МЕРЦАТЕЛbНАЯ АРИТМИЯ (МЕРЦАНИЕ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ)

МЕРЦАТЕЛbНАЯ АРИТМИЯ (МЕРЦАНИЕ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ)

характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) нерегулярных (при трепетании — регулярных) предсердных импульсов, приводящих к некоординиро-ванным сокращениям отдельных мышечных волокон. По распространенности за-нимает второе место после экстрасистолии. При этом нарушении ритма эффек-тивное сокращение предсердий отсутствует. В желудочки поступают частые и нерегулярные серии электрических импульсов, большинство из них блокируется в атриовентрикулярном соединении, но нередко достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные сокращения их.

При трепетании предсердий к желудочкам может проводиться каждый вто-рой, третий импульсы — так называемая правильная форма трепетания предсер-дий. Если проводимость атриовентрикулярного соединения меняется, то желу-дочки сокращаются аритмично, как и при мерцании предсердий.

Мерцание предсердий может быть постоянным и пароксиз мальным. Приня-то различать брали-, нормо- и тахисистолическую формы мерцательной арит-мии, при которых частота сердечных сокращений в покое составляет соответ-ственно 60 и менее, 61-90 и более 90 в 1 мин.

Мерцание предсердий возникает на фоне различных органических заболе-ваний сердца: у пожилых людей на фоне ишемической болезни сердца, у моло-дых — на фоне ревматизма с поражением клапанного аппарата сердца или при врожденных пороках сердца, миокардитах, миокардиопатии, тиреотоксикозе.

Клиническая картина и диагностика. Ощущения больного и нарушение гемо-динамики при трепетании предсердий во многом зависят от формы атриовентри-куляр-ного проведения. При проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоят сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. По-явление форм 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.

При трепетании предсердий на ЭКГ обнаруживаются волны F, расположен-ные на равных интервалах близко друг к другу. Они одинаковой высоты и шири-ны, их частота — 200-350 в 1 мин. Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто наблюдается атриовентрикулярная блока-

да различной степени, и не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных комплексов из-за его наслаивания на желудочковый комплекс. В такой ситуации трепетание предсердий может быть принято за пароксизмальную предсердную тахикардию.

При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено отсут-ствием координированного сокращения предсердий и желудочков вследствие аритмии. Установлено, что в такой ситуации минутный объем сердца падает на 20-30%

Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращений желудоч-ков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сокращений в 1 мин) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случа-ях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в 1 мин) отмечаются го-ловокружение, обморочные состояния. При нормоаритмической форме (60-100 сокращений в 1 мин) жалобы нередко отсутствуют.

В процессе обследования больного обнаруживается аритмия сокращений сердца с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, дефицит пуль-совых волн по отношению к частоте сердечных сокращений.

На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются непрерывно меняю-щиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны. Расстояние между комплексом QRS неодинаково. Волны трепетания наиболее отчетливо видны в отведении V1

Лечение. Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмиии ис-пользуются сердечные гликозиды, р-блокаторы, новокаинамид, верапамил (фи-ноптин, изоптин), этмозин, этацизин, аймалин, хинидин. Сердечные гликозиды вводятся внутривенно медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотони-ческом растворе натрия хлорида (0,05% раствор строфантина — 0,25-0,5 мл, коргликон — 0,5-1 мл), обзидан по 1 мг в течение 1-2 мин, общая доза — 3-10 мг; при этом необходимо иметь шприц с мезатоном, при введении контролировать АД. Можно также применять аймалин (2,5% раствор — 2 мл внутривенно медлен-но на протяжением 5 мин), или новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (условие: отсутствие блокады ножек пучка Гиса и выраженной сер-дечной недостаточности), или кордарон по 6-9 мл (300-450 мг) без разведения внутривенно в течение 5-10 мин. Верапамил (финоптин, изоптин) вводится в до-зе 5-10 мг внутривенно струйно, этмозин и этацизин (обычно в стационаре) — по 2 мл 2,5% раствора внутривенно струйно медленно или капельно на изотониче-ском растворе хлорида натрия. Можно использовать хинидин (по 0,2 г каждые 2 ч, общая доза — 1,2 г). Назначается и сочетанная терапия р-блокаторами и сер-дечными гликозидами, р-блокаторами и малыми дозами хинидина.

Если эффекта от фармакотерапии нет, применяется электроимпульсная те-рапия.

При постоянной форме мерцательной аритмии терапевтическая тактика определяется характером органической патологии сердца, степенью выраженно-сти сердечной недостаточности, частотой сердечных сокращений.

В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии, отсут-ствия сердечной декомпенсации проводится лечениеосновного заболевания, ан-тиаритмические препараты не применяются. При тахисистолической форме ле-чение направлено на урежение сердечного ритма или восстановление синусово-

го ритма. Назначаются для перорального приема сердечные гликозиды (дигок-син, изоланид) в индивидуально подобранных дозах (при амбулаторном лечении — по 1/2 таблетки 3 раза в день) под контролем частоты сердечных сокращений, дефицита пульса и показателей ЭКГ. Указанные препараты применяются в соче-тании с препаратами калия (панангином, аспаркамом и др.). Если необходимо, присоединяется в небольшой дозе р-блокатор (тразикор, пропранолол).

В качестве противоаритмического средства можно использовать хинидин по-сле пробной дозы (0,2 г каждые 2-2,5 ч) под контролем ЭКГ. При восстановлении синусового ритма в последующем назначается поддерживающая терапия (по 0,2 г каждые 6 ч). Если ритм не восстанавливается на протяжении 3-5 дн в условиях лечения хинидином, препарат отменяется. Можно попытаться восстановить ритм соталексом: по 80-160 мг 2 раза внутрь. Если противопоказаний нет, назначается аспирин по 0,1 г 1 раз в день.