подагра

подагра

Подагра

Подагра (П) — заболевание, обусловленное нарушением обмена пури­нов; характеризуется гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в по­следующем и хроническим артритом, а также поражением почек.

Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, что приводит к развитию артрита. Кро­ме того, отмечают избыточное образование уратных камней в мочевыводящих путях, лоханках, а также развитие интерстициального нефрита.

Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловливают три механизма: 1) метаболический — увеличение синтеза мочевой кислоты; 2) почечный — снижение экскреции мочевой кислоты почками; 3) сме­шанный — умеренное увеличение синтеза мочевой кислоты в сочетании со снижением ее экскреции почками.

Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.

Статистика заболевания

Частота подагрического артрита в популяции составляет на 1000 насе­ления: 5—28 мужчин и 1—6 женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—50 лет у мужчин и старше 60 лет у женщин (до менопаузы женщины практически не болеют подагрой). Соотношение мужчин и жен-шин среди пациентов составляет 2—7:1. Подагра — одно из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет.

Этиология.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная, или идиопатическая, подагра — наследственная болезнь, де­терминированная совместным действием нескольких патологических ге­нов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор — повышенное употребление с пищей продук­тов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и алко­голя.

Вторичная подагра — результат гиперурикемии, возникающей при неко­торых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболе­ваниях, а также приема отдельных гиперурикемизируюших лекарственных

препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, кортикостероиды).

Патогенез.

При подагре наблюдается нарушение соотношения синтеза

и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции фермен­тов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперу-рикемия. Наряду с этим экскреция почками уратов снижается. В результа­те этих процессов в организме накапливаются ураты и происходит их отло­жение преимущественно в соединительной ткани суставов, почек, в других тканях. Под влиянием уратных кристаллов осуществляется стимуляция фа­гоцитами, синовиатьными клетками и другими компонентами сустава про-воспалительных медиаторов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6, фосфолипаза А2. анафилотоксины и пр.). В ответ на эти процессы нейтрофилы поступают i полость сустава, где происходит фагоцитоз кристаллов; уратные кристалль повреждают лизосому нейтрофила с последующим выходом лизосомальны) ферментов и развитием воспаления. Основные звенья патогенеза подагры

 

Клиническая картина. Развитие заболевания проявляется различным1

синдромами.

  • Поражение суставов в виде острого подагрического артрита (чащ
    всего моноартрита) и формирования хронического полиартрита. В основ
    острого артрита лежит острая преципитация кристаллических уратов в си
    новиальной жидкости с последующим их фагоцитозом нейтрофилами. Фа
    гоцитирующие лейкоциты затем разрушаются, и в полость сустава посту
    пает большое количество лизосомных ферментов, вызывающих воспали
    тельную реакцию  синовиальной   оболочки  и   периартикулярных ткане

(артрит).

  • Поражение почек в виде мочекаменной болезни и «подагрически
    почки» (интерстициальный нефрит, редко диффузный гломерулонефрит
    В основе «подагрической почки» лежит отложение уратов или мочевой кислоты в мозговом, реже в корковом, веществе почки. Эти отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточной ткани. Вокруг них разви­вается воспалительная реакция. Клубочки поражаются редко (утолщение стенок капилляров, клеточная пролиферация, гиалиновые отложения и склероз клубочков).

    • Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирую­щих специфические для подагры подагрические узлы). Подагра может дос­таточно часто сочетаться с другими заболеваниями обмена веществ: сахар­ным диабетом, нарушением жирового обмена, атеросклерозом и гиперто­нической болезнью.

    Подагра диагностируется у мужчин 30—50 лет (98 % всех больных); женщины заболевают лишь в климактерическом периоде.

    На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артри­та и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о нали­чии и выраженности почечного синдрома.

    Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлажде­ние, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суставах стопы (голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локте­вом). Резчайшие боли отмечаются в покое, усиливающиеся при опускании конечности. Возможно повышение температуры тела до 38—39 «С «на вы­соте» болей. Сустав опухает, становится синевато-багровым. Приступ длит-

    ся 3—10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава восстанав­ливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течением вре­мени отмечается укорочение межприступных периодов и увеличение про­должительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суставов, огра­ничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних ко­нечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) наблюдаются приступы почечной колики со всеми характерными признаками, отхождение камней.

    На II этапе диагностического поиска во время приступа острого подагри­ческого артрита выявляются характерные его признаки: припухлость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все патологические изменения исчезают.

    Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): дефигурация сустава, ограничение подвижности, деформация суста­вов за счет узелковых отложений, костных разрастаний, появляются под­вывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суставах (коленных и голе­ностопных). Больные утрачивают трудоспособность и с трудом могут пере­двигаться.

    При длительности заболевания более 3—5 лет появляются тофу-сы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преиму­щественно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образова­нием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы моче-кислого натрия). Свищи инфицируются редко. При развитии «подагриче­ской почки» появляется АГ. Подагра предрасполагает к развитию наруше­ний жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию ги­пертонической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС). Все это следует помнить при обследовании больных, страдающих

    подагрой.

    На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить характер­ное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализировать степень нарушений пуринового обмена.

    При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнаружива­ют изменения, которые развиваются в случаях тяжелого течения, большой длительности болезни при дебюте артрита в молодом возрасте. Наиболее значительные изменения следующие:

    • круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой;
    • кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;
    • утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в

    них уратов.

    Поражение почек («подагрическая почка») проявляется протеинурией, цилиндрурией, обычно нерезко выраженной. В случае развития мочека­менной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гематурия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После присту­па почечной колики гематурия усиливается.

    Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Выражением ее служат повышение в крови содержания мочевины, креати-нина, резкое снижение фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.

    Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24— 0,5  ммоль/л,  или 4—8,5 мг/100 мл).

    Во время приступа подагрического артрита отмечают появление остро­фазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повы­шение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), исчезаю­щих после купирования приступа.

    Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении ха­рактерных приступов суставных болей, подагрических тофусов, гиперури-кемии, выявлении кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости, характерных рентгенологических данных.

    Наиболее распространены так называемые римские критерии диагноза подагры. Они включают: 1) гиперурикемию — содержание мочевой кисло­ты в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин; 2) наличие подагрических узелков (тофусов); 3) обнару­жение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях; 4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавше­гося внезапно и стихнувшего за 1—2 дня. В соответствии с этими крите­риями диагноз подагры считается достоверным, если выявляются по край­ней мере два любых признака.

    Дифференциальная диагностика. Подагру дифференцируют от ряда за­болеваний, проявляющихся как острым, так и хроническим поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по клинической картине заболеваний.

    • Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, однако при ОА узелки обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы не локализу­ются. Узелки Гебердена в отличие от тофусов имеют плотную консистен­цию. Кроме того, при ОА прежде всего поражаются крупные суставы: тазо­бедренный, коленный, тогда как при подагре — плюснефаланговые (97 %) и голеностопные (50 %), коленные (36 %). В анамнезе при ОА нет типич­ных приступов острого артрита.
    • С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если РА про­текает с поражением плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной диагностики с РА возникает также при длительном течении подагры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов и их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной локализа­ции (первый плюснефаланговый сустав или мелкий сустав стопы), отсутст­вует РФ, имеются типичные рентгенологические признаки. РА начинается с поражения суставов кисти, чаще у лиц молодого возраста; при длитель­ном течении болезни развиваются мышечные атрофии, отсутствует гипер-урикемия, рентгенологические изменения другие. Ревматоидные узлы ни­когда не вскрываются, тогда как тофусы часто вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.
    • Острый приступ подагрического артрита иногда расценивают как острый ревматический полиартрит, однако отличить подагру от ревматизма сравнительно нетрудно: ревматизм встречается преимущественно у детей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в возрасте около 40 лет. Для ревматизма характерны поражение сердца и высокие титры противострептококковых антител.
    • В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать подаг­рический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава. Деформи­рующий остеоартроз данной локализации встречается часто, сочетаясь сплоскостопием, нарушением жирового обмена, варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляется болями при ходьбе, развитием ос­теофитов в области эпифиза плюсневой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы. При повторной травматизации сустава (длитель­ная ходьба, ношение узкой обуви) могут развиться реактивный синовит первого плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тка­ней. В отличие от подагрического артрита признаки воспаления развива­ются постепенно и выражены умеренно — незначительный отек и неболь­шая гиперемия. Боли нерезкие, не ухудшается общее самочувствие, остро­фазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышает­ся. На рентгенограмме выражены признаки остеоартроза. 

Лечение .

Прогноз

Прогноз при поражении суставов для жизни благоприятный. Однако при поражении почек прогноз становится неблагоприятным вследствие возможного развития почечной недостаточности.

 Профилактика.

Первичная профилактика подагры включается заключается прежде всего в нормализации питания и отказе от употребления алкоголя, особенно при наследственной предрасположенности к этой болезни.