерь. Кормят ребенка только по желанию, у детей младшего возраста можно даже ограничить объем кормления из-за возможности аспирации, особенно при синдроме бронхообструкции.

Вирусы — самая частая причина острых бронхитов. К противовирусным препаратам относят вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов, интерфероны и индукторы интерферона. Использование препаратов, подавляющих репликацию вирусов, ограничено в педиатрической практике из-за токсичности, а побочные эффекты изучены недостаточно. При лечении гриппа используют римантадин, осельтамивир. Противовирусными свойствами обладает арбидол*. К интерферонам относят интерферон лейкоцитарный человеческий, интерферон-α, к индукторам интерферона — циклоферон*, неовир*, полудан*, тилорон. У детей, часто болеющих ОРЗ, используют иммуномодуляторы — лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. К ним относят иммуномодуляторы микробного происхождения (бронхомунал*3, рибомунил*, ИРС-19*, имудон*), ликопид*, азоксимер.

При микоплазменной или хламидийной природе бронхитов назначают макролиды (эритромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин).

Средство патогенетической терапии — фенспирид — противовоспалительный препарат, обладающий сродством к респираторному тракту, подавляет выработку провоспалительных цитокинов, тем

самым уменьшая продукцию слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс, ингибирует Н1-рецепторы гистамина и a2-адренорецепторы, предотвращая бронхиальную обструкцию. Оказывая противовоспалительное действие, фенспирид влияет как на сухой, так и на влажный кашель. Важное место занимают мукоактивные препараты, улучшающие мукоцилиарный и кашлевой клиренс и назначаемые при продуктивном кашле. К ним относят мукорегуляторы: карбоцистеин, бромгексин, амброксол. Они уменьшают выработку слизи, улучшают ее физико-химические свойства, обладают мукокинетическими свойствами. При продуктивном кашле с густой, вязкой, трудно отделяющейся мокротой используют муколитики — препараты ацетилцистеина. К отхаркивающим средствам относят препараты, усиливающие кашлевой клиренс через вагусный гастропульмональный рефлекс (алтея лекарственного корень, ипекакуаны корень*, девясила корневища с корнями, солодки корни, тимьяна ползучего траву и др.). Эффективность отхаркивающих средств не доказана в контролируемых исследованиях, у детей младшего возраста они могут усиливать кашель, вызывать рвотный рефлекс и быть причиной аспирации. При обструктивном бронхите назначают бронхоспазмолитические средства — кленбутерол. Высокоэффективны ингаляции препаратов через небулайзер [сальбутамол, тербуталин, ипратропия бромид, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал*]. В стационаре при проведении интенсивной терапии назначают аминофиллин. При бронхиолите проводят короткий курс гормональной терапии (преднизолон внутривенно, перорально), продолжительность которого зависит от тяжести состояния больного, или назначают ингаляционные кортикостероиды. Больным с тяжелым течением бронхиолита лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии (респираторная терапия, инфузионная терапия, антибактериальная терапия при присоедении бактериальной инфекции).

При рецидивирующих заболеваниях внимание уделяют режиму дня и питанию. Защитные функции организма зависят от многих питательных веществ, которые в настоящее время называют иммунонутриентами. К микронутриентам с доказанным влиянием на иммунитет относят витамины А, С, Е, цинк, железо, селен и некоторые другие. Иммунонутриенты могут оказывать прямое и непрямое действие на иммунитет. Важное место в реабилитации занимают закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура, при необходимости проводят санацию очагов инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Определение

Хронический бронхит — хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.

Код по МКБ-Х

J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит. J42 Хронический бронхит неуточненный.

Этиология

К факторам, способствующим развитию хронического бронхита, относят:

— рецидивирующие ОРЗ;

— хронические инфекции верхних дыхательных путей, нарушение дыхания через нос;

— табачный дым (активное и пассивное курение);

— загрязнение воздуха аэрополлютантами (диоксидами азота и серы, озоном, продуктами сгорания органического топлива);

— наследственную предрасположенность нарушение местных защитных факторов).

Патогенез

Для хронического бронхита характерно диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева. В результате хронического воспаления происходит перестройка секреторного аппарата слизистой оболочки (увеличение числа бокаловидных клеток и секреторных желез), в дальнейшем дегенеративно-склеротические изменения в более глубоких слоях бронхиальной стенки. У детей при хроническом бронхите поражение редко носит диффузный характер, изменения могут быть как двусторонними, так и односторонними, практически не возникает клеточная метаплазия (замена цилиндрического реснитчатого эпителия многослойным плоским). Процесс сопровождается гиперпродукцией густой, вязкой слизи, нарушением мукоцилиарного клиренса и очистительной функции бронхов с присоединением бактериальной флоры (Streptocoecus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae). Секрет становится слизисто-гнойным. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов,клеточные протеазы могут разрушать эластический каркас бронхов, что приводит к спадению стенок бронхов на выдохе (экспираторный коллапс), сужению просвета бронхов и развитию обструктивного синдрома.

Первичный хронический бронхит не связан с другими бронхолегочными заболеваниями, в отличие от вторичного бронхита, и чаще развивается у подростков. Вторичный хронический бронхит возникает при пороках развития бронхов и легких, муковисцидозе, первичной цилиарной дискинезии и других наследственных и генетических болезнях органов дыхания.

Клиническая картина

Заболевание протекает с умеренно выраженным синдромом интоксикации (утомляемость, потливость, снижение аппетита, возможно снижение массы тела). Характерен влажный кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. У части больных при обострении развивается бронхообструктивный синдром, который чаще диагностируют при исследовании функции внешнего дыхания. Клинические симптомы бронхиальной обструкции развиваются при длительном течении болезни у подростков или у взрослых пациентов.

Диагностика

При диагностике хронического бронхита в первую очередь исключают заболевания, которые могут быть причиной вторичного хронического поражения бронхов. С этой целью проводят рентгенологическое обследование, бронхоскопию с уточнением характера эндобронхита (катаральный, катарально-гнойный, гнойный эндобронхит), в ряде случаев диагностическую браш-биопсию слизистой оболочки бронха, компьютерную томографию легких, исследование функции внешнего дыхания, микробиологическое исследование мокроты и трахеобронхиального смыва, ЭКГ, потовую пробу.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Полноценное питание с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов, режим общий. Обязательное устранение повреждающих факторов — исключение активного и пассивного курения, возможных факторов загрязнения воздуха, профилактика ОРВИ, санация хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях.

Проводят кинезотерапию — дыхательные упражнения с положительным давлением в конце выдоха, дренажные положения, массаж, ЛФК. В период ремиссии рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение

Осуществляют в период обострения. Проводят антибактериальную терапию (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения). Противовоспалительная терапия — фенспирид, мукоактивные препараты: ацетилцистеин, ацетилцистеин + антибиотик, амброксол. При развитии бронхиальной обструкции — бронхоспазмолитики (ипратропия бромид, ипратропия бромид/фенотерол, сальбутамол).