лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы 

 

1. Неотложная терапия приступа БА; интенсивная терапия при развитии астматического статуса.

  1. Лечение в фазе обострения.
  2. Лечение в фазе ремиссии.

Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тя­жести приступа.

Легкий приступ больные, как правило, купируют самостоятельно. Ис­пользуются лекарственные вещества в таблетках (эуфиллин) или в ингаля­торах (сальбутамол, вентолин, беротек — р2-адреностимуляторы; беродуал, сочетающий р2-адреностимулирующий эффект с холинолитическим). При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожными инъекциями эфед­рина (0,5 мл 5 % раствора) в сочетании с папаверином (1 мл 2 % раствора) и антигистаминным препаратом (1 мл димедрола или супрастина).

Приступы средней тяжести у молодых пациентов с немедленным анам­незом купируют ингаляциями симпатомиметических средств; при отсутст­вии эффекта внутривенно вводят эуфиллин. Возможно введение растворов бронхолитических средств через небулайзер. Иногда приступ купируется только после внутривенного введения преднизолона (60 мг).

Пожилым больным при сред нетяжелом и тяжелом приступе, особенно при длительном анамнезе, приступ купируют с помощью введения бронхо­литических средств через небулайзер (прибор, позволяющий рапылять ле­карственные вещества до мельчайших частиц — 1—5 мкм, проникающих в дыхательные пути), а при отсутствии эффекта внутривенно вводят предни-золон.

При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизоло­на и назначения его внутрь (40—50 мг), существенное значение имеет вы­равнивание измененного кислотно-основного состояния, в связи с чем проводится инфузионная терапия натрия гидрокарбонатом, изотоническим раствором хлорида натрия (особенно в тех случаях, когда приступ затягива­ется и очень плохо отходит мокрота). При тяжелом приступе показана бронхолитическая терапия в сочетании с мукорегуляторами (лазолван, флуимуцил) и введением ГКС (суспензия пульмикорта 1 —2 мг) через небу­лайзер. При отсутствии небулайзера прибегают к повторному введению преднизолона. Больного обязательно госпитализируют.

При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза раз­вития астматического статуса.

Лечение астматического статуса заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ран­ние сроки. Она включает:

а)  оксигенотерапию, терапию в виде непрерывной подачи кислородно-
воздушной смеси с относительно небольшим содержанием 02 (35—40 %);

б)  инфузионную терапию, при которой внутривенно вводят декстраны,
глюкозу, инсулин, 20 000 ЕД гепарина, натрия гидрокарбонат (под контро­
лем показателей КОС) в общем количестве не менее 3—3,5 л в первые су­
тки с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентра-
Ции, разжижения бронхиального содержимого;

в)   небулайзерную терапию бронходилататорами и ГКС (суспензия
пульмикорта);

В качестве бронхорасширяющих средств используют небулайзерную те­рапию р2-агонистами или беродуалом, несмотря на то, что до этого боль-Ной мог использовать р2-агонисты (беротек, сальбутамол, вентолин) в больших количествах через дозированный аэрозольный ингалятор без вы­раженного эффекта;

 

г) при отсутствии небулайзера дают внутрь преднизолон по 40—60 мг 1 раз в сутки в сочетании с внутривенным введением гидрокортизона по 1 мг/кг, преднизолона по 60—90 мг каждые 2—4 ч в I стадии; в стадии Ц суточную дозу преднизолона доводят до 1000—1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу ГКС ежесуточно уменьшают на 25 % до ми­нимальной.

Для разжижения мокроты используют щелочное питье, парокислород-ные ингаляции. Мочегонные средства показаны лишь при возрастании центрального венозного давления до 150 мм вод. ст. и выше.

Активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для улучшения выделения содержимого бронхов.

Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативной терапии, является показанием для применения неинвазив-ной или искусственной вентиляции легких, лечебной бронхоскопии и про­ведения бронхоальвеолярного лаважа с «отмыванием» и удалением бронхи­ального содержимого.

Лечение анафилактического варианта астматического статуса требует проведения немедленной парентеральной лекарственной терапии: внутривенного введения 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно внутривенно 120 мг преднизолона (200—400 мг гидрокортизона) с последующим перехо­дом на внутривенное капельное введение этих же препаратов. Одновремен­но можно добавить 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина, вводя его струйно на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фто-ротановый наркоз и переводят больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

После купирования приступа БА проводят плановую терапию, основ­ные направления которой сформулированы ниже.

  • Обучение пациента для создания более тесного сотрудничества с врачом при лечении БА.
  • Повторный контроль за функциональным состоянием органов дыха­ния и оценка в динамике полученных данных.
  • Выявление и устранение причинно-значимых факторов внешней среды.
  • Разработка плана долгосрочного лечения больного с учетом его ин­дивидуальных особенностей.
  • Разработка плана лечения обострений БА.
  • Обеспечение систематического наблюдения за состоянием больного с корректировкой при необходимости плана лечения.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения заболе­вания и в период ремиссии, имеют свои особенности.

Лечение больного БА в период обострения, помимо купи­рования приступа, включает ряд различных мероприятий.

  • Устранение контакта с выявленным аллергеном.
  • Лекарственная противовоспалительная терапия.

ГКС в настоящее время являются наиболее эффективными противовос­палительными средствами при лечении БА. Их можно применять местно (ингаляционно) или при тяжелом течении БА системно (внутрь или парен­терально).

Ингаляционное введение ГКС является предпочтительным, оказывает местный эффект и дает минимум побочных эффектов. К числу коротко­действующих препаратов относятся беклазон «легкое дыхание», бекотид и бекломет (беклометазон дипропионат); их следует применять 4 раза в день. Тякие препараты, как фликсотид (флютиказон пропионат) и пульмикорт •пюбухалер (будезонид), бенакорт (будезонид) характеризуются большей подолжительностью действия, что позволяет использовать их для надеж-пго контроля за течением БА 2 раза в сутки. В настоящее время считается Желательным применение всех дозированных ингаляторов вместе со спе­циальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхатель­ные пути, а также дополнительно снижает риск местных и системных по­бочных эффектов.

При тяжелом обострении ингаляционное введение ГКС следует осуще­ствлять через небулайзер.

Если высокие дозы ингалируемых ГКС (более 1000 мкг/сут) не обеспе­чивают надежный контроль за течением БА, добавляют ГКС внутрь. При выраженной эозинофилии крови местное введение ГКС сочетается с прие­мом этих препаратов внутрь в виде так называемых толчков: 3 дня по 20—25 мг преднизолона (или другого ГКС в адекватной дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы, заканчи­вать прием не позднее 5—6 ч вечера.

Противовоспалительным эффектом обладает также натрия хромогликат (интал, ломудал, кромолин), который показан больным преимущественно при лечении большинства больных атопической (аллергической) БА легко­го течения и, кроме того, иногда дает положительный эффект у больных «аспириновой» астмой и астмой физического усилия. Препарат вводят ин­галяционно в виде сухого порошка (с использованием спинхайлера) или распыляемого раствора (с помощью дозированного ингалятора). Лечение следует начинать с двух ингаляций препарата 4 раза в сутки; при достиже­нии эффекта переходят на поддерживающую терапию. Противовоспали­тельным эффектом обладает также вводимый ингаляционно тайлед (натрия недокромил), назначаемый по 2—4 ингаляции в сутки; он дает возмож­ность контролировать легкое персистирующее течение БА. У части боль­ных со среднетяжелым течением БА его назначение позволяет уменьшить дозу применяемых ГКС.

При затрудненном дыхании за 15 мин до ингаляции противовоспали­тельного препарата больной должен сделать 1—2 вдоха бронхолитика.

А Бронхолитическая терапия: симпатомиметические и/или холиноли-тические препараты короткого действия назначают в дозированном аэрозо­ле, как правило, при появлении предвестников приступа удушья. Постоян­ное применение этих препаратов в ингаляторах не рекомендуется чаще 4 раз в сутки во избежание развития побочных эффектов (тахикардия, по­вышение АД, нарушения ритма сердца); руадреностимуляторы эффектив­ны при БА, вызываемой физической нагрузкой, точно так же как и блока-торы медленных кальциевых каналов [Чучалин А.Г., 1985]. При тяжелом обострении БА эти препараты (специальные растворы беротека, атровента или беродуала) можно вводить при помощи небулайзера.

u В настоящее время наряду с ингаляционными (32-агонистами короткого Действия — фенотеролом (беротек), сальбутамолом (вентолин), тербутали-ном (бриканил) и др., длительность бронхолитического действия которых составляет 4—6 ч, применяют пролонгированные руагонисты с продолжи­тельностью действия более 12 ч, в частности сальмотерол [серевент, фор-мотерол(оксис, форадил)].

Симпатомиметики длительного действия применяют также в форме таблеток (вольмакс и др.). Они показаны для приема внутрь на ночь при

ночных приступах БА у лиц молодого возраста (у пожилых больных их применение нежелательно).

В настоящее время внутривенное введение эуфиллина не рекомендует­ся. Из препаратов теофиллина используют его пролонгированные формы (теопек, теотард, теобилонг).

Ингаляционные холинолитики — ипратропиум бромид (атровент) — имеют определенные преимущества перед р*2-агонистами У ЛИП пожилого возраста. Атровент применяют также в комбинации с фенотеролом (беро-теком) под названием беродуал.

С учетом тяжести течения БА предлагается ступенчатая схема лечения заболевания с применением описанных выше средств (табл. 6).

*• Дополнительная патогенетическая терапия: 1) новое направление в лечении БА — применение антагонистов лейкотриеновых рецепто­ров — препарата аколата (зафирулакст) по 20 мг внутрь 2 раза в день, мон-телукаста по 10 мг 1 раз в день. Эти препараты особенно эффективны при «аспириновой астме» и «астме физического усилия»;

  • муколитические препараты в виде ингаляции (лазолван, флуимуцил) или таблеток (лазолван, флуимуцил, халиксол, мукалтин), назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. .Хорошее секретолитическое действие оказывает горячее щелочное питье. Йодистые препараты (3 % раствор йо-дида калия по 1 столовой ложке 3—4 раза в день) следует назначать с осто­рожностью и помнить о возможной непереносимости препарата: слезотече­ние, ринорея, усиление бронхоспазма. Прием настоев и отваров трав в ка­честве муколитической терапии не рекоменуется;
  • антибактериальную терапию проводят при обострении воспалитель­ного процесса в бронхолегочной системе у больных с инфекционно-зави-симой БА;
  • лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае отсутст­вия эффекта от лекарственной терапии у больных при сопутствующем ка-тарально-гнойном и гнойном эндобронхите (местно вводят антибактери­альные средства, предпочтение оказывают 1 % раствору диоксидина). При необходимости эндобронхиально вводят гидрокортизон;
  • антагонисты кальция (верапамил) ингибируют трансмембранный по­ток кальция, что ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из туч­ных клеток. Препараты показаны больным при сочетании БА с ишемиче-ской болезнью сердца и при астме «физического усилия»;
  • антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении БА: а) анти-гистаминные препараты блокируют Н,-рецепторы, уменьшая действие гис-тамина на гладкую мускулатуру бронхов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применяют лишь при лечении больных БА с четкими кли­ническими признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к поносам, гиперемия лица); в) ингибиторы калликреина — трасилол, кон-трикал (по 10 000 ЕД) — вводят внутривенно капельно при затянувшихся приступах БА. Используют также гепарин, улучшающий микроциркуля­цию. В настоящее время применяют две генерации антагонистов Н,-рецеп-торов. Препараты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин, пи-польфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздействий (сонли­вость, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи и т.д.), что резко ограни­чивает их применение. Препараты второго поколения — астемизол, лоратадин (эролин, кларитин), дезлоратадин (эриус), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст) и др. — лишены этих недостатков. Кроме того, эти препараты, помимо блокады Н,-рецепторов, в высоких дозах уменьша­ют выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Комбинацию со-судосуживающего средства с лоратадином (псевдоэфедрина сульфат 120 мг и лоратадин 5 мг) — клариназе с успехом применяют (по 1 таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;

    7) физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иглорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в комплексной терапии БА.

    а Симптоматическая терапия. При лечении БА применяют: 1) кор­ректоры иммунных нарушений — тималин, рибомунил, бронхомунал — назначают больным со склонностью к рецидивирующим инфекционным процессам органов дыхания, трудно поддающимся антибактериальной те­рапии; 2) экстракорпоральные методы — плазмаферез и гемосорбция, эф­фективные у больных атопической формой БА с широким спектром аллер­генов при аутоиммунной БА; 3) психотропные средства (тианептин, рела-ниум и пр.); психотерапия — при выраженных невротических реакциях и гипервентиляционных расстройствах у больных БА; 4) противокашлевые препараты (тусупрекс, бромгексин, либексин) — при упорном кашле; при сухом надсадном кашле рекомендуются кодеин, дионин, стоптуссин.

    Лечение больного  БА в фазе ремиссии включает:

    • устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздра­жителей слизистой оболочки бронхов;
    • специфическую гипосенсибилизацию (проводится при установлен­ном аллергене);
    • неспецифическую гипосенсибилизацию (лечение гистоглобулином);
    • санацию очагов инфекции (как правило, оперативную);
    • ингаляционные ГКС в подобранных дозах;
    • бронхолитические препараты в подобранных ранее дозах, желатель­но длительного действия;
    • поддерживающие дозы интала (при его эффективности) или кетоти-фена;
    • иглорефлексотерапию;
    • постоянные занятия ЛФК и другие физиотерапевтические про­цедуры;
    • при наличии у больного аллергического риносинусита — эндона-зально ИГКС (назонекс, фликсоназа, альдецин, насобек);
    • санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, курорты с гор­ным морским воздухом).

    Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его — научить больного «жить с бронхиальной аст­мой», широко используя «партнерство» врача и больного в лечении заболе­вания. Пациенты, проходя занятия в «астмашколе», увеличивают объем знаний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Зна­ния закрепляются в процессе индивидуального общения врача и больного.

    Прогноз. Прогноз при БА различный в зависимости от клинико-патоге-нетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционно-зависимой), тяжести и характера течения, эффективно­сти терапии.

    Отсутствие успеха от лечения обычно отмечается среди молодых паци­ентов. Это может происходить из-за небрежного отношения к приему про­тивовоспалительных препаратов, невысокой степенью содружества с вра­чом или неадекватной оценкой БА как пациентами, так и медицинскими работниками.

    Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как терапевта, так и врача-аллерголога.