Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Эта форма иммунных гемолитических анемий наиболее частая: на ее долю приходится до 70% случаев. Выделяют первичную, или идиопатическую, форму и вторичные, или симптоматические, формы. Симптоматическая АИГА с тепловыми антителами может быть связана с инфекционными агентами (вирусы), системными аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит), лимфомами (В-ХЛЛ, неходжкинские лимфомы, ММ, лимфома Ходжкина), тимомой, дермоидными кистами яичников, карциномой, гипогаммаглобулинемией, синдромом приобретенного иммунодефицита.

Патогенез. Тепловые аутоантитела — почти всегда IgG (возможно IgA и IgM) — «садятся» на мембрану эритроцита. При этом могут фиксировать или не фиксировать комплемент.

Макрофаги селезенки распознают Fc-фрагменты иммуноглобулинов на мембране эритроцитов. Гемолиз эритроцитов осуществляют макрофаги селезенки (внутриклеточный). Печень минимально участвует в этом процессе. Во многих случаях фагоцитоз эритроцитов может быть частичным, т.е. эритроцит теряет часть своей мембраны с уменьшением площади поверхности в большей степени, чем объема, и превращается в результате этого в сфероцит.

В случае высокой концентрации аутоантител на поверхности эритроцитов и наличия фиксированных компонентов системы комплемента имеет место синергизм действия IgG и развивается более интенсивный внутрисосудистый гемолиз.

Клинические проявления. Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще страдают взрослые, особенно женщины, и престарелые. Течение заболевания может быть разным — от бессимптомного до фульминантного с развитием шока и острой почечной недостаточности.

У взрослых заболевание протекает, как правило, хронически на протяжении многих лет, с различной частотой обострений. Чаще характерно острое начало с внезапной резкой слабостью, сердцебиением, одышкой, лихорадкой, желтухой. Некоторые пациенты отмечают боли в животе. Нередко при этом ошибочно устанавливают диагноз острого гепатита или гломерулонефрита. В клинической картине может иметь место тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а в ряде случаев тромбоз мезентериальных и воротной вен. При пальпации выявляют увеличение селезенки, иногда печени. Одновременно с анемией может обнаруживаться тромбоцитопения. Сочетание иммунной деструкции эритроцитов и тромбоцитов называют синдромом Эванса. В этом случае выявляют антитела к тромбоцитам и эритроцитам.

При наиболее тяжелой форме АИГА может происходить фульминантный массивный гемолиз, сопровождающийся ге-моглобинемией, гемоглобинурией и шоком, что угрожает летальным исходом. Фульминантное течение более характерно для детей и связано с вирусными инфекциями.

Критерии диагноза:

1. Изменения со стороны анализа крови: снижение гемоглобина разной степени, макроцитоз эритроцитов (MCV >100), ретикулоцитоз (абсолютное содержание ретикулоцитов — более 100,0х 109/л, при подсчете в мазке — более 50-100-200-300%о), возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом и незначительным левым сдвигом, тромбоцитоз или тромбоцитопения. В мазке периферической крови: полихроматофильный макроцитоз эритроцитов, наличие сфероцитов.

2. В биохимическом анализе крови — признаки повышенного распада эритроцитов и гемоглобина: повышение билирубина за счет непрямого, снижение концентрации до полного исчезновения гаптоглобина, повышение ЛДГ, снижение гликозили-рованного гемоглобина.

3. Признаки внутриклеточного гемолиза: увеличение селезенки, повышение уробилина в моче; признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, чаще гемосидеринурия.

4. Серологическая диагностика: положительная прямая проба Кумбса. При тяжелых формах анемии большие количества аутоантител (IgG или IgM) определяются не только на поверхности эритроцитов больного, но и в сыворотке, что подтверждается положительными результатами непрямой пробы Кумбса.

Дифференциальная диагностика предполагает определение тяжести заболевания и попутно установление причины симптоматического гемолиза, а также факта предшествующей в течение 3 месяцев гемотрансфузии для исключения отсроченной трансфузионной реакции.

Лечение включает неотложную госпитализацию, установление причины гемолиза и назначение медикаментозной терапии. При остром и острейшем гемолизе лечебные мероприятия направлены на профилактику шока, острой почечной недостаточности. При тяжелой анемии показаны трансфузии ЭМ с обязательным индивидуальным подбором донорской крови. Методом патогенетической терапии является назначение ГКС в дозе 1-2 мг/кг в день с целью блокады Fc-рецепторов макрофагов селезенки и подавления выработки аутоантител. Ответ на лечение оценивают в период до 3 недель. При наличии ответа прием ГКС в первоначальной дозе продолжают до уровня гемоглобина >100 г/л. Затем дозу снижают по 5-10 мг в неделю до 10 мг, далее в течение 3-4 месяцев возможно снизить дозу до полной отмены. Частота ответа на ГКС составляет 80%, но у 2/3 пациентов наблюдается рецидив в период 3-4 месяцев. В ряде случаев имеет смысл сохранить поддерживающую терапию ГКС в дозе 5-10 мг.

Если необходимая доза ГКС составляет 10-20 мг или имеет место плохая переносимость терапии со значимыми побочными эффектами, показана спленэктомия. Она эффективна в 50-60% случаев.

К другим возможностям лечения относят иммуносупрессивную терапию циклофосфаном или азатиоприном, винкрис-тином. Кроме того, возможно назначение даназола — андрогенного стероида с минимальным вирилизирующим эффектом, ингибирующего функциональную активность макрофагов — в дозе 100-150 мг/м2, внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг, 5 дней), плазмафереза.