ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

— преждевременное сокращение всего сердца, только предсердий или желудочков, вызванное импульсом, возникающим вне синусово-го узла. Соответственно в зависимости от места развития различаются экстраси-столы предсердные, желудочковые и исходящие из атриовентрикулярного со-единения. Причина экстрасистолии — воспалительные, дистрофические, склеро-тические процессы в миокарде, поражения клапанного аппарата сердца, ИБС, интоксикация. Экстрасистолия возникает также при рефлекторных воздействиях из других органов (желчно- и мочекаменная болезнь, диафрагмальная грыжа, яз-венная, болезнь желудка и др.).

В зависимости от времени появления принято различать ранние, средние, поздние экстрасистолы. В зависимости от частоты бывают редкие (5 и менее в 1 мин), средние (от 6 до 15) и частые (более 15 в 1 мин). Группа из двух экстраси-стол называется парной, из 3 и более — пароксизмом тахикардии.

Неблагоприятными в прогностическом отношении являются ранние экстра-систолы типа Л на Г. К этой же категории следует отнести множественные, груп-повые (подряд возникает несколько экстрасистол) и политопные экстрасистолы, указывающие на значительные изменения миокарда.

Клиническая картина. Обычно при экстрасистолии больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, толчков и замираний за грудиной. В случае длительной аллоритмии (бигеминии, тригеминии) такие жалобы нередко отсут-ствуют. У ряда больных на первый план выступает повышенная утомляемость, одышка, головокружение, общая слабость.

При физикальном обследовании экстрасистолия определяется как прежде-временный удар с последующей компенсаторной паузой.

Диагностируются экстрасистолы на ЭКГ по преждевременному появлению экстрасистолического комплекса. При этом наджелудочковые экстрасистолы имеют неизменную форму желудочкового комплекса и неполную компенсатор-ную паузу. При предсердной экстрасистоле иногда отмечается несколько де-формированный зубец Р. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения из-за ретроградного распространения импульса на предсердия имеют зубец Р отрицательной формы. Желудочковые экстрасистолы отличаются деформиро-ванностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса, шириной, превыша-ющей 0,12 с, и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы направлен дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.

Предсердные экстрасистолы и исходящие из атриовентрикулярного соеди-нения называются суправентрикулярными.

Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового ком-плекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов. Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда.

Дифференциальная диагностика с желудочковыми экстрасистолами основы-вается на наличии при суправентрикулярной экстрасистолии деформированного зубца Р и отсутствии комплекса QRS.

При суправентрикулярной экстрасистолии зубец Р может стать двухфазным или отрицательным, находиться перед комплексом ОЛУ(при импульсе из атрио-вентрикулярного отведения), может также сливаться с комплексом ORS. Возник-новение экстрасистолы после каждого удара носит название “бигеминия”, после каждого второго — “тригеминия” и т. д.

Появление монофокусных экстрасистол типа бигеминии чаще отмечается на фоне синусовой брадикардии. Политопные (полифокусные) экстрасистолы наблюдаются в большинстве случаев при нарушении электролитного обмена и кислотно-основного равновесия.

Правожелудочковым экстрасистолам свойствен высокий зазубренный зубец R1-5 в грудных отведениях. При левожелудочковой экстрасистолии отмечается

высокий RV, в правых грудных отведениях, глубокий SV, в левых грудных отве-дениях. Для регистрации эпизодически появляющихся экстрасистол, а также экс-трасистол, носящих пароксизмальный характер, наиболее эффективно холте-ровское мониторирование. В случае использования для этих целей обычной ЭКГ вероятность регистрации экстрасистол увеличивается при провокации их пробой Вальсальвы, физическими нагрузками, в частности велоэргометрией.

Лечение экстрасистолии показано при нарушении под ее влиянием самочув-ствия больного при воздействии ее на гемодинамику и при неблагоприятных в прогностическом отношении экстрасистолах, могущих привести к фатальным аритмиям (фибрилляция или асистолия желудочков). Бессимптомные предсерд-ные экстрасистолы без признаков устойчивой предсердной тахикардии (то есть при длительности пароксизма менее 2 мин) не требуют антиаритмической тера-пии, кроме случаев лечения основного заболевания или устранения провоциру-ющих факторов. Необходимо исключить влияние внешних аритмогенных факто-ров (крепкий чай, кофе, курение, употребление алкоголя, применение некоторых лекарств — эфедрина, эуфиллина, астмопента и т. п.).

При развитии экстрасистолии на фоне тахикардии и артериальной гипертен-зии показаны блокаторы р-адренергических рецепторов типа пропранолола (анаприлин, индерал, обзидан по 40-80 мг 2-3 раза в день), атенолола (тенорми-на) по 50-100 мг 2 раза в день.

Предсердные экстрасистолы лучше устранять антиаритмическими сред-ствами класса 1а (ритмилен по 100-200 мг 3 раза в день, новокаинамид по 250-500 мг 3 раза в день) и 1с (ритмо-норм по 150-300 мг 3 раза в сутки, этацизин по 500 мг 3 раза в сутки, аллапинин по 25 мг 3 раза в сутки).

Если при предсердной экстрасистолии в анамнезе были пароксизмы мерца-тельной аритмии или трепетания предсердий, следует одновременно назначить лекарственные средства, угнетающие АВ-проведение (дигоксин, р-блокаторы, верапамил), для урежения сокращения желудочков в случае пароксизма.

В случаях желудочковой экстрасистолии предпочтение следует отдавать р-блокаторам и антиаритмическим препаратам класса III: амиодарону, кордарону в первоначальной дозе 600 мг в сутки в 3 приема с последующим понижением до-зы на 200 мг каждые 5-6 дн и переходом на поддерживающую дозу 200 мг в сутки и соталолу по 80-120 мг 2 раза в сутки.

Для неотложного лечения желудочковых экстрасистол (при инфаркте мио-карда) лучше всего применять внутривенное введение лидокаина или тримекаи-на по 40-120 мг (вначале внутривенно струйно в течение 2-3 мин, а затем ка-пельно со скоростью 1-2 мг в 1 мин).

Если нет эффекта от отдельных препаратов, комбинируется несколько анти-аритмических средств. Оправданы и апробированы в клинике следующие соче-тания: кордарон, 100-200 мг 2-3 раза в сутки + ритмилен, 100 мг 2-4 раза, или + этацизин, 50 мг 2-3 раза, или + этмозин, 100 мг 2-3 раза; ритмилен, 100 мг 3 раза в сутки + этмозин, 100 мг 3 раза, или + аллапинин, 25 мг 1-2 раза, или + мекси-тил, 200 мг 2 раза н сутки.

В комплексную терапию экстрасистолий целесообразно включать препараты калия и магния (панангин или аспаркам по 2 таблетки 3 раза после еды).