БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА

БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА

БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА

Причиной острых и хронических болевых ощущений могут быть как органические, так и

психогенные нарушения. Боль возникает при повреждающих воздействиях на кожу, слизистые

оболочки, связки, мышцы, суставы, внутренние органы. Нередко боль обусловлена

нарушением функции самой нервной системы. Это так называемые нейропатические боли,

связанн ые с прямой травмой периферических нервов или мозговой ткани, с ишемией,

инфекцией, разрастанием опухолей и т.д.

 

С учетом очень большой распространенности патологических процессов, сопровождающихся

болями 1, которые могут сохраняться месяцами и годами,  значимость болеутоляющих средств

трудно переоценить. Устранение или облегчение боли анальгетиками улучшает физическое и

психическое состояние пациента, что благоприятно сказывается на его профессиональной и

социальной жизни.

 

Болевые ощущения воспринимаются  специальными рецепторами, которые получили

название «ноцицепторы» 2. Они находятся в окончаниях древовидно -разветвленных

афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице,

внутренних органах и т.д. Повреждающими (ноцицептив ными) раздражителями могут быть

механические, термические и химические воздействия. Причиной боли нередко является

патологический процесс (например, воспаление). Известны эндогенные вещества, которые,

воздействуя на ноцицепторы, способны вызывать болевые о щущения (брадикинин, гистамин,

серотонин, ионы калия и др.). Простагландины (например, Е 2) повышают чувствительность

ноцицепторов к химическому (и термическому) раздражению.

 

Вызванные болевым раздражением импульсы распространяются по С — и А δ — волокнам и

по ступают в задние рога спинного мозга . Здесь происходит первое переключение с

афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по

ряду путей. Один из них  — восходящие афферентные тракты. Они проводят возбуждение к

 

вы шележащим отделам  — ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, к базальным

ганглиям, лимбической системе и коре большого мозга. Сочетанное взаимодействие этих

структур приводит к восприятию и оценке боли с последующими поведенческими и

вегетативными ре акциями. Второй путь  — передача импульсов на мотонейроны спинного

мозга, что проявляется двигательным рефлексом. Третий путь осуществляется за счет

возбуждения нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая

(симпатическая) иннерваци я.

 

Функционирование нейронов задних рогов спинного мозга регулируется супраспинальной

антиноцицептивной системой. Последняя представлена комплексом структур 3, оказывающих

нисходящее тормозное влияние на передачу болевых стимулов с первичных афферентных

вол окон на вставочные нейроны. Например, показано, что электрическое раздражение

околоводопроводного серого вещества или парагигантоклеточного ретикулярного ядра либо

микроинъекция в

 

1 Хроническими болями страдают 8 -30% взрослого населения.

 

2 От лат.  noceo — повреждаю.

 

3 К ним относятся ядра среднего мозга (околоводопроводное серое вещество  — periaqueductal

gray),продолговатого мозга (большое ядро шва  — nucleus raphe magnus; большеклеточное,

гигантоклеточное, парагигантоклеточное и латеральное ретикулярные  ядра  — nuclei reticulares

magnocellularis, gigantocellularis et lateralis; голубое пятно  — locus coeruleus) и др.

 

Рис. 8.1.  Пути проведения боли. НР  — ноцицептивное раздражение; Серот.  —

серотонинергические волокна; Норадр.  — норадренергические волокна;  Энк.  —

энкефалинергические волокна; минус  — тормозной эффект.’  1 — околоводопроводное серое

вещество;  2 — большое ядро шва;  3 — голубое пятно;  4 — большеклеточное ретикулярное

ядро;  5 — гигантоклеточное ретикулярное ядро;  6 — парагигантоклеточное ядро.

 

них  энкефалинов вызывает снижение болевой чувствительности. Осуществляется

нисходящее торможение за счет серотонинергических, норадренергических и, очевидно,

пептидергических (энкефалинергических и др.) нейронов.

 

Следует учитывать и наличие значительного числ а различных эндогенных пептидов, в том

числе с анальгетической активностью  (энкефалины, β -эндорфин, динорфины,

эндоморфины),  а также альгетическими 1свойствами (например, субстанция Р). Последние

вызывают или усиливают болевые ощущения. Кроме того, недавно  выделен эндогенный

пептид, названный  ноцицептином.  Он специфически взаимодействует со специальными

рецепторами, отличающимися от опиоидных рецепторов 2, и принимает участие в регуляции

ноцицепции (снижает порог болевой чувствительности). Другой пептид  —

ноц истатин  обладает антиноцицептивным действием. В тканях мозга образуются и многие

другие биологически активные вещества, которые могут играть роль не только медиаторов, но

и модуляторов передачи болевых стимулов 3. В качестве последних выступают и некоторые

нейрогормоны.

 

Пептиды с анальгетической активностью (опиоиды) взаимодействуют со специфическими

опиоидными рецепторами, которые обнаружены в большинстве образований, принимающих

участие в проведении и восприятии боли. Выявлено несколько типов опиоидных р ецепторов,

различающихся по чувствительности к эндогенным и экзогенным опиоидам.

 

С возбуждением каждого типа рецепторов связывают определенные физиологические

эффекты .

 

 

Выделен и ряд подтипов опиоидных рецепторов, имеющих определенную функциональную

значимость. Так, супраспинальную анальгезию связывают с μ 1-, κ 3-, δ 1- и δ 2-подтипами, а

спинальную  — с μ 2-, δ 2-и к 1-подтипами.

 

1 Algesis (греч.)  — ощущение боли.

 

2 ORL1 — опиоидоподобный рецептор  (opioid receptor like protein). Его обозначают также N/OFQ

(nociceptin/orfanin FQ) рецептор, ОР 4 или NOP.

 

3 О ванилоидных (капсаициновых) рецепторах и их лигандах см. на с. 165.

 

Таким образом, в ор ганизме функционирует сложная нейрогуморальная антиноцицептивная

система. В случае ее недостаточности (при чрезмерно выраженном или длительном

повреждающем воздействии) болевые ощущения приходится подавлять с помощью

болеутоляющих средств.

 

Анальгетики 1 — препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют

болевую чувствительность. Они не выключают сознание и не угнетают другие виды

чувствительности. Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, их

подразделяют на следующие группы.

 

  1. Средства преимущественно центрального действия А. Опиоидные (наркотические)

анальгетики

 

  1. Агонисты

 

  1. Агонисты -антагонисты и частичные агонисты

 

240

 

 

Б. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

 

  1. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики (произво дные парааминофенола)

 

  1. Препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом

действия

 

  1. Средства преимущественно периферического действия

 

Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики (производные салициловой кислоты,

пиразолона и  др.