Плеврит

Плеврит

– воспаление плевры, сопровождающееся появлением на ее поверхности фибринозных наложений или скоплением в плевральной полости экссудата.

Этиология.

Возбудители при инфекционных плевритах — пневмококк, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, вирус гриппа, микобактерии туберкулеза.

Неинфекционные плевриты

— при опухолях, травме грудной клетки, инфаркте легкого, системных заболеваниях соединительной ткани, лейкозах, геморрагических диатезах, остром панкреатите.

Этиологический фактор (микроорганизмы, эндотоксины, ферменты, иммунные комплексы) может воздействовать контактным путем из субплеврального очага, с ретроградным током тканевой жидкости, текущей от корня легкого к периферии в момент вдоха, гематогенным путем и при нарушении целостности плевральной полости при травме грудной клетки, ранении или оперативном вмешательстве.

Проявления плеврита зависят от общей реактивности организма, местных реакций в виде нарушения циркуляции лимфы и тканевой жидкости вследствие возникновения блокады путей оттока через люки в париетальной плевре.

Классификация.

По характеру экссудата плеврит – фибринозный, серозно-фибринозный, серозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, холестериновый, хилезный.

Клинически выделяют основные формы плеврита:

сухой (фибринозный);

экссудативный (серозно-фибринозный); гнойный плеврит (эмпиема плевры).

Клиника сухого плеврита. Клиническими проявлениями сухого плеврита являются признаки синдрома уплотнения листков плевры. При инфекционной природе плеврита могут присутствовать признаки синдрома воспалительной ин-токсикации. Могут присутствовать жалобы общего характера, отражающие наличие воспалительного процесса: повышение температуры тела, общая слабость, потливость, головные боли.

Характерный симптом — острые боли в боковых, задних или заднебоковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и наклоне туловища в здоровую сторону. Связана боль с усилением трения листков плевры в зоне фибринозных наложений. Кашель сухой, возникает рефлекторно вследствие раздражения плевры фибринозным налетом.

Сильные боли заставляют больного дышать поверхностно, чтобы ограничить дыхательные движения листков плевры, и чаще обычного, чтобы компенсировать уменьшение дыхательного объема. При поражении плевры в области верхушек легких появляются боли в зоне мышц плечевого пояса и шеи, при диафрагмальном плеврите – в правом или левом подреберьях в глубине живота.

Возможно учащенное и поверхностное дыхание, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.

При паракостальном поражении плевры определяется локальная болезненность грудной клетки. При сухом плеврите с локализацией в области верхушек легких можно обнаружить болезненность

трапециевидных мышц (симптом Штернберга) и более выраженное их напряжение на пораженной стороне (симптом Поттенджера). При массивных фибринозных наложениях -ослабление голосового дрожания.

Перкуссия: незначительное притупление легочного звука в зоне массивных фибринозных наложений. Аускультация: ослабление везикулярного дыхания на пораженной стороне и главный признак – шум трения плевры. Бронхофония ослаблена в зоне фибринозных наложений.

Клиника экссудативного плеврита. Экссудативный плеврит представляет собой воспаление листков плевры, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений и скоплением в плевральной полости серозного экссудата. Клиническими проявлениями при этом являются признаки синдрома наличия жидкости в полости плевры, уплотнения листков плевры, компрессионного ателектаза.

При инфекционной этиологии возможны признаки синдрома воспалительной интоксикации: жалобы на повышение температуры тела, потливость, общую слабость, сердцебиение, тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах.

Характерные жалобы со стороны органов дыхания: одышка, тяжесть или боли в грудной клетке, кашель. Боли чаще локализованы в боковом или заднебоковом отделе грудной клетки. Вначале они острые, по мере накопления экссудата ослабевают, сменяясь ощущением тяжести и переполнения грудной клетки. Боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании.

Кашель сухой и возникает у больных экссудативным плевритом рефлекторно. Если плеврит является осложнением патологического процесса в ткани легкого, то кашель сопровождается отделением мокроты, характер которой определяется основным заболеванием в легких. Одышка смешанного характера, усиливается при нагрузке.

Кожа бледноцианотичная, с повышенной влажностью. При медиастинальном экссудативном плеврите определяется набухание шейных вен, отечность шеи и лица, сопровождающееся иногда осиплостью голоса и дисфагией. Увеличение в объеме половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Перкуссия. В зоне накопления экссудата (нижне-боковые отделы грудной клетки), ниже косой, параболической линии Соколова-Эллис-Дамуазо, определяется ослабление или исчезновение голосового дрожания, перкуторно – тупой звук.

Выше этой линии выявляется зона тимпанического звука в виде треугольника Гарлянда, одной стороной которого является линия Соколова- Эллис-Дамуазо, двумя другими – позвоночник и линия, соединяющая последний с вершиной тупого звука по задней подмышечной линии. На здоровой стороне в нижней части паравертебральной области иногда определяется тупой звук в виде треугольника Раухфуса-Грокко, одна сторона которого является продолжением линии Соколова-Эллис-Дамуазо на здоровую половину грудной клетки, две другие – позвоночник и диафрагма. Обычно этот треугольник выявляется при значительном выпоте и смещении средостения в здоровую сторону.

При аускультации в зоне накопления экссудата дыхательные шумы не определяются. В треугольнике Гарлянда (в зоне ателектаза легкого) выслушивается бронхиальное дыхание. Иногда на уровне границы притупления легочного звука и чуть выше ее выслушивается шум трения плевры.

Бронхофония в зоне накопления экссудата отсутствует, в зоне компрессионно-ателектатического бронхиального дыхания – усиливается.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иногда анемия.

Общий анализ мочи: протеинурия, незначительная гематурия и цилиндрурия.

Биохимический анализ крови: повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка.

Рентгенологическое исследование: при наличии выпота объемом не менее 250 мл обнаруживается небольшое затемнение в области реберно-диафрагмального синуса и подъем высоты стояния соответствующего купола диафрагмы. Большое количество жидкости в плевральной полости обусловливает интенсивное затенение легочного поля с характерной косой верхней границей и смещением тени средостения в противоположную сторону.

УЗИ плевральной полости грудной: наличие воспалительной жидкости с элементами фибрина.

Анализ плеврального содержимого: экссудат мутный, удельный вес более 1,015, белка более 3%, проба Ривальта положительная.

Цитологическое исследование осадка: при плевритах бактериальных — много нейтрофилов, туберкулезных – лимфоцитов, опухолевых – эритроцитов, атипичные клетки.