Истинная полицитемия

Истинная полицитемия

 

Истинная полицитемия (ИП) — хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся абсолютным повышением количества эритроцитов в периферической крови, повышением общего объема циркулирующей крови, нередко лейкоцитозом, гипертромбоцитозом, увеличением селезенки и частыми тромбозами мозговых и коронарных сосудов.

Частота возникновения заболевания составляет 0,7-2,6 на 100 тыс. населения в год в Европе и Северной Америке, несколько чаще болеют мужчины. Медиана возраста на момент установления диагноза — 60 лет.

Непосредственные причины заболевания неизвестны. Существуют сообщения о генетической предрасположенности в некоторых семьях, о роли ионизирующей радиации и токсических агентов. Наиболее частой генетической аномалией при ИП является соматическая мутация Janus 2 kinase gene (JAK2 V617F). В результате данной мутации возникает гиперплазия не только эритроидной, но и гранулоцитарной и мегакариоци-тарной линий дифференцировки с развитием так называемого панмиелоза. Несмотря на то, что эта мутация встречается  более чем у 95% пациентов с ИП, она неспецифична и имеет место при других миелопролиферативных новообразованиях. Клетки сjak2 мутацией имеют гиперчувствительность к ростовым факторам (Г-КСФ) и эндогенному ЭПО. Отличительной особенностью гемопоэза при ИП является способность клетки-предшественницы гемопоэза образовывать эритроидные колонии в отсутствие экзогенного эритропоэтина. Получение эндогенных эритропоэтин-независимых колоний (ЭЭК) служит одним из способов отличить истинную полицитемию от вторичного эритроцитоза. На момент установления диагноза цитогенетические аномалии обнаруживают у 20% больных. К числу наиболее часто встречающихся относят трисомии 8 (+8), 9 (+9) хромосом, делеции 20 (del20(q)), 13 (del(13q)) и 9 (del(9p)) хромосом. В поздних стадиях болезни частота хромосомных аномалий достигает 80-100%.

Истинная полицитемия из гемобластозов имеет самый благоприятный прогноз, продолжительность жизни превышает 10 лет.

Клиническая картина.

В течении ИП выделяют три фазы:

1) преполицитемическую — с пограничным или умеренным эритроцитозом;

2) собственно полицитемическую — развернутая картина заболевания со значительным эритроцитозом;

3) постполицитемический миелофиброз (пост-ИП-МФ) с цитопениями, включая анемию, неэффективный гемопоэз, фиброз костного мозга, с экстрамедуллярным кроветворением и гиперспленизмом.

Клинические проявления ИП обусловлены избыточным количеством эритроцитов в циркуляторном русле и связанными с этим артериальной гипертензией и сосудистыми поражениями вен и артерий. В их число входят тромбозы глубоких вен, миокардиальная ишемия и инфаркты, а также мезентериальные тромбозы, тромбоз селезеночной и портальной вен (синдром Бадди Хиари). В анамнезе или после установления диагноза весьма типичны головные боли, головокружение, зрительные нарушения, парестезии, покалывание, острые жгучие боли в кончиках пальцев, снимаемые аспирином (эритромелалгии), кожный зуд после мытья, покраснение кожи и слизистых до багрово-цианотичных оттенков (плеторический синдром, или плетора). Может наблюдаться увеличение селезенки, печени. В периферической крови — эритроцитоз, повышение ОЦК за счет глобулярного объема, повышение гематокрита до 0,92, лейкоцитоз и тромбоцитоз.

Диагностика ИП предполагает исключение заболеваний с симптоматическим эритроцитозом, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (хроническая гипоксия), опухоли почек с гиперсекрецией эритропоэтина, эндокринные заболевания с повышенной продукцией адренокортикотропного гормона, кортизола.

Критерии диагноза ИП (ВОЗ, 2008).

Большие критерии:

1. Гемоглобин 185 г/л у мужчин, ^ 165 г/л у женщин.

2. JAK2 V617Fили другие функционально схожие мутации JAK2.

Малые критерии:

1. Биопсия костного мозга: гиперклеточное состояние гемопоэтической ткани с панмиелозом — гиперплазия всех мие-лоидных ростков (эритропоэза, мегакариоцитопоэза, грануло-цитопоэза) с вытеснением жира.

2. Низкий уровень эндогенного ЭПО.

3. Образование эндогенных эритроидных колоний in vitro.

Диагноз достоверен при наличии одного или двух больших

критериев и одного малого или одного большого и двух малых критериев.

Критерии диагноза постполицитемического миелофиброза (пост-ИП-МФ) (ВОЗ, 2008).

Необходимые критерии:

1. Наличие ранее документированного на основании критериев ВОЗ диагноза ИП.

2. Фиброз костного мозга 2-3-й или 3-4-й степени.

Дополнительные критерии (не менее двух):

1. Анемия или длительное отсутствие потребности в кровопусканиях или в циторедуктивной терапии для коррекции эритроцитоза.

2. Лейкоэритробластическая картина периферической крови (наличие незрелых гранулоцитов и эритробластов).

3. Спленомегалия (>5 см из-под края реберной дуги).

4. Наличие больше одного из трех конституциональных симптомов: потеря более 10% веса за 6 месяцев, ночные поты, необъяснимая лихорадка (>37,5°С).

Лечение.

Рекомендации по лечению истинной полицитемии (Рабочая группа по изучению ИП):

1. Большинство больных с вновь диагностированной ИП подлежат лечению кровопусканиями с целью достижения уровня гематокрита не более 0,45, с последующим динамическим наблюдением за симптомами заболевания.

2. При индивидуализации терапии должен учитываться возраст пациентов. Лечение больных моложе 50 лет, без тромботических осложнений в анамнезе и тяжелого гипертромбоцитоза (<1000х 109/л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Пациентам старше 70 лет, с тромботическими осложнениями в анамнезе и тяжелым гипертромбоцитозом показана терапия миелосупрессивными препаратами. Больные 50-70 лет без тромботических осложнений и тяжелого гипертромбо-цитоза получают лечение миелосупрессивными агентами или кровопусканиями, хотя при последнем виде лечения может увеличиваться риск тромботических осложнений.

3. Миелосупрессивным препаратом выбора является препарат гидроксимочевины (гидроксикарбамид, гидреа литалир).

4. В случаях гипертромбоцитоза возможно использование интерферона-альфа в дозе 3 млн. МЕ три раза в неделю.