Синдром Казабаха-Меррита

Синдром Казабаха-Меррита

Сочетание гемангиом, тромбоцитопений и коагулопатий харрактеризует синдром Казабаха-Меррита. Синдромом Казабаха-Меррита является редким, но потенциально фатальным осложнением быстро разрастающихся сосудистых образований у детей.

Этот синдром был впервые описан в 1940 году у мальчика с большими, быстро расширяющимися сосудистыми образованиями на бедре. Это разрастание сопровождалось коагулопатией и тромбоцитопенией. Данное новообразование, в этом оригинальном случае, являлось гемангиоэндотелиомой, а не классической инфантильной гемангиомой (как думали исследователи).

Разрастание сосудов может быть поверхностным или оно может происходить в внутренних органах или даже в головном мозге.Тромбоцитопения часто тяжелая (количество тромбоцитов < 50000 / мкл).

Синдром Казабаха-Меррита. Причины

Тромбоцитопения, связанная с этими сосудистыми образованиями, вызывается локализованной коагулопатией. Такое разрастание сосудов приводит к внутрисосудистому свертыванию крови с захватом тромбоцитов, с последующим развитием тромбоцитопении и активации факторов свертывания. Собственно сама активация тромбоцитов способствует дальнейшему росту сосудистой ткани. В некоторых случаях, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) также может развиться у некоторых лиц. Развитие этого синдрома иногда связано с травмой в области разросшихся сосудов.

Синдром Казабаха-Меррита. Симптомы и проявления

Видимые кожные поражения имеют синий, фиолетовый или красновато-коричневый цвет. Большинство опухолей расположено на конечностях. Некоторые младенцы и дети постарше, с поражениями внутренних органов, могут иметь увеличенный живот. Эти сосудистые опухоли могут продолжать увеличиваться в течение первых 18 месяцев жизни. Тромбоцитопения и коагулопатия, связанные с синдромом Казабаха-Меррита, изначально не могут быть весьма серьезными. Тем не менее, эта ситуация может ухудшиться, поскольку опухоли будут со временем расширяться. Дети с этим синдромом могут уже в ближайшее время после рождения попасть в больницу.

Петехии, кровоподтеки и явные кровотечения могут быть начальными признаками, которые заставят родителей ребенка обратиться за медицинской помощью. В некоторых случаях эти поражения могут быть болезненными.

Прохождение больших объемов крови через разросшиеся сосуды может привести к высокой выходной застойной сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистый коллапс, петехии и кровотечения могут напоминать собой острый сепсис. При отсутствии таких кровеносных сеток в коже, врач должен искать эти сосудистые поражения в внутренних органах (например, в селезенке, в печени или в головном мозге).

Некоторые пациенты могут проявлять анемию, тромбоцитопению, коагулопатию и кровотечения, которые могут быть неправильно диагностированны как иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Физическое обследование

Кожные сосудистые сетки, как правило, очевидны, они часто проявляются в виде большого синяка. Эти поражения могут развиться в любом месте на теле. Чаще всего, они расти в течение первых 12-18 месяцев жизни. У детей могут проявляться петехии, кровоподтеки и кровотечения. Синяки и кровоподтеки могут также развиться в отдаленных местах. Эти поражения, как правило, болезненные и нежные на ощупь. Развитие язв и инфекций является редким событием, но это может произойти у некоторых детей. Физические признаки высокой выходной сердечной недостаточности включают: тахикардия, трудности в кормлении и шок. Бледность может быть очевидной у пациентов с тяжелой анемией.

Синдром Казабаха-Меррита. Диагностика

Любой ребенок с необъяснимой тромбоцитопенией, с или без доказательств диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), должен быть проверен на висцеральные или скрытые сосудистые поражения (особенно в селезенке). Без быстрой и надлежащей диагностики и лечения, эти формы синдрома Казабаха-Меррита будут связаны с высокой смертностью. Также, пациенты должны быть проверенны на злокачественность, поскольку некоторые злокачественные поражения могут напоминать поражения, развивающиеся при синдроме Казабаха-Меррита.

Клиницисты должны контролировать характеристики крови, с особым упором на количество тромбоцитов. Дополнительные тесты могут быть также необходимы, исходя из клинической картины. Например, анализ крови может быть целесообразным для исключения сепсиса, а хромосомные тесты могут быть необходимы для исключения определенных генетических синдромов.

Если полное удаление сосудистой опухоли не представляется возможным, то биопсия также не должна выполняться, поскольку это может привести к неконтролируемому кровотечению в месте биопсии.

Синдром Казабаха-Меррита. Лечение

Медикаментозная терапия

Ни одна медикаментозная терапия не оказалась эффективной для лиц с синдромом Казабаха-Меррита. Методы лечения, которые могут оказаться эффективными для одних пациентов, не будут иметь никакой пользы для других пациентов. Многие из этих препаратов имеют серьезные побочные эффекты, особенно это касается пациентов с тромбоцитопенией и ДВС. Эти препараты должны назначаться только теми врачами, которые имеют большой опыт в этой области. Более того, большинство этих препаратов специально не одобрены в некоторых странах.

А вот кортикостероиды, наиболее часто используемые препараты, хоть и не всегда, но дают удовлетворительные результаты. Также были достигнуты некоторые успехи с интерфероном альфа-2а, хотя процент отказов остается высоким. Подкожные инъекции интерферонов могут привести к тошноте, лихорадке или к нейтропении. Интерферон альфа также был связан с неврологическими проблемами у некоторых пациентов, некоторые дети даже развивали спастические диплегии.

Другие лекарства, в том числе ε-аминокапроновая кислота, аспирин, дипиридамол, тиклопидин, пентоксифиллин, криопреципитат и гепарин, также применяются в лечении синдрома Казабаха-Меррита, но с разной степенью эффективности.

Химиотерапевтические препараты, включая винкристин, циклофосфамид и актиномицин D, были успешно применены у некоторых пациентов. Винкристин сегодня все чаще применяется в лечении синдрома Казабаха-Меррита. Тем не менее были и неудачи в лечении.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство часто не представляется возможным у пациентов с синдромом Казабаха-Меррита, поскольку сосудистые образования часто слишком велики. Если эти образования будут достаточно малы, то операцией по их удалению можно достичь быстрой нормализации количества тромбоцитов и других нарушений крови. Полное хирургическое удаление, если это возможно, является наиболее эффективным методом лечения сосудистых поражений.

В зависимости от локализации опухоли, общая хирургия, торакальная хирургия или нейрохирургия, могут быть необходимы для удаления или перевязки кровеносных сосудов, питающих эти опухоли. Широкое местное иссечение также рекомендуется, но оно может быть трудным в своей реализации. Большой размер и инфильтративный характер роста сосудистого поражения могут вызвать осложнения. Ампутация может быть необходима при наличии очень тяжелых опухолей на конечностях.

Некоторые поражения могут быть хирургически недоступны и, таким образом, таким пациентам будут требоваться уже нехирургические методы лечения. К таким методам можно отнести интервенционные радиологические процедуры и введение поливиниловых шариков, которыми можно остановить подачу крови в эти опухоли.

Пневматическое сжатие

Лечение прерывистым пневматическим сжатием, либо отдельно, либо в комбинации с другими видами терапий, может помочь некоторым пациентам. Эта процедура будет особенно полезной для тех пациентов, у которых эти опухоли расположенны на конечностях. Суть этой процедуры заключается в том, что врачи обернут опухоль манжетой от прибора для измерения кровяного давления, после чего начнут постепенно увеличивать давление. Это сжатие необходимо проводить с перерывами (например, 90 секунд сжатия и 30 секунд отдыха). Эта манжета может использоваться в течение длительного периода. Очень часто, врачи применяют этот метод еще до того, как будут применены другие потенциально более токсичные и рискованные методы лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется только при самых тяжелых формах заболевания. Однако, в настоящее время, из-за долгосрочных побочных эффектов лучевой терапии, многие врачи отказываются от этого типа терапии.

Синдром Казабаха-Меррита. Осложнения

Клиническое течение синдрома Казабаха-Меррита непредсказуемо и эффективность лечения будет зависеть от возникновения вторичных осложнений. Большая часть осложнений синдрома Казабаха-Меррита развивается в месте поражения. Например, гемангиомы грудной клетки, которые вторгаются в грудную клетку, могут поставить под угрозу расширение легких и привести к дыхательной недостаточности. Другие осложнения включают:

  • Тяжелая тромбоцитопения
  • Кровотечения
  • ДВС не реагирует на переливание тромбоцитов (потенциально смертельный исход)
  • Токсичность терапевтических агентов используемых в лечении синдрома Казабаха-Меррита
  • Высокая выходная сердечная недостаточность (потенциально смертельный исход)
  • Сепсис

Синдром Казабаха-Меррита. Прогноз

Если синдром Казабаха-Меррита будет рано диагностирован и если он будет правильно лечиться, то прогноз для пациентов, как правило, будет отличным, поскольку ДВС пройдет сразу же после того, как это поражение исчезнет. Более того, стоит отметить то, что синдром Казабаха-Меррита не рецедивирует. Таким образом, большинство детей имею хороший прогноз, если они достигают возраста 2-х лет. Но если синдром Казабаха-Меррита не будет лечиться, то смертность будет достигать 10-37%, в первую очередь из-за спонтанных кровотечений. Обратите внимание на то, что даже после неудачного лечения, гематологические нарушения могут спонтанно пройти сами по себе.

На уровень смертности также влияет анатомическое место, глубина и степень поражения. Кроме кровотечений, есть и другие состояния, связанные с повышенной смертностью, они включают:

  • Разрастание сосудов в забрюшинное пространство и в средостение
  • Глубокая тромбоцитопения
  • ДВС
  • Тяжелая инфекция
  • Ятрогенные осложнения

Гемолитическая анемия может быть легкой, умеренной или тяжелой. У некоторых детей может развиться сердечная недостаточность (из-за того, что большие объемы крови могут заходить в эти гигантские гемангиомы).