хроническая сердечная недостаточность лечение

хроническая сердечная недостаточность лечение

Лечение. Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосу­дистую систему, а также лекарственные средства, воздействующие на мио­кард и различные звенья патогенеза ХСН. Объем проводимых мероприя­тий определяется стадией ХСН.

Существуют пять путей достижения поставленных целей при лечений ХСН:

  • соблюдение определенной диеты;
  • определенный режим физической активности;
  • психологическая реабилитация (организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН);
  • медикаментозная терапия;
  • хирургические, механические и электрофизиологические методы ле­чения.

       Диета  больных с ХСН:

    1. При I функциональном классе (I ФК) не следует употреблять соле­ной пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК — не досаливать пишу (не более 1,5 г NaCl в день; III—IV ФК — продукты с уменьшенным содержани­ем соли и приготовление пищи без соли — 1 г NAC1 в день).
    2. Ограничение потребления жидкости необходимо при тяжелом тече­нии ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях максимум приема жидкости 1,5 л.
    3. Пища должна содержать достаточное количество белка и легко ус­ваиваться.

    Ожирение ухудшает прогноз больных и при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности пи­тания. В то же время резкое снижение массы тела (ИМТ менее 19 кг/м2) свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем и требует коррекции нейрогормональных расстройств (о чем говорилось выше в разделе «Патогенез») и парентерального питания.

    • Режим физической активности:
    1. При ХСН I стадии (I ФК) обычная физическая нагрузка не противо­показана, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкульту­рой без значительного напряжения.
    2. При ХСН II ФК исключаются занятия физкультурой и тяжелая фи­зическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабо­чего дня и введение дополнительного дня отдыха.
    3. Больным с диагнозом ХСН III стадии (особенно при IV ФК) реко­мендуется домашний режим, а при прогрессировании симптомати­ки — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

    При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через ак­тивацию симпатико-адреналовой системы.

    • Психологическая реабилитация:

    Обучение больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи; больной должен иметь возмож­ность регулярно консультироваться со специалистами для своевременной коррекции своего состояния.

    • Медикаментозная терапия предполагает:
    • разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механиз­мы патогенеза ХСН и на периферические сосуды;
    • нормализацию водно-солевого обмена;
    • повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
    • воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.

    В связи с этим все лекарственные средства для лечения ХСН можно Разделить на три основные группы:

    1. Основные — ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, р-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (аль-Дактон).
    2. Дополнительные средства — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (Для больных, плохо переносящих прием ИАПФ), ингибиторы вазопепти-Даз (омапатрилат) — нейрогормональный  модулятор,   превосходящий  поэффективности  ИАПФ  (но  требующий  уточнения  его действенности  ц безопасности).
      1. Вспомогательные средства — их применение диктуется особыми кли­ническими ситуациями, они не являются препаратами для лечения самой ХСН. К ним относятся:
      • антагонисты кальция (при упорной стенокардии и стойкой артери­альной гипертонии);
      • пролонгированные нитраты — при упорной стенокардии;
      • антиаритмические средства (в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях);
      • ацетилсалициловая кислота (у больных, для вторичной профилакти­ки после перенесенного острого инфаркта миокарда);
      • непрямые антикоагулянты (при риске тромбоэмболических ослож­нений, особенно у больных с мерцательной аритмией, внутрисер-дечных тромбах, после операций на сердце);
      • глюкокортикостероиды (симптоматическое средство при упорной гипотонии);
      • цитопротекторы (триметазидин) для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН, развившейся вследствие ИБС.
      • Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механиз­мы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью на­значают ИАПФ, которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангио-тензин II, обладающего мощным вазопрессорным действием и стимули­рующего образование альдостерона. Кроме того, ИАПФ снижает избыточ­ный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью ИАПФ является их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расшире­ния венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремоде-лирования левого желудочка и крупных сосудов; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ   короткого   действия — каптоприл — назначают   в   дозе   25— 50 мг/сут, разделенных на 2—4 приема. ИАПФ пролонгированного дейст­вия (они действуют в течение  12—24 ч) — эналаприл назначают в дозе 10—20 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ — рамиприл назначают в меньших дозах — 2,5—5 мг/сут в 1—2 приема; лизиноприл — в дозе 10—20 мг/сут, периндоприл — в дозе 4—6 мг/сут. Для достижения те­рапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2—4 нед, в дальнейшем препарат принимают практически постоянно. Стартовая доза ИАПФ должна составлять ‘/4—’Л от максимальной дозы для предотвраще­ния так называемого эффекта первой дозы, заключающегося в развитии гипотонии. Для предотвращения этого явления следует придерживаться определенных правил: не допускать чрезмерного диуреза перед началом ле­чения ИАПФ (за 24 ч отменить диуретики); начинать с малых доз вечером, когда больной находится в горизонтальном положении.

      При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих слу­чаях (а иногда и с самого начала лечения) назначают блокаторы рецеп­торов к ангиотензину II — лозартан в дозе 50—100 мг/сут, валсартан (80-160 мг/сут).

  • Бета-адреноблокаторы назначают всем больным, не имеющим про­
    тивопоказаний для этой группы лекарств, и обязательно в сочетании с
    ^дПФ («сверху»); (З-адреноблокаторы (как это доказано многочисленными
    исследованиями) замедляют прогрессирование болезни, число госпитали­
    заций и улучшают прогноз декомпенсированных больных. Тяжесть деком-
    пенсации не играет самостоятельной роли при определении противопока­
    заний к назначению препарата. Используют бисопролол (максимальная
    доза Ю мг/сут), карведилол (50 мг/сут), метопролола тартрат (150 мг/сут)
    лли метопролол сукцинат (200 мг/сут), небиволол (5—7,5 мг/сут). Лечение
    В-адреноблокаторами начинают после стабилизации состояния больного
    (без признаков выраженных застойных явлений), при этом доза первона­
    чально составляет ‘/8 от максимальной дозы. Дозу удваивают не чаще од­
    ного раза в 2 нед (до достижения оптимально переносимой). Противопока­
    заниями к назначению (3-адреноблокаторов при ХСН являются бронхиаль­
    ная астма, брадикардия < 50 уд/мин, гипотония (САД < 85 мм рт. ст.), ат-
    риовентрикулярная блокада II степени и более, тяжелый облитерирующий

эндартериит.

  • Нормализация водно-солевого обмена достигается назначением мо­
    чегонных препаратов. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и
    не улучшают прогноз, но существенно улучшают качество жизни. Сущест­
    вуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выражен­
    ности ХСН и индивидуальной реакции на них больного.

В I стадии диуретики не назначают. При ХСН ПА стадии или при II ФК (при наличии симптомов застоя) применяют тиазидные препараты (гидрохлортиазид, хлорталидон). Начальная доза составляет 25 мг, макси­мальная — 75—100 мг. Не следует применять массивную диуретическую те­рапию (так называемый ударный диурез один раз в несколько дней). Реко­мендуется ежедневная диуретическая терапия умеренными дозами (превы­шение диуреза над количеством принятой жидкости должно составлять 1—1,5 л, при снижении массы тела на 1 кг/сут). При достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию (диурез должен быть сбалансиро­ван и масса тела стабильная), необходим ежедневный прием меньших доз препарата.

Если такая мочегонная терапия гидрохлортиазидом (хлорталидоном) недостаточно эффективна, то следует назначать «петлевые диурети­ки» — фуросемид (стартовая доза 20—40 мг, максимальная — до 200 мг) или этакриновую кислоту (урегит) — стартовая доза 25—50 мг, максималь­ная—до 250 мг.

При ХСН ПБ стадии, сопровождающейся выраженным отечным син­дромом и трудно поддающейся терапии, следует использовать фуросемид или урегит в сочетании с антагонистами альдостерона (альдактон, верош-пирон). Если такая комбинация мочегонных окажется недостаточно эф­фективной, то следует сочетать фуросемид с урегитом и с теми же антаго­нистами альдостерона.

При рефрактерном отечном синдроме решающим фактором может ока­заться включение в терапию осмотических диуретиков (маннит или манни-тол), блокирующих реабсорбцию натрия и воды в проксимальной части ка­нальцев нефрона, снижающих сопротивление почечных сосудов, улучшаю­щих почечный кровоток. Увеличивая «загрузку» натрием нижележащих от­делов нефрона, они повышают эффективность других диуретиков (прежде всего фуросемида и урегита).

Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикарди-ЭДьная пункция, парацентез) проводят лишь по жизненным показаниям.

  • Сердечные гликозиды в настоящее время продолжают применять при лечении ХСН, хотя в последнее десятилетие отношение к ним изме­нилось. Эти препараты не улучшают прогноза у больных ХСН и не замед­ляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику и качество жизни.

Сердечные гликозиды обычно назначают больным при ХСН НА ста­дии. Выбор оптимального сердечного гликозида для лечения конкретного больного представляет собой важную задачу и основывается на ряде прин­ципов:

а)   внутривенное назначение гликозидов (строфантин, дигоксин, кор-
гликон) должно ограничиваться лишь случаями обострения ХСН, когда
эффект необходимо получить немедленно; в остальных случаях лечение
лучше начинать с перорального приема дигоксина, дигитоксина или изо-
ланида;

б)  при далеко зашедшей ХСН и выраженных изменениях пищевари­
тельного тракта целесообразно вводить гликозиды внутривенно, так как
принятый внутрь препарат плохо всасывается из пищеварительного тракта
и усиливает диспепсические явления. Так как в дальнейшем предстоит пе­
ревод больного на прием препарата внутрь, то рекомендуется начинать ле­
чение с внутривенного введения дигоксина;

в)  при сочетании ХСН с мерцательной аритмией, трепетанием предсер­
дий следует назначать дигоксин, изоланид — средства, уменьшающие ЧСС
и увеличивающие сердечный выброс;

г)  после назначения гликозида и получения терапевтического эффекта
следует перевести больного на поддерживающие дозы того же препарата.

Сердечные гликозиды далеко не во всех случаях позволяют добиться желаемого терапевтического эффекта, особенно у больных с тяжелыми по­ражениями миокарда (пороки сердца, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз). Нередко гликозиды вызывают интоксикацию (тошнота, рвота, потеря аппетита, эктопические аритмии); они неприменимы при брадикардии, нарушениях проводимости (особенно атриовентрикулярной). Следует отметить, что сердечные гликозиды наиболее эффективны у больных ХСН, имеющих тахиаритмическую форму мерцания.

  • Прогрессирование ХСН  сопровождается  усугублением различных видов метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим целесообраз­но назначать средства, корригирующие нарушение обмена веществ, а так­же оксигенотерапию. Используют анаболические стероиды: метандросте-нолол (неробол) по 10—30 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес, ретабо-лил — 50 мг внутримышечно 1 раз в 7—10 дней (всего 6—8 инъекций). Кроме анаболических стероидов, можно назначить триметазидин — препа­рат, блокирующий р-окисление жирных кислот и способствующий восста­новлению сопряжения гликолиза и окислительного фосфорилирования, что приводит к более полноценному ресинтезу АТФ и улучшению сократи­тельной функции миокарда.
  • Хирургические, механические, электрофизиологические методы: 1) если ХСН развивается на фоне ИБС, оправдана реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование), однако подобная операция не рукомендуется тяжелым больным (при фракции выброса < 35 %)’,
  • коррекция митральной недостаточности (трансплантация искусст­венного митрального клапана может улучшить клиническую картину);
  • установка определенного вида кардиостимулятора (так называемая трехкамерная стимуляция, когда три электрода устанавливают в раз­личных отделах сердца) позволяет устранить асинхронию в работе желудочков и установить оптимальную для каждого больного атриовен-трикулярную задержку, что позволяет работать сердцу в более правиль­ном временном режиме;4) трансплантация сердца пока еще остается крайне редким вмешатель­ством при лечении тяжелой ХСН.