лимфаденопатия

лимфаденопатия

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение поверхностных лимфа-
тических узлов (ЛУ), расположенных под кожей в рыхлой соеди-
нительной ткани, независимо от причины и характера патологи-
ческого процесса (воспаление или пролиферация). Увеличение
глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терми-
нами («бронхаденит», «мезаденит» и др.).
ЛАП наблюдают при следующих заболеваниях:
G инфекционных (включая туберкулёз и сифилис);
G лимфопролиферативных;
G онкогематологических;
G аутоиммунных;
G при местных воспалительных процессах.
В норме ЛУ безболезненны, подвижны, эластической консистен-
ции, размер их колеблется от нескольких миллиметров до 1–1,5 см.
Максимальная величина — у ЛУ, располагающихся по ходу лим-
фатических сосудов, собирающих лимфу из областей, подвергаю-
щихся наибольшему антигенному раздражению (паховых, шейных,
подмышечных), причиной которого служат ссадины, травмы, вос-
палительные процессы в рото- и носоглотке.
Для оценки состояния ЛУ при клиническом исследовании учиты-
вают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, обраща-
ют внимание на локализацию ЛАП, чёткость контуров и размеры
ЛУ, изменение окраски кожи над ними, консистенцию, подвижность
или спаянность между собой и окружающими тканями. Осмотр и
пальпацию ЛУ проводят в следующем порядке: затылочные, пред-
и заушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
ЛУ вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью
относят к вторичным (периферическим) органам иммунной систе-
мы. ЛУ содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла
ЛУ заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммун-
ного ответа при инфекциях. Антигенное раздражение сопрово-
ждается пролиферацией Т- и В-лимфоцитов в ЛУ, трансформацией
В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуно-
глобулины (антитела). Кроме того, ЛУ — биологический фильтр,
препятствующий поступлению в лимфу и кровь различных ино-
родных агентов, включая микроорганизмы, продукты их метабо-
лизма и токсины. Вот почему при многих инфекционных болезнях
закономерно возникает в той или иной мере выраженная ЛАП,
которая обычно сочетается с другими характерными для инфекций
симптомами: лихорадкой, интоксикацией, гепатоспленомегалией,
сыпью и т.д.

Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (регио-
нарной) ЛАП, увеличение ЛУ двух и более групп — полиаденопатией или генера-
лизованной ЛАП.
Различают острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес) и хроническую (персисти-
рующую) ЛАП (свыше 6 мес).
При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит — воспаление лим-
фатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при
этом характер воспалительного процесса в ЛУ может быть различным (серозное,
серозно-геморрагическое, гнойное воспаление). Лимфаденит может сочетаться
с первичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе,
сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе).
Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы,
скарлатины, рожи, ангины, листериоза, стафилококковой и стрептококковой гной-
ной инфекции, дифтерии, иксодового клещевого боррелиоза, содоку, клещевого
сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы.
Острые и (реже) хронические лимфадениты могут сопровождаться нагноением
и некрозом поражённых ЛУ (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфек-
ция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия).
Исходом может быть полное рассасывание ЛУ или его склерозирование.
Нередко воспалительный процесс в ЛУ носит специфический характер. При этом
гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволя-
ют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфо-
ретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).
Перечень нозологических форм, протекающих с ЛАП, представлен в
табл. 12-1.
Таблица 12-1. Инфекционные болезни, сопровождающиеся лимфаденопатией
Лимфаденит Полиаденопатия
Нозологическая
форма первичный
частота нагноение длительность частота длительность
аффект
Бактериозы
Туляремия + в з, х ч в о, з
Чума + ч о р в о
Доброкачественный + в з ч в з, х
лимфоретикулёз
Содоку + ч о + – –
Стрептобациллёз р р о р – –
Иксодовый клещевой ч – о ч – –
боррелиоз

Рожа ч р о – – –
Стрептококковая, ста- ч ч о Очаг гнойной – –
филококковая инфекции инфекции
Сибирская язва ч – о + – –
Туберкулёз в в х – в х
Сифилис первичный + – о, з + – –

Сифилис вторичный – – – – Окончание табл. 12-1

ч
х
Дифтерия + – о – – –
Хламидиоз урогени- ч в з – – –
тальный
Псевдотуберкулёз в – о – в о

Бруцеллёз – – – – ч х
Листериоз в – о – в о
Риккетсиозы
Лихорадка цуцугамуши + – о + в о
Марсельская лихорадка в – о + – –
Клещевой сыпной тиф в – о + – –
североазиатский
Вирусные инфекции
Инфекционный моно- – – – – + о, з, х
нуклеоз
Аденовирусная инфек- в – о – в о
ция
Краснуха – – – – + о

Корь – – – – + о
ЦМВИ – – – – в з
Простой герпес ч – о – – –
Опоясывающий лишай ч – о – – –

Ящур + – о – – –
ВИЧ-инфекция – – – – + з, х
Протозоозы
Токсоплазмоз + – х – в х
Трипаносомоз афри- ч – о + ч о
канский

Трипаносомоз амери- ч – з ч + о, з
канский
Висцеральный лейш- – – – – ч х
маниоз
Глистные инвазии
Филяриатозы + – х – – –
Обозначения: «+» — наличие признака; «–» — отсутствие признака; в — признак возможен; ч —
встречается часто; р — встречается редко; ЛАП по продолжительности: о — острая; з — затяжная;
х — хроническая.

Туляремия (её бубонные формы, в том числе язвенно-бубонная, глазо-
бубонная, ангинозно-бубонная) — один из самых демонстративных представи- глава 12
телей группы болезней с локальной ЛАП. Бубон, чаще паховый, подмышечный,
шейный, обычно формируется в ЛУ, ближайших к месту проникновения возбу-
дителя, и сочетается с общеинфекционным синдромом — лихорадкой, умеренной
интоксикацией, а также с местными изменениями (первичным аффектом) —
небольшой безболезненной язвочкой на коже в месте укуса насекомого, либо
односторонним конъюнктивитом, либо тонзиллитом (односторонним, язвенно-
некротическим или плёнчатым). Величина туляремийного бубона — 3–5 см в диа-
метре, но может быть и больше (до 10 см); он характеризуется чёткими контурами,
отсутствием периаденита, подвижностью, незначительной болезненностью при
пальпации. Кожа над бубоном вначале не изменена, но при отсутствии адекватной
антибиотикотерапии через 3–4 нед возможно нагноение бубона (тогда кожа крас-
неет, ЛУ с ней спаивается, становится болезненным, появляется флюктуация), его
самопроизвольное вскрытие с образованием свища. При склерозировании бубона
увеличение ЛУ сохраняется длительно после выздоровления. Один из вариан-
тов эволюции бубона — рассасывание, происходящее медленно, на протяжении
нескольких месяцев.
Доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьих царапин, фели-
ноз) может быть причиной лимфаденита, особенно у детей и подростков. Диагноз
основывается на данных эпидемиологического анамнеза (контакт с кошками, их
царапины и укусы), обнаружении на месте царапины первичного аффекта в виде
папулы–везикулы–пустулы, увеличении диаметра регионарного ЛУ до 2,5–4,0 см
и более, повышении температуры тела. ЛУ плотноэластической консистенции,
малоподвижный вследствие периаденита, умеренно болезненный при пальпации,
кожа над ним гиперемирована, окружающие ткани отёчны. Возможно развитие
лимфаденита не только регионарного (например, локтевого) ЛУ, но и последую-
щих за ним по току лимфы (например, подмышечных); иногда увеличивается не
один, а несколько ЛУ одной или соседних групп. Через 2–4 нед ЛУ могут нагнаи-
ваться, образуются фистулы и выделяется гной. Процесс склонен к затяжному
рецидивирующему течению, лихорадка, интоксикация, лимфаденит могут сохра-
няться нескольких месяцев.
Болезнь от укуса крыс (содоку). В месте укуса появляется припухлость, гипе-
ремия кожи, болезненность и увеличение регионарного или группы ЛУ, которые
плотны на ощупь, спаяны между собой и с окружающими тканями. От области
укуса, где могут образовываться язвы, очаги некроза, до увеличенных ЛУ заметна
отёчная красная полоса — лимфангит. В биоптате увеличенного ЛУ обнаруживают
гиперплазию лимфоидной ткани, мелкоклеточную инфильтрацию. Возбудитель
может быть выделен при посеве пунктата ЛУ.
На практике нередко возникает необходимость в проведении дифференциаль-
ной диагностики между гнойным «банальным» лимфаденитом и специфическими
лимфаденитами при туляремии, а также при чуме (табл. 12-2). Следует учитывать,
что неспецифический гнойный лимфаденит чаще вторичен, а первичным гнойным
очагом могут быть фурункулы, инфицированная рана, абсцесс, панариций, мастит
и др. Нередко обнаруживают лимфангит от первичного очага к регионарному ЛУ,
который обычно значительно увеличен, болезнен, кожа над ним гиперемирована.
Лихорадка, интоксикация возникают одновременно с лимфаденитом или позже,
а не предшествуют ему. В гемограмме определяют нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ. При посеве гноя, полученного во время пункции ЛУ, выделяют
стрептококк или стафилококк.

Таблица 12-2. Сравнительная характеристика гнойного лимфаденита и бубона при чуме, туляре-
мии

Туляремия
Чума
Признак
Гнойный лимфаденит
Болезненность Резкая Незначительная Выраженная
Периаденит Есть Нет Возможен
Контуры Нечёткие Чёткие При периадените нечёткие

Кожа над бубоном Багрово-красная Не изменена, при Красная
нагноении синюш-
ная
Нагноение и вскрытие Как правило, на 8–10-е Непостоянно, через Возможно в первые дни
сут болезни 3–4 нед

Первичный аффект Редко при кожной форме Часто Гнойный очаг (фурункул, панари-
ций и др.)
Интоксикация Резко выражена Умеренная Слабая
Лихорадка Предшествует бубону Предшествует Появляется одновременно или
бубону позже местных изменений
При инфекционном мононуклеозе, вызванном ЭБВ, возникает симметрич-
ное увеличение прежде всего заднешейных и поднижнечелюстных ЛУ, в меньшей
степени и реже — подмышечных и паховых. Обычно ЛУ увеличиваются группами,
реже — по одному, размер их может варьировать от 0,5 до 5 см. При пальпации ЛУ
плотноватые, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезнен-
ны или слегка болезненны, окраска кожи над ними не изменена. Иногда вокруг
увеличенных ЛУ на шее видна пастозность подкожной клетчатки. Для инфекци-
онного мононуклеоза характерно несоответствие между степенью увеличения ЛУ
и выраженностью изменений в ротоглотке: миндалины могут быть значительно
увеличены, отёчны, покрыты сплошным плотным налётом, выходящим за их
границы. Размеры ЛУ при этом незначительно превышают обычные. И наоборот,
тонзиллит может быть катаральным, а шейные ЛУ достигают больших размеров,
иногда образуют сплошной конгломерат. Как правило, шейные ЛУ при инфекци-
онном мононуклеозе чётко контурируются и хорошо видны при повороте головы.
У некоторых больных ЛАП достигает такой степени, что изменяется конфигура-
ция шеи — так называемая бычья шея. Нагноения ЛУ при инфекционном моно-
нуклеозе не бывает.
ЛАП — одно из клинических проявлений ВИЧ-инфекции. В стадии острой
ВИЧ-инфекции обычно увеличиваются затылочные и заднешейные ЛУ, позднее —
поднижнечелюстные, подмышечные и паховые. ЛУ безболезненны, мягковато-
эластической консистенции, размером 1–3 см в диаметре, не спаяны между собой
и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Одновременно с ЛАП
наблюдают лихорадку, нередко фарингит и/или тонзиллит, увеличение печени,
иногда и селезёнки. Описанный симптомокомплекс чрезвычайно сходен с инфек-
ционным мононуклеозом и поэтому носит название «мононуклеозоподобный
синдром». Продолжительность полиаденопатии, возникшей в стадии острой ВИЧ-
инфекции, чаще всего составляет 2–4 нед. При прогрессировании заболевания ЛАП
сохраняется или появляется впервые, и в дальнейшем на протяжении нескольких
месяцев/лет генерализованная лимфаденопатия может быть единственным кли-
ническим маркёром ВИЧ-инфекции или сочетаться с другими её проявлениями.

Присоединение оппортунистических инфекций сопровождается уплотнением ЛУ,
консистенция их становится плотноватоэластической, локализация и размеры ЛУ
зависят от конкретных вторичных заболеваний. В терминальной стадии ВИЧ-
инфекции размеры ЛУ заметно уменьшаются, некоторые ранее увеличенные вовсе
перестают пальпироваться. Таким образом, и размеры, и консистенция ЛУ, равно
как длительность и локализация ЛАП, могут быть при ВИЧ-инфекции самыми
разнообразными, что обусловливает необходимость лабораторного обследования
на ВИЧ-инфекцию всех пациентов с ЛАП неустановленной этиологии.
Краснуха — одна из наиболее значимых инфекций, характеризующихся пери-
ферической ЛАП. Уже в продромальном периоде, ещё до появления каких-либо
других клинических симптомов, увеличиваются затылочные, заушные и задне-
шейные ЛУ, при этом они становятся плотноватыми и болезненными при пальпа-
ции. Увеличение ЛУ — патогномоничный симптом краснухи, он может быть столь
выраженным, что его можно определить визуально.
При кори увеличиваются те же группы ЛУ, что и при краснухе, однако они
безболезненны при пальпации. ЛАП — не ведущий симптом кори, сочетается с
более яркими проявлениями этой болезни, в том числе с выраженным катараль-
ным синдромом, пятнами Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке
ротовой полости, обильной пятнисто-папулёзной экзантемой, появляющейся и
исчезающей поэтапно, оставляющей после себя пигментацию.
диагноСтика
Для постановки диагноза больному с ЛАП необходим учёт следующих факто-
ров.
• Возраст пациента (инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция,
краснуха чаще возникают у детей и лиц молодого возраста).
• Сведения о перенесённых заболеваниях (частые ангины и ОРЗ, воспалитель-
ные процессы в ротоглотке объясняют увеличение ЛУ шейной группы), обра-
щают особое внимание на туберкулёз, ЛАП в анамнезе.
• Другие симптомы (лихорадка, спленомегалия, высыпания на коже, пораже-
ние лёгких и др.).
• Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, пребывание в эндеми-
ческих по тем или иным инфекциям регионах, беспорядочные половые связи
и т.д.).
Обследование пациентов с ЛАП проводят поэтапно. Иногда достаточно резуль-
татов определения показателей периферической крови: для диагностики инфекци-
онного мононуклеоза (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), хроническо-
го лимфолейкоза (абсолютный лимфоцитоз), острого лимфобластного лейкоза,
лимфогранулематоза (абсолютная лимфопения, эозинофилия). К рутинным мето-
дам относят также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологи-
ческое исследование органов грудной клетки, исследование сыворотки крови на
антитела к возбудителям некоторых упомянутых инфекционных болезней. При
необходимости проводят пункцию и/или биопсию ЛУ с бактериологическим и
гистологическим исследованием биоптата, определение специфических онкомар-
кёров.
дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика при обнаружении ЛАП включает обширный
круг как инфекционных, так и соматических заболеваний (рис. 12-1).
лечение
Принципы лечения больных с лимфаденопатией
• Необходимо как можно раньше установить причину ЛАП и только после
этого назначать соответствующую терапию.
Рис. 12-1. Дифференциально-диагностический алгоритм при локальной лимфаденопатии.

• Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных
инфекциях, в том числе риккетсиозах.
• При ЛАП неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глю-
кокортикоидов.
• При нагноении лимфатических узлов (туляремия, доброкачественный лим-
форетикулёз, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано
хирургическое вмешательство.