Холодовая гемагглютининовая болезнь

Холодовая гемагглютининовая болезнь

Более редкая форма иммунных гемолитических анемий: на ее долю приходится до 20% случаев. Выделяют первичную, или идиопатическую, форму и вторичные, или симптоматические, формы заболевания.

Симптоматическая ХГАБ наиболее часто обусловлена инфекционными агентами — может возникать при микоплазменной пневмонии, инфекционном мононуклеозе (ВЭБ-инфекция), других вирусных инфекциях (аденовирус, цитомегаловирус, вирус краснухи, паротита, вирус иммунодефицита человека), бактериальных инфекциях (легионелла, кишечная палочка, листерии), при сифилисе, малярии и др. У пожилых ХГАБ часто ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями (В-ХЛЛ, болезнь Вальденстрема, неходжкинские лимфомы), моноклональной гаммапатией, аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит) и опухолями.

Патогенез. Холодовые аутоантитела — всегда IgM, максимально активны при температуре 4-18°С. IgM «садятся» на мембрану эритроцита при низких температурах и присоединяют комплемент. При повышении температуры в центральном кровотоке антитела отщепляются от эритроцитов — комплемент остается. Гемолиз обычно экстраваскулярный, преимущественно в печени, селезенка минимально участвует в фагоцитозе эритроцитов. Высокий титр антител может активировать полный каскад системы комплемента и вызывать внутрисосудистый гемолиз.

Клинические проявления. Заболевание возникает преимущественно у пожилых, чаще болеют женщины. При инфекционно-обусловленных формах течение острое. Весь симптомокомплекс заболевания развивается на холоде при переохлаждении открытых частей тела.

Основная симптоматика обусловлена агглютинацией эритроцитов в периферическом кровотоке. В результате развивается периферический акроцианоз лица, дистальных отделов конечностей, пациенты отмечают зябкость, непереносимость холода.

Кроме того, макроглобулин IgM из-за высокой молекулярной массы вызывает гипервискозный синдром. Он может проявиться кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлиянием в сетчатку глаз по причине повышенной проницаемости сосудистой стенки при блокировании адгезивно-агре-гационных свойств тромбоцитов избыточным белком плазмы крови. Другое проявление гипервискозности крови — нарушения периферического кровотока с клиникой синдрома Рейно, развитием трофических язв нижних конечностей и гангрены пальцев стоп.

Анемия, как правило, неглубокая, не требующая трансфузий. Гепато-, спленомегалия незначительная. Массивный гемолиз с ОПН развивается редко. Течение заболевания, как правило, хроническое с рецидивами в холодное время года.

Характерной особенностью является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, что создает проблемы при определении группы крови и подсчете параметров периферической крови (количества эритроцитов и эритроцитарных индексов).

Критерии диагноза:

1. Изменения в анализе крови: снижение гемоглобина разной степени, ложно низкие количества эритроцитов, макроци-тоз эритроцитов (MCV >100), ложное повышение MCH, MCHC (подсчет анализатором агрегатов эритроцитов), ретикулоцитоз (абсолютное содержание ретикулоцитов более 100,0х 109/л, при подсчете в мазке — может быть более 50-100-200-300%о), возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом и незначительным левым сдвигом, тромбоцитоз или тромбоцитопения. В мазке периферической крови: аутоагглютинация эритроцитов. Ложные изменения со стороны эритроцитов и эритроцитарных индексов исчезают при исследовании периферической крови, инкубированной в термостате при температуре 37°С.

2. В биохимическом анализе крови — признаки повышенного распада эритроцитов и гемоглобина, при исследовании белков электрофорезом можно выявить М-протеин.

3. Серологическая диагностика: положительная прямая проба Кумбса.

Лечение. Больным следует избегать переохлаждений, может быть необходима смена климата. Глюкокортикостероиды малоэффективны. Спленэктомия также малоэффективна, поскольку эритроциты секвестрируются макрофагами печени. Возможно применение цитостатических иммунодепрессантов — циклофосфана, хлорбутина, а также плазмафереза с заменным переливанием плазмы.