Хронический энтерит

Хронический энтерит

— это хроническое воспалительное или воспалительно-дистрофическое поражение тонкой кишки, характеризующееся нарушением пищеварительной, всасывательной, выделительной и двигательной функций, сопровождающееся расстройствами кишок и нарушением всех видов обмена веществ.

 

Этиология и патогенез

Хронический энтерит —это полиэтиологическое заболевание. Наиболее частой его причиной являются перенесенные ранее острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, стафилококковая инфекция). В развитии хронического энтерита могут иметь значение некоторые патогенные штаммы кишечной палочки, энтеровирусы, кампилобактерии, протей, синегнойная палочка, иерсинии. Дисбактериоз. Протозойные и паразитарные поражения(лямблиоз, амебиаз, балантидиаз, стронгилоидоз, гельминтозы), хроническим воздействием токсических веществ (ртути, цинка, мышьяка, фосфора, свинца), длительным употреблением алкоголя, некоторых лекарственных препаратов (отдельные антибиотики, салицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты и др.), а также эндогенной интоксикацией (уремия) и воздействием ионизирующего излучения (лучевой энтерит). Факторами, способствующими развитию хронического энтерита, являются систематические алиментарные нарушения, пищевая аллергия, аномалии развития кишечника (врожденный мегаколон), структурные нарушения вследствие патологического процесса в брюшной полости, способствующими копростазу (приобретенный мегаколон, спаечная болезнь), резекция значительных участков тонкой кишки.
Хронический энтерит развивается при ишемии стенки тонкой кишки вследствие атеросклероза или воспаления мезентериальных сосудов, при заболеваниях, способствующих гипоксии тканей (хронические заболевания сердца с хронической недостаточностью кровообращения, хронические заболевания легких). Вторичный хронический энтерит возникает при заболеваниях желудка, печени, поджелудочной железы, а также при патологических процессах в других органах и системах (коллагенозы, тиреотоксикоз, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования).

В развитии хронического энтерита имеют значение нарушения нервной и гуморальной регуляции деятельности кишечника. наследственные ферментопатии.

ПАТОГЕНЕЗ.

В результате повреждающего действия различных этиологических факторов в слизистой оболочке тонкой кишки возникает воспалительный процесс. Это приводит к понижению активности мембранных ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении, нарушению полостного пищеварения, что ведет к синдрому малдигестии и способствует развитию синдрома нарушенного всасывания (мальабсорбции). Изменение процессов пищеварения в кишках вызывает дисбактериоз. Следствием этих нарушений является сенсибилизация организма к аугомикрофлоре. При тяжелых поражениях кишечника может отмечаться сенсибилизация к антигенам слизистой оболочки кишки, нарушаются защитные механизмы слизистой оболочки, изменяется содержание иммуноглобулинов в еюнальном соке и сыворотке крови. В результате этих изменений, приводящих к нарушениям пищеварения, всасывания и моторики тонкой кишки, возникают расстройства всех видов обмена веществ.

Клиника (симптомы) хронического энтерита

1.синдром малдигестии и проявляется в виде ряда симптомов местного характера, объединенных в местный энтеральный синдром.

чувства тяжести, распирания, вздутия кишок. Живот приобретает куполообразную форму, урчание, метеоризм, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца. Боль обычно локализуется в центральных отделах живота и носит приступообразный характер. Боль при сотрясении тела, ходьбе является признаком перивисцерита.
В результате неполного гидролиза пищевых веществ повышается осмотическое давление в полости тонкой кишки, воспалительный процесс в ее слизистой оболочке влечет за собой появление гиперсекреции, гиперэкссудации, нарушение двигательной функции. Следствием этих изменений является диарея. Стул при хроническом энтерите обычно не очень частый (4—6 раз в сутки) в связи с сохранением резервуарной функции толстой кишки, преимущественно во второй половине дня. При легком течении диарея может отсутствовать, при тяжелом — учащаться до 15—20 раз в сутки.
Характерны полифекалия, амилорея, креаторея, стеаторея со значительным количеством жирных кислот и мыл. Каловые массы кашицеобразные или жидкие, светло-желтого цвета, кислой реакции, с остатками непереваренной пищи. Гной, кровь и слизь в них не обнаруживаются.
Резкие позывы к дефекации могут возникать вскоре после еды, после дефекации появляются резкая слабость, дрожание рук, холодный пот. Поражение тонкой кишки, как правило, сопровождается непереносимостью молока, что обусловлено недостаточным гидролизом лактозы. Может также наблюдаться непереносимость жиров, сахара.
При пальпации больных хроническим энтеритом определяют «шум плеска» в области слепой кишки (симптом Образцова), болезненность левее и выше пупка на уровне ТХII—L1 (симптом Поргеса). Болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки (перекрестный симптом Штернберга) свидетельствует о мезадените.

  1. Недостаточность всасывания (мальабсорбция) определяет симптоматику общего энтерального синдрома.

Синдром недостаточности всасывания (общий энтеральный синдром) проявляется общей слабостью, потерей трудоспособности, прогрессирующим снижением массы тела больного. Больные жалуются на раздражительность, потерю памяти, головную боль, головокружение. Наблюдаются трофические нарушения кожи, ногтей, волос.
При этом возможны резкие колебания уровня глюкозы в крови с чередованием гипергликемических (общая слабость, чувство жара, сердцебиение, тошнота и потливость, обильное отделение густой слюны) и гипогликемических признаков (головокружение, слабость, дрожь в теле, холодный пот).
Изменение процессов всасывания в тонкой кишке влечет за собой глубокие нарушения всех видов обмена. Проявлением нарушения белкового обмена является гипопротеинемия, иногда с гипоальбуминемией, изменением аминокислотного и белкового спектра крови. В тяжелых случаях хронического энтерита нарушения белкового обмена могут способствовать возникновению гипоонкотических отеков. Причиной таких глубоких нарушений белкового обмена наряду с понижением всасывания аминокислот в патологически измененной стенке кишки может быть также повышенная потеря белка в просвет пищеварительного тракта вследствие синдрома экссудативной энтеропатии.

 

Нарушения липидного обмена проявляются в виде снижения содержания холестерина и фосфолипидов в сыворотке крови, а также изменения состава липидов желчи.
Изменения ассимиляции углеводов проявляются в виде нарушений пристеночного пищеварения (вторичная дисахаридазная недостаточность), а также плоской гликемической кривой после пероральной нагрузки глюкозой и галактозой.

Повышенные потери воды и электролитов вследствие диарейного синдрома влекут за собой нарушения водно-солевого обмена. В тяжелых случаях наблюдается обезвоживание. Расстройства электролитного обмена проявляются в виде гиподинамии, быстрой утомляемости, слабости, боли в мышцах и снижения мышечного тонуса, тошноты и рвоты (дефицит натрия), экстрасистолии, изменения тонуса и двигательной функции кишок, метеоризма (дефицит калия). При недостаточности кальция отмечаются гипокальциемия, положительные симптомы мышечного валика, Хвостека и «руки акушера», а также судороги, остеопороз, периодически возникающие «немотивированные» переломы костей, остеомаляция. Нарушение усвоения солей кальция и магния связано с их повышенной потерей вследствие образования нерастворимых соединений с невсосавшимися в тонкой кишке жирными кислотами. Дефицит магния в организме может быть причиной двигательных нарушений органов пищеварения, а также функциональных изменений ЦНС.

Типичными для хронического энтерита являются выраженные нарушения витаминного обмена. Дефицит в организме пиридоксина проявляется в виде парестезий, похолодания конечностей, слабости в ногах (полиневриты). При недостаточности рибофлавина выявляют ангулярный стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа, носогубных складок, ушей. При дефиците никотиновой кислоты — пигментация открытых участов кожи, развитие глоссита с ощущением пощипывания языка, со сглаживанием сосочков (малиновый, полированный язык). Дефицит витаминов С и Р приводит к повышению кровоточивости десен. Следствием нарушения всасывания жирорастворимых витаминов являются сухость кожи и слизистых оболочек, гиперкератоз, расстройство сумеречного зрения (витамина А), повышенная кровоточивость (витамина К), изменения в костной ткани (витамина D).

При тяжелых формах хронического энтерита могут возникать расстройства деятельности эндокринных органов (синдром плюригландулярной недостаточности). Так, гипофизарно-надпочечниковая недостаточность проявляется в виде общей слабости, адинамии, гипотензии, нарушения сердечного ритма, анорексии, изменения кожной пигментации. Нарушение деятельности половых желез приводит к дисфункции яичников, импотенции у мужчин. Снижение функции щитовидной железы сопровождается слабостью, пониженной работоспособностью, сухостью кожи, одутловатостью и бледностью лица, брадикардией.

В зависимости от степени выраженности патологического процесса различают легкое (I степени тяжести), среднетяжелое (II степени тяжести) и тяжелое (III степени тяжести) течение хронического энтерита. При легком течении преобладают местные, кишечные симптомы. Среднетяжелое течение характеризуется сочетанием кишечных симптомов с проявлениями общего энтерального синдрома. При тяжелом течении преобладают глубокие нарушения метаболизма. По степени активности различают фазу ремиссии и обострения процесса.
Диагностика. При лабораторном исследовании в фазе обострения определяют лейкоцитоз, сдвиг формулы крови, микро- и макроцитарную анемию, повышение содержания белков острой фазы воспаления, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, электролитные нарушения. Содержание глюкозы, холестерина и бета-липопротеидов в крови понижено.
При копрологическом исследовании выявляют стеаторею, в основном за счет жирных кислот и мыл, креаторею, амилорею. Диагностическое значение имеет определение в испражнениях кровяного пигмента (реакция Вебера). При бактериологическом исследовании кала обнаруживают дисбактериоз.
Степень нарушения процессов пищеварения и всасывания может быть выявлена с помощью определения содержания кишечных ферментов энтерокиназы и ЩФ. В легких случаях хронического энтерита активность энтерокиназы и ЩФ в дуоденоеюнальном содержимом остается в пределах нормальных величин, при средней тяжести — увеличивается, что объясняется усиленным отторжением эпителия в полость кишки. При тяжелом течении концентрация энтерокиназы в содержимом кишок значительно снижена, а показатели ЩФ в пределах нормы. При этом повышена активность энтерокиназы и ЩФ фекалий, особенно при энтерите средней тяжести. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки дает возможность осуществить гистологические, иммуноморфологические и электронно-микроскопические исследования, которые отражают функциональные и морфологические изменения.

Для выявления лактазной недостаточности используют лактозный дыхательный тест. У лиц с лактазной недостаточностью через 2 ч после приема лактозы отмечается в 2 раза большее содержание водорода в выдыхаемом воздухе, чем у здоровых лиц. У лиц с нормальной продукцией лактазы образуется мало водорода, либо он отсутствует.
Синдром экссудативной энтеропатии выявляют с помощью радиоиммунных методов с мечеными белками.
Рентгенологическая картина хронического энтерита чаще проявляется ускоренным пассажем бариевой взвеси по тонкой кишке, нередко видны утолщенные отечные складки слизистой оболочки. В тяжелых случаях обнаруживают их сглаживание вследствие процесса атрофии, а также скопление газа и жидкости в тонкой кишке в результате нарушения процесса всасывания.

Лечение больных хроническим энтеритом

лечебное питание. Пища в периоды выраженных обострений должна быть максимально механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белков и ограниченное количество углеводов и жиров. Следует исключить продукты, богатые клетчаткой, цельное молоко, копчености, острые и соленые блюда (диета № 4), поваренную соль ограничивают до 8—10 г в сутки. Через 2—5 дней диету постепенно расширяют, увеличивают количество потребляемых жиров и углеводов (диета № 46). При стихании обострения назначают полноценную диету, содержащую повышенное количество белков, достаточное количество углеводов и жиров (диета № 4в). Однако пища в течение длительного времени должна оставаться щадящей. В диету включают повышенное содержание витаминов, микроэлементов, кальция, железа, фосфора. Питание должно быть дробным и частым (до 6 раз в сутки).

препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразолин, нифуроксазид по 0,1 г 4 раза в день в течение 5—10 дней), а также препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон по 0,5—1 г 4 раза в день в течение 7—10 дней) и производные оксихинолина (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день). К производным оксихинолина относится также интетрикс. Наличие метипьных групп и отсутствие галогенов хлора и йода в молекулярной структуре препарата обеспечивает инте- триксу, в отличие от других гидроксихинолинов, безопасность применения. Обладая широким антибактериальным спектром действия на грамположительные и грамотрицательные бактерии, оказывая противогрибковое и антиамебное действие, интетрикс не изменяет нормального состава кишечной микрофлоры в терапевтических дозах (от 6 до 8 капсул в день, максимальная продолжительность лечения до 10 дней).цифран

К препаратам, оказывающим симптоматическое антидиарейное действие, относят средства противовоспалительного, вяжущего действия, сорбенты, средства, нормализующие моторику кишок, регидратационные средства, препараты, способствующие восстановлению кишечного биоценоза, ферментные препараты, нормализующие пищеварение.

После проведения курса антибактериальной терапии необходимо назначить бактериальные препараты (бифидумбактерин, бифиформ, колибактерин, бификол, бактисубтил, хилак, энтерол, а также содержащие молочно-кислые бактерии — лактобактерин, линекс и препарат йогурт). Эти биологические препараты, являющиеся стимуляторами сапрофитной флоры, способствуют восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры. Длительность их применения составляет в среднем 1 мес.

Для устранения диарейного синдрома используют обволакивающие, вяжущие препараты и адсорбенты (висмута нитрат, висмута субсалицилат основной). При растворении в пищеварительном канале они образуют альбуминаты, которые оказывают вяжущее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие. Подобное действие оказывают также кальция карбонат, альмагель, белая глина. При диарейном синдроме эффективным препаратом является смекта (Франция), которая выпускается в виде сухого порошка для суспензий в пакетах по 3 г. Действующим веществом является природная глина в виде диоктагидральсмектита. Препарат обладает сорбционными, обволакивающими, цитопротективными свойствами, способствует стабилизации слизистого барьера пищеварительного канала, не имеет побочных действий. К антидиарейным лекарственным средствам с обволакивающим эффектом относят также препараты на основе аттапульгита. Аттапульгит — это природная очищенная смесь гидратов силиката магния и алюминия в коллоидной форме, активированная, является активным веществом препаратов каопектат (США) и аттапульгит (Украина).
При хроническом энтерите используют энтеросорбенты (полифепан, билигнин, энтеродез, энтеросгель, пектины), которые сорбируют токсические продукты в кишках, устраняют избыток патогенной и условно-патогенной флоры и способствуют росту облигатной группы микробов.
Важное место в терапии больных хроническим энтеритом занимает группа препаратов, влияющих на состояние гладких мышц тонкой кишки. Высокой эффективностью при диарее обладает имодиум (лоперамид), который относится к синтетическим опиоидам симпатомиметического действия. Имодиум снижает тонус и тормозит сокращение продольных мышц стенки кишки, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами кишки, повышает тонус анального сфинктера. Тормозящее влияние на моторику кишки оказывают периферические холинолитики (атропин), ганглиоблокаторы (бускопан).

Из препаратов, применяемых при хроническом энтерите, следует также назвать производные изохинолина, оказывающие спазмолитическое действие на гладкие мышцы кишок. К ним относят папаверина гидрохлорид, никошпан, но-шпу, но-шпу форте. Но-шпа (дро- таверина гидрохлорид) является эффективным, испытанным препаратом, снимающим спазм гладких мышц кишок, выпускается в виде таблеток по 0,4 г и раствора для инъекций в ампулах по 2 мл (0,2 г в 1 мл). Но-шпу применяют по 0,4—0,8 г 3 раза в сутки перорально или по 2 мл 1—2 раза в сутки внутримышечно или подкожно. При выраженном болевом синдроме, связанном со спазмом кишок, используют но-шпу форте, 1 таблетка которой содержит 0,8 г дротаверина гидрохлорида.
К миотропным спазмолитическим средствам, устраняющим спазм гладких мышц кишок, относится также дицетел (пинавериума бромид), который назначают по 1 таблетке (50 мг) 3—4 раза в день во время еды.
Поскольку у больных хроническим энтеритом довольно часто наблюдаются недостаточность секреторной функции желудка и поджелудочной железы, нарушение продукции ферментов кишок и расстройства обмена желчных кислот, им назначают препараты, способствующие коррекции этих изменений. При недостаточной секреторной функции желудка, поносе перед едой применяют желудочный сок (1—2 столовые ложки), пепсидил (1—2 столовые ложки во время еды), абомин (по 0,2 г 3 раза в день). Показаны также панкреатические ферменты, особенно при недостаточности функции поджелудочной железы (панзинорм-форте, панкреатин, панкреаль Киршнера, солизим, фестал, дигестал, энзистал, панкурмен, три- фермент, мезим-форте). Особого внимания заслуживают препараты ликреаза, креон и панцитрат, выпускаемые в виде капсул, внутри которых находятся устойчивые к действию желудочного сока гранулы, содержащие панкреатические ферменты. Такая форма выпуска облегчает доступ ферментов к пищевым компонентам и повышает эффективность препаратов. Подбор дозы ферментных препаратов производят индивидуально до уменьшения диспепсических явлений. При нарушении полостного пищеварения можно использовать препараты, содержащие желчные кислоты (лиобил). Уменьшению метеоризма и вздутия живота способствует препарат эспумизан.
При лечении больных хроническим энтеритом важной задачей является нормализация обмена веществ. В связи с развитием белковой недостаточности назначают парентеральное белковое питание: внутривенно вводят плазму, белковые гидролизаты и смеси аминокислот (альбумин, амикин, аминокровин, аминосол, вамин, полиамин). Эффективным является капельное введение этих препаратов через зонд в двенадцатиперстную или тощую кишку. Усвоение аминокислотных препаратов повышается на фоне одновременного введения анаболических лекарственных средств (неробол, нероболил, ретаболил, феноболин), однако длительно использовать их не рекомендуется. Следует иметь в виду, что введение небольших доз инсулина на фоне белковых и аминокислотных препаратов улучшает процессы всасывания и белкового обмена в организме.

При резком обезвоживании в связи с поносом парентерально вводят изотонический раствор натрия хлорида или 10 % раствор натрия хлорида (особенно при гипохлоремии), а также 5 %, 20 % или 40 % раствор глюкозы. При истощении назначают раствор глюкозы и инсулин. В целях коррекции водно-электролитных расстройств и минеральной недостаточности показаны солевые растворы (ацесоль, трисоль, хлосоль). Внутривенно капельно вводятся 10 мл панангина, 10—20 мл 10 % раствора глюконата кальция. При необходимости восполнения меди назначают 5 % раствор сульфата меди по 6—8 капель 3 раза в день, из препаратов железа в тяжелых случаях при наличии железодефицитной анемии — эктофер, феррум Лек по 2 мл внутримышечно через день; на курс — 10—15 инъекций. При хорошей переносимости железа его следует давать внутрь (гемостимулин — по 2 таблетки 3 раза в сутки, ферро-градумент — по 1 таблетке 1—2 раза в день, ферроплекс — по 1—2 драже 3 раза в день, конферон — по 1 капсуле 3 раза в день, тардиферон ретард — по 1 драже 1—2 раза в день).
Больные хроническим энтеритом нуждаются в повышенном количестве витаминов. Витамины группы В оказывают нормализующее влияние на секреторную и двигательную деятельность кишок. В связи с этим при обострении заболевания их следует назначать парентерально в больших суточных дозах (тиамин — 50 мг, рибофлавин-мононуклеотид—10 мг, пиридоксин—50 мг, фолиевая кислота — 50 мкг, никотиновая кислота — 100 мг, цианокобала- мин—200 мкг 2 раза в неделю), а в фазе ремиссии — внутрь в виде порошков, таблеток, фруктовых и овощных соков. Суточная доза аскорбиновой кислоты — не менее 200—300 мг. Показано применение препаратов, содержащих витамины А и Е (аевит, триовит —
1—2 капсулы в сутки). При геморрагических проявлениях, связанных о недостатком в организме витамина К (гипопротромбинемия), назначают викасол (0,015—0,3 г/сут).
При тяжелом течении хронического энтерита с выраженным истощением функции коры надпочечников показано назначение стероидных гормонов (преднизон, преднизолон в суточной дозе от 20 до 40 мг, поддерживающая доза — 5—10 мг). Эти препараты положительно влияют на водно-солевой, белковый, углеводный и жировой обмен, а также оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

В случаях хронического энтерита, протекающих с выраженными аллергическими реакциями, наряду с гормональной терапией назначают препараты антигистаминного действия (димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, перитол и др.). Как при любом воспалительном процессе, при хроническом энтерите отмечается повышение выработки кининов, поэтому целесообразно применение антикининового препарата продектина, который способствует нормализации моторики и кишечной абсорбции. К препаратам, оказывающим противовоспалительное действие и повышающим иммунобиологические процессы, относят пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил).
Применяют также физиотерапевтические процедуры: согревающие, полуспиртовые компрессы на область живота на ночь, парафиновые и озокеритовые аппликации, диатермию и индуктотермию, УВЧ, электрофорез новокаина, неэритемные дозы кварца.
Санаторно-курортное лечение показано вне обострения.