ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Фармакологическая регуляция мозгового кровообращения относится к числу важнейших

проблем медицины. Это определяется тем, что острые и хронические нарушения

кровоснабжения мозга являются одной из главных причин смертности и инвалидизации населения.

нарушение мозгового кровообращения

В цереброваскулярной патологии основное место занимают ишемические поражения мозга, в

том числе ишемический инсульт. Учитывая, что по сравнению с другими тканями мозг

наиболее чувствителен к ишемии, при ее возникновении необходимо принимать экстренные меры к устранению или уменьшению нарушений кровоснабжения мозга.

Патология мозгового кровообращения может быть связана с функциональными и

органическими нарушениями (спазм сосудов, эмболии, тромбоз, атеросклероз сосудов, геморрагии).

 

В большинстве случаев причиной ишемических инсультов является атеросклеротическое

поражение сосудов, особенно стеноз сонных и позвоночных артерий. При таких состояниях в качестве средств профилактики возможного инсульта рекомендуются антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин, клопидогрел).

 

Нередкой формой острого нарушения мозгового кровообращения являются

субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. К причинам развития геморрагических инсультов относятся артериальная гипертензия, наличие аневризм, особенно микроаневризм,

а также ангиом. Следует учитывать, что и при геморрагическом инсульте выражены вазоконстрикторные реакции. Один из путей лечения таких больных — хирургическое удаление гематомы (если оно показано и возможно).

 

Частыми причинами ишемического инсульта являются эмболы и тромбы, закупоривающие

отдельные ветви мозговых сосудов. Для предупреждения таких состояний и их рецидивов

обычно используют антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, препараты низкомолекулярного гепарина, варфарин, синкумар, фенилин).

 

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки)

может быть связано со спазмом мозговых сосудов. И в данном случае в качестве

профилактической меры целесообразно использование антиагрегантов и антикоагулянтов.

Однако обе группы препаратов противопоказаны при кровоизлияниях или при возможности их

возникновения. Кроме того, целесообразно применение препаратов, понижающих тонус мозговых сосудов.

 

При стойкой и выраженной ишемии развивается некроз мозговой ткани.

хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Помимо острых повреждений мозга, связанных с его ишемией, часто отмечается и

хроническая недостаточность мозгового кровообращения. При этом страдают память,

интеллектуальная и психическая сферы, поведенческие и моторные реакции. Эти

неблагоприятные проявления нарастают постепенно и обычно связаны с возрастом и

сопутствующими ему патологическими процессами (атеросклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушением метаболизма и т.д.).

 

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового

кровообращения является расширение сосудов мозга. Для получения такого эффекта

нередко используют сосудорасширяющие вещества, которые снижают тонус периферических

сосудов. Но подобные препараты обычно вызывают и общую гипотензию, что снижает кровоснабжение мозга, и конечный результат может быть неблагоприятным. Поэтому

требуются вещества, которые расширяют преимущественно мозговые сосуды, не влияя

существенно на системную гемодинамику. Однако создание таких препаратов — задача

достаточно сложная. Из известных лекарственных средств только нимодипин, винпоцетин (кавинтон) и пикамилон обладают выраженной тропностью в отношении мозговых сосудов.

 

 

Другой принцип лечения сосудистой патологии мозга заключается в повышении устойчивости

нервных клеток к ишемии (гипоксии), т.е. речь идет о препаратах с нейропротекторным действием.

 

Классификация средств улучшающих мозговое кровообращение

средства улучшающие мозговое кровообращение при его ишемии

 

  1. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость крови1

 

 

  • Антиагреганты

 

 

Кислота ацетилсалициловая Тиклопидин Клопидогрел

 

 

  • Антикоагулянты

 

 

Гепарин Низкомолекулярные гепарины Варфарин Синкумар Фенилин

 

 

  1. Средства, повышающие мозговой кровоток

 

 

  • Блокаторы кальциевых каналов L-типа Нимодипин Циннаризин Флунаризин

 

 

 

1Целесообразность использования фибринолитиков при ишемических инсультах сомнительна, так как велик риск развития кровотечений.

 

 

  • Производные алкалоидов растения барвинка Винпоцетин (кавинтон)

 

 

  • Производные алкалоидов спорыньи Ницерголин

 

 

  • Производные никотиновой кислоты Ксантинола никотинат

 

 

  • ГАМК и ее производные Аминалон Пикамилон

 

 

  • Производные пуриновых алкалоидов Пентоксифиллин

 

 

  • Алкалоид опия изохинолинового ряда Папаверина гидрохлорид

 

Нимодипин

К блокаторам кальциевых каналов L-типа с преимущественным влиянием на мозговое

кровообращение относится нимодипин. Он является производным 1,4-ди- гидропиридина.

Снижает тонус артериол мозга. Увеличивает оксигенацию тканей мозга. Применяется после

перенесенной острой ишемии мозга, при субарахноидальном кровоизлиянии, хронической

ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей. Из неблагоприятных

эффектов нимодипина -может вызывать головную боль, диспепсические расстройства, при внутривенном введении — гипотензию.

 

 

Положительно воздействуют на мозговое кровообращение и некоторые другие блокаторы

кальциевых каналов группы дифенилпиперазина — циннаризин (стугерон), флунаризин (сибелиум). На системную гемодинамику они оказывают незначительное влияние.

Применяются при спазмах мозговых сосудов, атеросклерозе, вестибулярных расстройствах, после перенесенного инсульта, после черепно-мозговых травм.

Переносятся эти препараты хорошо. Возможны сонливость, седативный эффект, сухость во

рту, диспепсические расстройства. Кроме того, они усиливают действие этилового спирта.

 

винпоцетин (кавинтон)

Широко используется при ишемии мозга производное алкалоидов растения барвинка (Vinca

minor L. и др.) винпоцетин (кавинтон). Он является полусинтетическим производным

алкалоида девинкана. Оказывает спазмолитическое действие. Расширяет преимущественно сосуды мозга. Механизм благоприятного влияния винпоцетина на мозговое кровообращение окончательно не выяснен. Ряд авторов считают, что это прямое миотропное действие.

Имеются также данные о том, что препарат блокирует нейрональные натриевые каналы, и это

может иметь значение для его противоишемической активности. Кроме того, винпоцетин

нормализует обмен веществ в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Снижает патологически повышенную вязкость крови. В итоге улучшается микроциркуляция.

Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность составляет

примерно 57%; ~ 5 ч. Применяется при нарушениях нервной деятельности после

перенесенного инсульта, при хронической недостаточности мозгового кровообращения, при

ишемии тканей глаза, понижении слуха сосудистого или токсического генеза, ослаблении памяти, головокружении.

Переносится препарат хорошо. При внутривенном введении может вызывать гипотензию,

тахикардию.

 

Ницерголин (сермион)

Ницерголин (сермион) сочетает в себе структуры алкалоидов спорыньи и никотиновой

кислоты. Обладает a-адреноблокирующей и спазмолитической активностью. Расширяет

 

мозговые и периферические сосуды. Используют его при нарушениях мозгового

кровообращения, при мигрени, расстройствах периферической гемодинамики, при ишемии зрительного нерва. Возможные побочные эффекты:

гипотензия, головокружение, покраснение кожных покровов, зуд, диспепсические расстройства.

 

 

 

При ишемии головного мозга находят также применение производные никотиновой кислоты.

Для последней характерно выраженное миотропное сосудорасширяющее действие на все

периферические сосуды и сосуды мозга. Однако никотиновая кислота вызывает многие

неблагоприятные эффекты, поэтому для устранения спазма периферических и

мозговых сосудов предпочитают пользоваться ее производными, более безопасными в

отношении побочных эффектов. Одним из них является ксантинола никотинат (компламин), в

структуре которого сочетаются элементы никотиновой кислоты и теофиллина. Он улучшает периферическое и мозговое кровообращение.

 

 

Используют также комбинированные препараты, содержащие кислоту никотиновую и другие

спазмолитики, например никоверин (кислота никотиновая + папаверин), никошпан (кислота никотиновая + но-шпа).

 

 

Некоторые препараты, относящиеся к группе ГАМК и ее производных (аминалон, пикамилон),

оказывают благоприятное воздействие на мозговое кровообращение. Аминалон является

ГАМК, а пикамилон сочетает в себе структуры ГАМК и никотиновой кислоты. Оба препарата

оказывают нормализующее влияние на мозговое кровообращение и метаболические

процессы, протекающие в мозговой ткани. Пикамилон отчетливо расширяет сосуды мозга.

 

 

Уже давно было отмечено, что производные пурина (кофеин, теобромин) усиливают мозговой

кровоток. Из этой группы веществ в настоящее время при нарушениях мозгового

кровообращения используют пентоксифиллин (агапурин, трентал).

пентоксифиллин (агапурин, трентал)

Он оказывает умеренное сосудорасширяющее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, увеличивает

эластичность оболочки эритроцитов, улучшает микроциркуляцию. Сосудорасширяющий эффект, по-видимому, связан с блоком аденозиновых рецепторов. Кроме того, препарат

ингибирует фосфодиэстеразу и повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Пентоксифиллин

используют также при расстройствах периферического кровообращения, при диабетической ангиопатии, нарушении кровоснабжения глаз.

Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головокружение, гиперемия

кожи лица.

 

 

Второе направление в фармакотерапии ишемии мозга связано с созданием нейропротекторных препаратов,повышающих устойчивость нейронов к гипоксии.

Повреждение нейронов при ишемии мозга обусловлено многими причинами: нарушением

метаболизма, развитием ацидоза, изменением в высвобождении медиаторов (глутамата и др.), быстрым вхождением избыточных количеств ионов кальция в клетки, выделением свободных радикалов, протеолизом и т.д. Поэтому принципы действия нейропротекторных средств могут быть весьма разнообразны.

К веществам, которые подавляют метаболизм и повышают устойчивость мозговой ткани к

гипоксии, относятся барбитураты. Натрия оксибутират также обладает антигипоксической

активностью. Привлекают внимание и вещества, которые блокируют эффекты возбуждающих

аминокислот, например антагонисты NMDA-ре- цепторов — дизоцилпин (МК 801) и др. В этом

же аспекте испытывают противоэпилептическое средство ламотриджин — блокатор натриевых каналов, который одновременно уменьшает высвобождение возбуждающих аминокислот.

Однако эти и ряд других групп веществ находятся в стадии исследования; пока нет единого

мнения о показаниях к их использованию при ишемии мозга. Как уже отмечалось, многие

препараты группы ГАМК оказывают благоприятное влияние на обменные

процессы в нервной ткани (аминалон, пикамилон и др.). Они улучшают также мозговое

кровообращение. Отчетливые результаты получены и для блокаторов кальциевых каналов L-

типа нимодипина, циннаризина, флунаризина. Эти препараты блокируют

потенциалзависимые кальциевые каналы и уменьшают вхождение избыточных количеств ионов кальция внутрь нейронов, что может обеспечить нейропротекторный эффект. Кроме

того, они расширяют мозговые сосуды и, улучшая оксигенацию нервной ткани, могут

способствовать нормализации метаболизма. Так, судя по имеющимся данным, нимодипин

уменьшает риск развития ишемии и способствует восстановлению нарушенных после

субарахноидального кровоизлияния функций нейронов. Есть основания полагать, что и

винпоцетин, оказывающий положительное влияние на метаболизм мозговой ткани, обладает

нейропротекторным эффектом, но это требует дополнительных исследований. Таким

образом, большинство применяемых препаратов, эффективных при ишемии мозга, сочетают нейропротекторное и сосудорасширяющее действие. Лишь барбитураты, натрия оксибутират

и ряд других средств для общего наркоза могут оказывать только нейропротекторное действие, обусловленное влиянием на метаболизм мозга.

 

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяют также

комбинированный препарат инстенон1. Он улучшает мозговое кровообращение, стимулирует ЦНС, активирует обмен веществ в нервной ткани при ее ишемии.

В целом успехи в области фармакотерапии нарушений мозгового кровообращения

относительно скромны. Однако важность проблемы заставляет вести интенсивные поиски новых эффективных препаратов.

 

 

 

Препараты