ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

С момента первого описания опухоли гемопоэтической ткани в 1845 г. Р. Вирховым и введения термина «лейкемия», или «белокровие», отражающего обнаружение большого количества белых кровяных телец (лейкоцитов) в периферической крови, идет непрерывный процесс создания и совершенствования классификационных систем (классификаций) гемобластозов.

В основе классификации гемобластозов лежит их подразделение в зависимости:

• от принадлежности к отделу кроветворения: миелопоэзу (миелопролиферативные новообразования) или лимфопоэзу (лимфопролиферативные новообразования);

• места первичной локализации опухолевого роста: костный мозг (лейкозы) или вне костного мозга (гематосаркомы);

• агрессивности течения, коррелирующей с характером морфологического субстрата опухоли: из незрелых клеток (клеток-предшественников, бластов) или из созревающих и зрелых клеток.

Опухоли, затрагивающие ростки миелоидного кроветворения (миелопоэза), принято называть опухолями гемопоэтической (миелоидной) ткани, или миелоидными новообразованиями. Опухоли, вовлекающие ростки лимфопоэза, называют лимфоидными новообразованиями, или лимфомами.

Гемобластозы с морфологическим субстратом, т.е. с преобладанием среди опухолевых клеток бластных форм (острый лейкоз, лимфома из клеток-предшественников), отличает быстрое течение заболевания при отсутствии эффективной терапии —недели, месяцы. При этом эффективная, даже традиционная, химиотерапия может привести к излечению. Гемобластозы с преобладанием среди опухолевых клеток созревающих и зрелых форм (хронические лейкозы, зрелоклеточные лимфомы) длятся месяцами, годами даже без лечения, однако традиционная химиотерапия не дает возможности излечения болезни.

Диагноз гемобластоза с момента первого описания был морфологическим, т.е. основывался на выявлении гемопоэтической принадлежности клеток, составляющих морфологический субстрат болезни. Прижизненная диагностика лейкозов на основании морфологического исследования мазка клеток костного мозга стала возможной с момента внедрения прижизненного пункционного исследования костного мозга. Пункция грудины иглой Бира была предложена и осуществлена в 1928 г. М.И. Аринкиным — профессором Военно-медицинской академии С.-Петербурга. Морфологические различия бластных клеток, лимфоцитов и клеток миелоидных рядов позволяли дифференцировать миелоидные и лимфоидные лейкозы с подразделением их на острые и хронические формы.

С появлением первых цитостатиков и индуцированных ими ремиссий острых лейкозов (начало 70-х годов прошлого столетия) встала задача создания единой классификационной системы для сравнения результатов лечения между различными центрами. В ее разработке (FAB-классификация острых лейкозов, 1976, 1982 гг.) на основе морфологии и цитохимии бластных клеток приняли участие специалисты Франции, США, Великобритании.

Все современные классификационные системы, основанные на морфологии (Кильская классификация лимфом 1974 г., Рабочая формулировка, 1982 — патоморфологическая классификация лимфом), морфологии и цитохимии (FAB-классификация острых лейкозов, 1976, 1982 гг.), морфологии и иммунологии (REAL-классификация лимфом, 1994 г.) — тестировались на предмет взаимосвязи установленного варианта болезни и выживаемости больных. Однако в 90-е годы стало ясно, что наибольшую значимость в прогнозе выживаемости имеют не фенотипические, а генетические маркеры.

Дальнейшее развитие медико-биологической науки с открытием иммунологических различий клеток на основе дифференцированных антигенов, способов идентификации хромосом, генов и, наконец, эпигенетических нарушений привело к тому, что диагноз гемобластоза стал не столько морфологическим, сколько иммуногенетическим. Это нашло отражение в созданной международным комитетом экспертов ВОЗ классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани. Задача создания классификации ВОЗ как современной нозологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной ткани на основе всех существующих современных методов диагностики была поставлена в 1995 г.

В основу ВОЗ-классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани были положены:

1) подразделение всех видов гемобластозов по принадлежности к отделу кроветворения: миелопоэзу — опухоли гемопоэтической ткани, или миелоидные новообразования, и лимфопоэзу — опухоли лимфоидной ткани (лимфомы);

2) установление уровня вызревания клеток на основе современных представлений о дифференцировке клеток в рамках ряда дифференцировки;

3) приоритетность выявления генетических нарушений, лежащих в основе патогенеза заболевания.

Созданная к 1999 г. ВОЗ-классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани — это нозологическая классификация, отражающая согласованное мнение большинства экспертов (клиницистов, морфологов, иммунологов, генетиков, молекулярных биологов) по критериям заболевания, которые сформулированы с учетом всей доступной информации о его клинических, морфологических, иммунологических и генетических проявлениях.

С 1999 по 2004 гг. вышли три редакции ВОЗ-классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани. В 2008 г. опубликована четвертая редакция с наиболее существенными изменениями, которые стали возможны благодаря новым фундаментальным исследованиям молекулярно-генетического патогенеза опухолей.

ВОЗ-классификация (2008) включает:

• классификацию миелоидных новообразований;

• классификацию лимфоидных новообразований;

• выделение состояний, относящихся к категории «предрасполагающих», «предопухолевых» или «раннеопухолевых» повреждений, таких как MGUS (моноклональная гаммапатия неустановленного значения), MBCL (моноклональный В-клеточный лимфоцитоз), ICUS (идиопатическая цитопения неустановленного значения).

ВОЗ-классификация (2008) миелоидных новообразований выделяет:

1. Миелопролиферативные новообразования.

2. Миелоидные и лимфоидные новообразования с эозинофилией и аномалиями генов PDGFRA, PDGFRB и FGFR1.

3. Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования.

4. Миелодиспластические синдромы.

5. Острые миелоидные лейкозы и новообразования из клеток-предшественников.

6. Острые лейкозы неопределенной дифференцировки (недифференцируемые или со смешанным фенотипом).

ВОЗ-классификация (2008) лимфоидных новообразований выделяет:

1. Лимфоидные новообразования из клеток-предшественников.

2. Зрелые В-клеточные новообразования.

3. Зрелые Т (NK)-клеточные новообразования.

4. Лимфома Ходжкина.

5. Ассоциированные с иммунодефицитом лимфопролиферативные болезни.

6. Гистиоцитозы и новообразования из дендритных клеток.

Параллельно с поисками генетических маркеров делались попытки выявления прогностической значимости фенотипических проявлений заболевания, особенно при зрелоклеточных опухолях. Это сопровождалось созданием классификационных систем, определяющих стадию развития болезни, которая является предиктом продолжительности жизни (классификация Энн Арбор для определения стадии лимфом, классификации Rai, Binet — для хронического лимфолейкоза, Salmon & Dure, новая международная классификация — для множественной миеломы). Была установлена и подтверждена связь между стадией заболевания (т.е. объемом опухолевых клеток в организме) и продолжительностью жизни больного.

Кроме классифицирования по стадиям заболевания разработаны прогностические системы определения групп риска благоприятного, промежуточного или неблагоприятного прогноза (классификации по группам риска неблагоприятного прогноза). К их числу относят такие прогностические индексы, как Sokal для хронического миелолейкоза, международный прогностический индекс при лимфомах, миелодиспластическом синдроме