сальмонеллез

Сальмонеллез

Сальмонеллёз — острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным
механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным пора-
жением ЖКТ, развитием интоксикации и обезвоживания.
коды по Мкб-10
A02. Другие сальмонеллёзные инфекции.
A02.0. Сальмонеллёзный энтерит.
A02.1. Сальмонеллёзная септицемия.
A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.
A02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.
A02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.
этиология
Сальмонеллы — грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Entero-
bacteriaceae. Выделяют два вида сальмонелл — S. enterica и S. bongori, не патогенный
для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических
О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена,
сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штам-
мов выявляют поверхностный Vi-антиген. Основные факторы патогенности — холе-
роподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые
штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы
длительно сохраняются в окружающей среде: в воде — до 5 мес, в почве — до 18 мес,
в мясе — до 6 мес, в тушках птиц — больше года, на яичной скорлупе — до 24 дней.
Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.

эпидемиология
мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает
Резервуар и источник возбудителя инфекции — больные животные: крупный и

остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель)
может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи — фекально-
оральный. Основной путь передачи — пищевой, через продукты животного про-
исхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а
также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние
годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с рас-
пространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в
основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через
руки и инструментарий), как правило, происходит передача возбудителя в лечебных
учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом — у детей первого года
жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль
в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости
сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего
года, но чаще — в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов.
Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к
возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.
Меры проФилактики
Специфические
Специфическая профилактика отсутствует.
неспецифические
Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обра-
ботки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно-
гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и обще-
ственного питания.
патогенез
В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероци-
тов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегене-
ративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке
слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавер-
шённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высво-
бождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную
роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез проста-
ноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в
мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жид-
кости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усилива-
ют перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энте-
ротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря
чему усиливается секреция ионов Na , Cl и воды в просвет кишки. Следствием деги-

дратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой
системы, что выражается тахикардией и снижением АД.
клиничеСкая картина
Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч); при внутрибольничных
вспышках удлиняется до 3–8 дней.
классификация
• Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
G гастритический вариант;

G гастроэнтеритический вариант;
G гастроэнтероколитический вариант.
• Генерализованная форма:
G тифоподобный вариант;
G септический вариант.
• Бактериовыделение:
G острое;
G хроническое;
G транзиторное.
основные симптомы и динамика их развития
Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и
боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжи-
тельность заболевания.
Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинает-
ся остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, голов-
ной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе.
Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый
характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с
зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кож-
ного покрова, в более тяжёлых случаях — цианоз. Язык сухой, обложен налётом.
Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в
правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахи-
кардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.
При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на
2–3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь
слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сиг-
мовидной кишки. Возможны тенезмы.
Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестиналь-
ные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает
постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость,
бессонница. Кожа бледная, к 6–7-му дню болезни на коже живота появляется розео-
лёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие
рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увели-
чение печени и селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед. Рецидивы
возникают редко. В первые дни болезни клинические проявления септического и
тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается.
Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными
перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалги-
ей. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени и дру-
гих органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После пере-
несённого заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром
бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес; если оно
продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бак-
териовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не
сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.
осложнения
Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезен-
териальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.
летальность и причины смерти
Летальность составляет 0,2–0,6%. Причиной смерти может быть одно из при-
ведённых выше осложнений.

диагностика клиническая
Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой,
диареей, болью в животе.
эпидемиологическая
Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм,
употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление группо-
вых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминирован-
ный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия
общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами
дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие
трудности.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс,
крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продук-
тов.
Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи
ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфи-
ческих антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интерва-
лом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и
более.
дифференциальную диагностику
Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями .

показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз
мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беремен-
ность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
Консультация кардиолога — для исключения инфаркта миокарда, гипертони-
ческого криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической
болезни.
пример формулировки диагноза
А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический
вариант. Среднетяжёлое течение.
показания к госпитализации
Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показания.

лечение

Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидко-
сти. Палатный — при среднетяжёлом и лёгком течении.

Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие
желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.
Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
¦
Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания — энтерикс по
две капсулы три раза в день 5–6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3–5 дней.
Генерализованная форма — ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день; цефтри-
аксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. При всех
формах бактерионосительства и декретированной категории лиц — бактериофаг
сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5–7 дней; сангвиритрин по две таблетки 3–4 раза в день
7–14 дней.
Патогенетические средства
Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации I–II степении отсутствии рвоты): глюкосолан , цитроглюкосолан, регидрон .

Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа — до 2 ч, 2-го — до 3 сут. Объём
30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 °С. Парентеральная: хло-
соль , трисоль . Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа — до 3 ч, 2-го — по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости).
Объём 55–120 мл/кг, средняя скорость 60–120 мл/мин.
Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания.
¦
Глюкоза , реополиглюкин 200–400 мл внутривенно капельно.
¦
Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч
¦
до еды, линекс по две капсулы три раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол ) по одной таблетке три раза в день; бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин ) по пять доз три раза в день 1–2 мес.

Хилакфорте по 40–60 капель три раза в день 2–4 нед.
¦
Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан ) по одной столовой ложке
¦
3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг ) по 5–10 г три раза в
¦
день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (неосмектин ) по одному порошку три
¦
раза в день на протяжении 5–7 дней.
Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день 2–3 мес;
¦
¦
мезим форте по одному драже три раза в день 1 мес; ораза по одной чайной
ложке три раза в день 2–4 нед во время еды.
Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индоме-
тацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского
по одному порошку три раза в день.
¦
Спазмолитики: дротаверин (но-шпа ) по 0,04 г три раза в день, папаверин по
0,04 г три раза в день.
Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтиче-
ские, санаторно-курортные)
Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состо-
яние больного.
примерные сроки нетрудоспособности
Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет
до 14 дней, при генерализованной — 28–30 дней. Выписку осуществляют после
клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологическо-
го исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения.
Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследо-
ваний кала (первое — не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе — через
1–2 дня). Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе.

диспансеризация
Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания
подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным иссле-
дованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе
в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят
5-кратное исследование кала и однократное — жёлчи. Если бактериовыделение
продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года
и обследуют один раз в 6 мес. По истечении этого срока проводят 5-кратное иссле-
дование кала и однократное жёлчи с интервалом 1–2 дня. При отрицательных
результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе; при
положительных — отстраняют от работы.
памятка для пациента
Соблюдение режима питания на протяжении 2–3 мес с исключением острой
пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных
форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес.