микроскопический полиартериит (полиангиит)

Микроскопический полиартериит (полиангиит)Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) —

некротизирующий васкулит с небольшим количеством иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды (в клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капилляриты).

Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины (1,3:1), средний возраст заболевших около 40 лет.

Этиология и патогенез

Причины возникновения заболевания не изучены, предполагается роль некоторых вирусов и иммуногенетических факторов.

Основным патогенетическим механизмом развития поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов — антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов: сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цитоплазматическое свечение) и в отношении миелопероксидазы (пАНЦА имеют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнаруживаются в 100 % случаев. Выявлено также повышение продукции неоптерина (показатель у-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоцитов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.

Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный характер, поражая многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения отмечаются в почках, легких, коже. В почках выявляется фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в гломерулах) и отложением иммунных комплексов и комплемента в клубочках. В легких поражаются капилляры; фибриноидные тромбы обнаруживаются в капиллярах межальвеолярных перего-родках. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.

Клиническая картина

Полиангиит начинается  обычно острое или под-острое, однако у части больных в течение нескольких месяцев имеется продромальная фаза.

На I этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка стано-вится фебрильной, носит постоянный характер и не проходит при приеме антибиотиков и НПВП. Боли в крупных суставах отмечаются у половины больных, несколько реже развиваются стойкие артриты (с поражением крупных и мелких суставов), так что у больных ошибочно диагностируется ревматоидный артрит (и проводится соответствующее лечение, однако без успеха). Масса тела прогрессивно снижается. Больные предъявляют жалобы на кашель, часто с кровохарканьем (вплоть до легочных кровотечений), нарастающую одышку, боли в грудной клетке. Отмечаются также кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи выявляли какие-то изменения.

На II этапе диагностического поиска у 50 % больных выявляется типичный признак — изменения кожи в виде сосудистой пурпуры. Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях — обширные некрозы кожи и подлежащих тканей. При длительности заболевания более 6—8 мес выявляется умеренная АГ (в пределах 150—160/90—95 мм рт. ст.). В легких выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (свидетельство фиброзирующего альвеолита), учащается дыхание (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).

У 25 % больных полиангиитом обнаруживаются поражения глаз в виде кератоконъюнктивита и эписклерита, обычно обратимые.

Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности выявляются у 12—20 % больных.

Данные, получаемые на II этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системное поражение.

Для окончательной постановки диагноза необходимы данные III этапа диагностического поиска.

Лабораторные исследования: отмечаются острофазовые показатели (уме-ренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление СРВ, диспротеинемия) и гипохромная анемия.

Наиболее надежным иммунологическим тестом в активную фазу болезни является наличие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП при МПА не находят маркеров вируса гепатита В. В ряде случаев обнаруживают в низком титре ревматоидный фактор (РФ), антинукле-арные антитела.

При исследовании мочи в 80 % случаев выявляют умеренную протеи-нурию и микрогематурию (65—70 %).

При нефротическом синдроме (15—20 %) выявляется гипоальбуминемия. Однако в отличие от классических проявлений нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломеру-лонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увели-чение содержания креатинина в сыворотке крови).

При поражении легких рентгенологически обнаруживаются двусторонние (реже — односторонние) инфильтраты. Спустя 1 —3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующей картиной. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого ге-моррагического альвеолита является легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензией.

При биопсии кожи, слизистой оболочки верхних дыхательных путей вы-является некротизиующий васкулит, в почках — фокально-сегментарный гломерулонефрит.

Диагностика

Распознавание микроскопического полиангиита основывается на следующих клинических, иммунологических и морфологических признаках (Е.Н. Семенкова). Клинические признаки:

* геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипо-хромной анемией; рентгенологически выявляются альвеолярно-интерсти-циальные инфильтраты (двусторонние, возможно, асимметричные);

* гломерулонефрит (часто быстропрогрессирующее течение) с воз-можным развитием олигурической острой почечной недостаточности, неф-ротического синдрома и поздней умеренной АГ;

* обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

* системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система.

Иммунологические признаки:

• в активную стадию болезни наличие в сыворотке крови гиперпро дукции антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА).

Морфологические признаки:

* распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных пу-тей, кожи, ткани легкого, почки;

* фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто — с полулуниями.

Дифференциальная диагностика

Микроскопический полиатрериит по своим проявлениям напоминает множество заболеваний, однако на практике его следует дифференцировать с УП, синдромом Черджа—Строе, гранулематозом Вегенера.

В отличие от УП при МПА поражаются мелкие сосуды, АГ развивается редко, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживаются АНЦА (при обострении болезни в 100 % случаев).

В отличие от гранулематоза Вегенера  при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.

При синдроме Черджа—Строе характерны приступы бронхиальной астмы, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокий процент эозинофилии крови, нечастое выявление АНЦА (10—15 %).

Течение

-Молниеносное, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом (вследствие легочного кровотечения или острой почечной недостаточности).

— Подострое — характерно для больных с тяжелыми вариантами гломерулонефрита (с нефротическим синдромом или быстропрогрессирующий).

-Непрерывнорецидивирующий — рецидивы в сроки от 6 мес до 1 года (доминируют признаки неспецифического воспаления — лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия, а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения).

-Латентное течение — легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохранной функцией почек.

Лечение

При лечении микроскопического полиангиита используют высокие дозы преднизолона — 1 мг/(кгсут) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг внутривенно) каждые 10—12 дней, обычно в сочетании с приемом цитостатиков внутрь. По мере стихания симптоматики переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида.  Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подготовке к гемодиализу или же при легочном кровотечении. В период ремиссии назначают азатиоприн.

Прогноз

Возраст старше 50 лет, повышение уровня креатинина в сыворотке крови (более 500 мкмоль/л), высокая протеинурия и отсутствие адекватной терапии являются крайне неблагоприятными признаками.