подагра лечение

подагра лечение

Лечение.

  • Назначают комплексное лечение, направленное на: 1) норма­лизацию пуринового обмена; 2) купирование острого приступа подагриче­ского артрита; 3) восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).
    • Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью сис­темы мероприятий: а) нормализация питания; б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии; в) длительный прием лекарственных пре­паратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее почками. Тучным больным необходимо по­худеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продук­ции уратов и одновременным снижением их выделения почками.

    Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вызы­вает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота, являющаяся конеч­ным продуктом метаболизма этилового спирта, замедляет выделение ура­тов почками.

    Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение мочи в меньшем количе­стве (менее 1 мл/мин — 1400 мл/сут) приводит к уменьшению выведения

    уратов.

    Почти у 40 % больных подагрой отмечается АГ. Поэтому следует пом­нить, что применение тиазидовых мочегонных (для нормализации АД) у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует назначать ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови и может быть спро­воцирован приступ подагрического артрита.

    В ряде случаев указанных мероприятий бывает достаточно для профи­лактики приступов артрита и снижения степени урикемии. Однако некото­рым больным приходится назначать лекарственные препараты, нормали­зующие пуриновый обмен во избежание развития АГ и нарушения функ­ции почек, а также мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.

    При решении вопроса о выборе препарата для длительной антиподаг­рической терапии необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение уровня мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пури­нов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения — урикозурические препараты. Больным с нормальным выделе­нием пуринов рекомендуют препараты двойного механизма действия.

    • Урикозурическим средством является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кислоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Начальная доза составляет 50 мг 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (обычно до 200—400 мг/сут) до нор-мализации уровня уратов в сыворотке крови. При лечении антураном больному следует принимать много жидкости (2—3 л/сут) для уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления — тошнота, рво­та, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, снижении клубочковой фильтрации, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.
      • Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим является
        аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным
        увеличением дозы до 300 мг/день. Если клубочковая фильтрация снижена
        до 30—60 мл/мин, доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут, а
        при клубочковой фильтрации 60—90 мл/мин — не более 200 мг/сут.

      Лечение аллопуринолом показано при: выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с содержанием мочевой кислоты более 0,6 ммоль/л); наличии подагрических узелков; подагре, сопровождающей­ся почечной недостаточностью; вторичной подагре с избыточным образо­ванием мочевой кислоты (у больных лейкозами, множественной миело-мой, эритремией); больным, страдающим образованием уратных камней; при острой нефропатии, вызванной отложениями мочевой кислоты в ре­зультате лечения новообразований цитостатическими средствами.

      При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек.

      Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать высыпания на коже и симптомы раздражения пищеварительного тракта.

      Указанные препараты назначают лишь после полного купирования ост­рого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихающего подагрического воспаления суставов может вызвать серьезное обострение артрита. При первичной подагре аллопуринол следует принимать пожиз­ненно, при вторичной — в зависимости от устранения конкретной прово­цирующей ситуации. Перерывы в лечении ведут к рецидиву заболевания.

      • Острый приступ подагрического артрита купируют назначением
        колхицина, который принимают по 0,5 мг каждый час до стихания прояв­
        лений артрита (или до появления побочных эффектов — рвота, понос), но
        не более 6—8 мг/сут. Препарат принимают в течение суток, не более.

      НПВП применяют обычно в больших дозах, чаще всего используют индометацин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат назначают по 50 мг каждые 6 ч до купирования приступа. Эффективен диклофенак натрий (вольтарен): в первые сутки 200 мг, в последую­щие — по 150 мг. Другие НПВП менее эффективны.

      Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начинают лечение.

      • ГКС для купирования приступа обычно не используют; лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение (в круп­ные суставы 10—40 мг, в мелкие суставы 5—20 мг депомедрола, метипреда, дипроспана, кеналога).

Восстановление функции пораженных суставов при хроническом те­чении подагрического артрита достигается с помощью лечебной физкуль­туры и санаторно-курортного лечения. На курорте больные принимают ра­диоактивные или сульфидные ванны, а также грязелечение (аппликации на пораженные суставы); в процессе бальнеотерапии возможно обострение артрита, в связи с чем в течение первых 8—10 дней рекомендуется прини-

мать НПВП, купировавшие ранее острый приступ артрита (индометацин)