Хронический панкреатит у детей

Хронический панкреатит у детей

Хронический панкреатит (ХП ) — воспалительно-дегенеративное за­болевание поджелудочной железы, характеризующееся развитием фиброза па­ренхимы и функциональной недостаточности.

Этиология  ХП

как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита, причины ОП можно считать и причинами ХП .

Способствуют хронизации:
— генетическая предрасположенность;
— гепатобилиарные и гастродуоденальные заболевания, приводящие к об­струкции и повышению давления в протоковой системе железы,
— дисметаболические нарушения (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, са­харный диабет и т. д.);
— системные заболевания (муковисцидоз, саркоидоз, красная волчанка и т. д.)

Патогенез

Выделяют три механизма формирования ХП :

1) обструктивный. Повышение давления в Вирсунговом протоке приводит к выходу секрета за пределы протоков и повреждению ацинарных клеток;

2) дисметаболический. В мелких протоках поджелудочной железы появля­ются отложения белковых масс с последующим фиброзом, воспалением окру­жающей интерстициальной ткани;

3) иммунопатологический. Продукты деструкции ткани поджелудочной же­лезы играют роль антигенов, усиливая специфическую сенсибилизацию и об­разование аутоантител.
Развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани, мелкие протоки стенозируются с образованием кист и псевдокист. Исход ХП — склероз поджелудочной железы.

Классификация ХП

различают:
1) по происхождению: первичный и вторичный (на фоне заболеваний орга­нов пищеварения);
2) по течению: рецидивирующий, с постоянными болями и латентный;
3) по периоду: обострения, субремиссии и ремиссии;
4) по тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (соответственно степе­ни экзокринной недостаточности).

Клиническая картина при ХП

При рецидивирующем ХП обострение по клини­ческим проявлениям соответствует описанной выше картине ОП . Основной симптом ХП — боль :
— может быть приступообразной (связана со спазмом сфинктера Одди)
либо постоянной, длительной (обусловлена растяжением капсулы, отеком же­лезы);
— может сопровождаться тошнотой, горечью или сухостью во рту, по­вторной рвотой. При пальпации живота могут обнаруживаться симптомы Керте, Кача, болезненность в точке Мейо-Робсона, зонах Шоффара и Губергрица.
Характерна почти постоянная полифекалия . Стул жирный, блестящий,
плохо смывается. Нарастает дистрофия . Обострения при рецидивирующем ХП продолжаются от 2- 3 до 7- 8 дней.
При ХП с постоянными болями клинические проявления выражены слабо, но продолжаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Обычно боли сопровождаются проявлениями астеновегетативного синдрома, похуданием, может быть субфебрилитет.
При латентной форме ХП боли практически отсутствуют при нарастании
симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При объек­тивном исследовании обычно выявляют пальпаторную болезненность подже­лудочной железы.

Диагностика ХП

наряду с клинико-анамнестическими данными предпола­гает применение лабораторных и инструментальных методов. Используют:
• методы выявления уклонения панкреатических ферментов (повышения
амилазы, липазы и трипсина в крови, диастазы в моче). При сомнительных
результатах используют провокационны е тест ы с введением прозерина
или приемом глюкозы. В норме после стимуляции уровень амилазы в крови
повышается до 60% от исходного;
• оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
— по копрологическому исследованию (характерна стеаторея нейтраль­ным жиром, в более тяжелых случаях — сочетание стеатореи и креатореи);
— по исследованию содержания бикарбонатов и панкреатических фермен­тов в дуоденальном содержимом (характерно снижение показателей);
• У ЗИ (при ХП возможно увеличение поджелудочной железы в размерах,
нечеткая визуализация контуров, повышение эхогенности ткани);

• компьютерную томографию (позволяет выявить изменение размеров и
структуры железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления);
• ретроградную холангиопанкреатографию (показана для уточнения при­чины обструкции протока).
Дифференциальный диагноз ХП проводят с панкреатопатиями, развив­
шимися вторично на фоне хронической гастродуоденальной патологии,— диспанкреатизмом и реактивным панкреатитом , а также с хрониче­ской гастродуоденальной и гепатобилиарной патологией.

Таблица

Дифференциальный диагноз диспанкреатпизма,реактивного и хронического панкреатитов
Признак Диспанкреатизм Реактивный панкреатит
Хронический
панкреатит
Определение Обратимые наруше­
ния функции без
морфологических
изменений
Интерстициальный О П
на фоне гастродуоде-
нальных или билиарных
заболеваний
Воспалительно-деге­
неративный процесс с
развитием фиброза и
экзокринной недоста­
точности
Боли Нестойкие, разли­
тые
Интенсивные, над пуп­
ком и левее, иррадииру-
ющие влево и в спину
Рецидивы болей или
слабые постоянные
боли
Болезненность Эпигастрии, подре­
берья, точка
Мейо-Робсон а
Зоны: Шоффара , Губер-
грица;
точки: Кача,
Мейо-Робсон а
Зоны: Шоффара ,
Губергрица;
точки* Кача,
Мейо-Робсон а
Диспепсические
расстройства
Тошнота, метео­
ризм, отрыжка
Тошнота, рвота, метео­
ризм, иногда кратковре­
менная диарея
Полифекалия, стул ка­
шицеобразный, блес­
тящий, иногда чередо­
вание поносов и запо­
ров
Копрограмма Норма Норма или непостоян­
ная стеаторея
Стеаторея нейтраль­
ным жиром, реже
с креатореей
Амилаза крови
и мочи
Непостоянно повы­
шена
Повышена Може т быть повы­
шенной или нормаль­
ной
У З И Увеличение разме­
ров частей поджелу­
дочной железы (мо­
гут быть нормаль­
ными)
Увеличение поджелу­
дочной железы, нечет­
кие контуры, снижение
эхогенности
Гиперэхогенность
П Ж , изменение фор­
мы, размеров, конту­
ров, расширение Вир-
сунгова протока
ЭГД С Признаки дуодени­
та, папиллита
Признаки дуоденита,
папиллита
Возможны варианты
Лечение обострения ХП проводят аналогично лечению ОП .
В период ремиссии ХП соблюдают щадящую диету, физкультурой дети за­нимаются в подготовительной группе. Три-четыре раза в год проводят противорецидивные курсы, направленные на улучшение обменных процессов в железе. Используют метилурацил, эхинацею, поливитамины, физиотерапию
(электрофорез с лидазой, никотиновой кислотой), озокерит, грязи на область
проекции поджелудочной железы.
На фоне проводимой терапии желательна отмена ферментных препаратов
под контролем копрограммы. При упорно сохраняющихся симптомах панкреа­
тической недостаточности заместительную терапию ферментами (креон, пан-
цитрат и др.) проводят пожизненно в минимально достаточной дозе.
Показаниями для хирургигеского лечения при ХП являются:
1) киста поджелудочной железы;
2) стенотический дуоденостаз;
3) сужение или обтурация холедоха;
4) рубцовое сужение в области Фатерова соска.
Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и санатори­
ях Железноводска, Ессентуков, Моршина. Назначают минеральные воды низ­
кой минерализации в теплом виде без газа дробно по 50—100 мл 5—6 раз между приемами пищи.
Профилактика обострений наряду с противорецидивным лечением дости­
гается постоянным соблюдением щадящей диеты и лечением сопутствующих
заболеваний органов пищеварения.
Диспансерное наблюдение осуществляют пожизненно: 4 раза в год про­
водят осмотр, исследование амилазы мочи, копрограмму, УЗИ.
Прогноз ХП зависит от тщательного соблюдения диеты, систематического противорецидивного лечения.