ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

представляют собой приступы уча-щенного сердцебиения, обычно от 140 до 220 в 1 мин, с внезапным началом и окончанием. Приступ может длиться от нескольких секунд до часов и многих су-ток.

Различается наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и желудочковая. К первой относятся предсердная и атриовентрикулярная (АВ) ее формы. Частота сокращений — 200-300 в 1 мин соответствует трепетанию, а более 300 — мерца-нию предсердий.

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии характеризуются пра-вильным ритмом и неизмененным желудочковым комплексом в случае, если от-сутствует внитрижелудочковая блокада. По механизму различаются эктопиче-ские и реципрокные (возвратные типа reentry), предсердные и АВ-тахикардии.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии, берущие начало в сократи-тельном миокарде желудочков или в волокнах Пуркинье и ножках пучка Гиса, за-нимают особое место, так как им присуща склонность к переходу в фибрилляцию желудочков и к появлению тяжелых гемодинамических нарушений, включая аритмогенный шок и отек легких.

Причины развития те же, что и при экстрасистолиях. Желудочковая тахикар-дия иногда может быть следствием аритмогенной правожелудочковой дисплазии и дигиталисной интоксикации.

Клиническая картина. Во время пароксизма больные ощущают частое серд-цебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной. Во многих слу-чаях сердцебиение сопровождается одышкой, болью в области сердца или за грудиной, головокружением, слабостью. Артериальное давление несколько сни-жается, а при симпатоадреналовых кризах повышается. Таким кризам присущи также чувство страха, озноб, учащенное мочеиспускание, нехватка воздуха. Во время приступа больные напуганы, наблюдается двигательное беспокойство. Яремные вены набухшие, пульсируют синхронно артериальному пульсу.

При аускультации обнаруживается выравнивание интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами становятся одинаковыми (“маятниковый ритм”).

Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может привести к сердечной недостаточности, как правило, рефрактерной к лекарственной тера-пии. Особенно быстро сердечная недостаточность развивается при узловых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях из-за нарушения синхронности ра-боты предсердий и желудочков. На фоне приступа нередко выявляются признаки ишемии миокарда (снижение интервала S-T).

Диагностика. Основной метод — электрокардиография. Информативность увеличивается при использовании чреспищеводной регистрации ЭКГ, позволя-ющей выявить форму и локализацию предсердного зубца Р. В случаях редких и непродолжительных приступов диагностика улучшается, если применять суточ-ное мониторирование ЭКГ. К электрокардиографическим признакам пароксизма желудочковой тахикардии относятся: расширение комплексов QRS более 0,12-0,14с на фоне тахикардии от 120 до 200 сокращений в 1 мин; следование зубцов Р в более редком синусовом ритме (лучше выявляется на пищеводной ЭКГ); фе-номен полного и частичного захвата желудочков. При левожелудочковой тахи-кардии комплексы QRS имеют вид, типичный для блокады правой ножки пучка Гиса, а при правожелудочковой — для блокады левой ножки.

Лечение. При пароксизме наджелудочковой тахикардии применяются вагус-ные пробы: 1) массаж каротидного синуса сначала справа — 1-20 с, при отсут-ствии эффекта — слева; делается он осторожно, контролируется при этом дея-тельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста, поскольку может нарушиться мозговое кровообра-щение (противопоказан массаж при наличии шумов на сонных артериях и при нарушениях мозгового кровообращения); 2) умеренное надавливание на глазные яблоки в течение нескольких секунд; 3) искусственное вызывание рвоты; 4) про-ба Вальсальвы (глубокий вдох с максимальным выдохом при зажатом носе, за-крытом рте).

Если эффект отсутствует, наиболее действен верапамил (финоптин, изо-птин) внутривенно медленно струйно — 0,25% раствор, 4 мл (10 мг), возможно и повторное его введение через 20 мин в этой же дозе (не рекомендуется вводить верапамил на фоне приема р-блокаторов). Достаточно высокой эффективностью обладает также 1% раствор аденозинтрифосфата (АТФ) внутривенно струйно по 2-3 мл.

При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блока-торы р-адренергических рецепторов (внутривенно медленно). Обзидан вводится по 1 мг в течение 1-2 мин в общей дозе 3-10 мг (необходимо иметь наготове шприц с мезатоном); сердечные гликозиды вводятся медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (строфантин — 0,25-0,5 мл, коргликон — 0,5-1 мл), аймалин -2,5-2 мл внутривенно медленно в те-чение 5 мин (чтобы избежать тяжелых осложнений), новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (в условиях отсутствия блокады ножек пучка Гиса и сердечной декомпенсации), кордарон — 300-450 мг внутривенно медленно на изотоническом растворе. Этмозин и этацизин, как правило, применяются в ста-ционаре по 2 мл 2,5% раствора на физиологическом растворе хлорида натрия внутривенно медленно под контролем АД и желательно ЭКГ. Можно использо-вать сочетанную терапию р-блокаторами и малыми дозами хинидина. Хинидин используется в первый прием в дозе 0,2 г, затем по 0,2 г каждые 2 ч (общая доза — 1,2 г).

В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахи-кардии оправдали себя амиодарон (кордарон) и соталол.

Основное средство для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии — лидокаин, тримекаин, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 120 мг в течение 30 с, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 ч. Лидока-ин можно применять и внутримышечно по 200-400 мг. Нередко возникающее при этой тахикардии падение АД требует введения прессорных аминов (норадрена-лин, мезатон), что может способствовать восстановлению синусового ритма.

Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно медленно, в частности этмозин — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин — 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл 2,5% раствора (250 мг), обзидан до 0,5 мг/кг массы тела, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), кордарон в указанных ранее дозах. Сер-дечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.

Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии, которая нецелесообразна лишь при гликозидной интоксикации.

В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии из-за интоксикации сердечными гликозидами применяются внутривенно препараты ка-лия (панангин — 10-80 мл, дифенин — по 0,1 г 3 раза в день, этмозин). Целесооб-разно проводить коррекцию гипомагнезиемий, для этого назначается магния сульфат — 4 мл 25% раствора в 50-100 мл изотонического раствора натрия хло-рида внутривенно капельно.

Для профилактики желудочковой тахикардии необходима следующая меди-каментозная терапия:

кордарон по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или

пропафенон по 150-300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, или

новокаинамид по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь, или

аймалин по 50-100 мг 3 раза в сутки внутрь, или

дизопирамид по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или

этацизин по 50 мг 3 раза в сутки внутрь.

Наиболее надежные профилактические меры: установка кардиовертера-дифибриллятора или проведение хирургического лечения.