экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит.

На I этапе диагностического поиска боль­ные предъявляют жалобы, сходные с теми, что наблюдаются при сухом пе­рикардите. Однако можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита:

  • боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепенно ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в облас­ти сердца;
  • появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда);
  • появляются сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экссу­дата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.

Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного пери­кардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости пе­рикарда. Вместе с тем быстрота появления симптомов определяется скоро­стью нарастания выпота: при медленном появлении жидкости больной мо­жет не предъявлять никаких жалоб.

Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то мо­гут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение темпе­ратуры тела, потливость и пр.

На II этапе диагностического поиска наиболее существенным является поиск признаков наличия жидкости в полости перикарда:

  • расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюда­ется, если количество жидкости превышает 300—500 мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имею­щая диагностическое значение (этот симптом не выражен при наличии значительной эмфиземы легких);
  • в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в прекордиальной области не определяются;
  • тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;
  • появляется так называемый парадоксальный пульс — ослабление его наполнения на высоте вдоха;
  • вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно наблюдается одутловатость лица.

На III этапе диагностического поиска существенное значение для уста­новления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.

Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемыми при сухом перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и отсутствием патологического зубца Q; часто отмечается снижен вольтаж комплекса QRS, по мере рассасывания экссудата

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет:

1) расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной,

1) расширение тени сердца,сочетается с «чистыми» легочными полями. Подобная картина позволяет дифференцировать изменения сердца при выпотном перикардите от ардиомегалии при развитии сердечной недостаточности; К 2) уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, вну-юШее подозрение на возможность перикардиального выпота. Этот признак ненадежен, так как может наблюдаться и при снижении сокра­тительной функции сердца,  расширенного  вследствие других заболева-

Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между не­подвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца эпи­кардом. Другой признак — указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве жидкости).

Из дополнительных инструментальных методов, позволяющих выявить наличие жидкости в полости перикарда, применяют ангиокардиографию. При введении контрастного вещества в полость правого сердца четко кон-турируемые правые отделы сердца отделены пространством от внешнего контура сердца вследствие наличия жидкости в полости перикарда. Радио-нуклидный метод исследования также расширяет возможности подтвержде­ния выпотного перикардита. Радиоизотопный препарат (коллоидный суль­фид технеция) вводят в локтевую вену, после чего проводят сканирование сердца с помощью специального счетчика и записывающего устройства. При наличии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью серд­ца, а также между сердцем и печенью определяется пространство, свобод­ное от изотопа. Оба метода в настоящее время практически не используют­ся в связи с большей точностью и неинвазивным характером эхокардио-графического исследования.

Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикардиаль­ного выпота.

Для перикардиального парацентеза существуют определенные пока­зания:

а)  симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое
повышение венозного давления, снижение артериального давления, пара­
доксальный пульс);

б) подозрение на наличие гноя в полости перикарда;

в)  подозрение на опухолевое поражение перикарда.
Первые два показания являются абсолютными.

Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение, то относительная плотность ее 1,018—1,020, содержание белка превышает u г/л, реакция Ривальты положительная. Среди лейкоцитов могут преоб­ладать  нейтрофилы   (если   перикардит  развивается  после  перенесенной !Невмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при хроническом тече­нии болезни туберкулезной этиологии, а также при неизвестной этиоло-ии — идиопатический перикардит). В экссудате при опухолевых перикар­дитах удается обнаружить атипичные клетки. Если перикардит является «спутником» лимфогранулематоза, то можно выявить клетки Березовско­й—Штернберга. При так называемом холестериновом выпоте при микро­скопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные клеточные элементы в стадии жирового перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для обнаружения флоры.

Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основ­ного заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обнару­жение LE-клеток, антител к ДНК и РНК при СКВ или обнаружение рев­матоидного фактора при ревматоидном артрите).

Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза) являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ, содержания а2-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, изменение лейкоцитарной формулы).

Диагностика. Выпотной перикардит диагностируют на основании сле­дующих признаков: 1) расширение границ сердца с резким ослаблением пульсации его контура; 2) отсутствие верхушечного толчка (или располо­жение его в пределах сердечной тупости); 3) глухость сердечных тонов, иногда в сочетании с шумом трения перикарда; 4) парадоксальный пульс (симптом необязателен); 5) повышение венозного давления; 6) изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки наличия жидкости в полости пе­рикарда.