цитомегаловирусная инфекция

цмви

(ЦМВИ)цитомегаловирусная инфекция

ЦМВИ, или цитомегалия, — хроническая антропонозная болезнь вирусной
этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса
от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболе-
вания.
коды по Мкб-10
В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболе-
вания.

этиология
В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесён к семейству Herpesviridae, подсемейству
Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.
Особенности ЦМВ:
G крупный ДНК-геном;
G невысокая цитопатогенность в культуре клеток;
G медленная репликация;
G низкая вирулентность.
Вирус инактивируется при температуре 56 °C, длительно сохраняется при ком-
натной температуре, быстро инактивируется при замораживании до –20 °C. ЦМВ
слабо чувствителен к действию интерферона, не восприимчив к антибиотикам.
Зарегистрировано 3 штамма вируса: AD 169, Davis и Kerr.
эпидемиология
Цитомегалия — широко распространённая инфекция. Доля серопозитивных лиц
среди взрослого населения Российской Федерации составляет 73–98%. Показатель
заболеваемости ЦМВИ по стране в 2003 г. составил 0,79 на 100 000 населения,
причём у детей в возрасте до 1 года — 11,58; 1–2 лет — 1,01; 3–6 лет — 0,44 на
100 000. В Москве в 2006 г. показатель заболеваемости ЦМВИ был равен 0,59 на
100 000 населения, у детей в возрасте до 14 лет 3,24; а среди взрослого населения —
0,24 на 100 000 человек.
Источник возбудителя инфекции — человек. ЦМВИ характеризуется состояни-
ем длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением
в окружающую среду. Вирус может находиться в любой биологической жидкости,
а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. У 20–30% здоро-
вых беременных женщин ЦМВ присутствует в слюне, 3–10% — в моче, 5–20% в
цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном
молоке 20–60% серопозитивных матерей. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и
15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме. Кровь около 1% доноров
содержит ЦМВ. Заражение возможно половым, парентеральным, вертикальным
путями, а также контактно-бытовым путём, который обеспечивается аэрозольным
механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах.
ЦМВИ — классическая врождённая инфекция, частота которой составляет
0,3–3% среди всех родившихся младенцев. Риск антенатального заражения плода
при первичной ЦМВИ у беременных составляет 30–40%. При реактивации вируса,
возникающей у 2–20% матерей, риск заражения ребёнка значительно ниже (0,2–2%
случаев). Интранатальное инфицирование ребёнка при наличии ЦМВ в гениталь-
ном тракте у беременных женщин происходит в 50–57% случаев. Основной путь
заражения ребёнка в возрасте до года — передача вируса через грудное молоко.
Дети серопозитивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более
одного месяца, становятся инфицированными в 40–76% случаев. Следовательно,
до 3% среди всех новорождённых заражаются ЦМВ в период внутриутробного
развития, 4–5% — интранатально; к первому году жизни количество инфици-
рованных детей составляет 10–60%. Контактно-бытовой путь передачи вируса
у детей младшего возраста играет существенную роль. Инфицированность ЦМВ
детей, посещающих детские дошкольные учреждения, достоверно выше (80% слу-
чаев), чем «домашних» воспитанников того же возраста (20%). Количество серо-
позитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40–80% подростков и 60–100%
взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Заражение взрослого
человека ЦМВ наиболее вероятно половым путём, также при гемотрансфузиях и
парентеральных манипуляциях. Переливание цельной крови и её компонентов,
содержащих лейкоциты, ведёт к передаче вируса с частотой 0,14–10 на 100 доз.

Велика опасность развития тяжёлого заболевания при повторных переливаниях
крови от серопозитивных доноров новорождённым, особенно недоношенным.
Клинически выраженная ЦМВИ — одно из самых частых и серьёзных инфекци-
онных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют
лабораторные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации.
У 5–25% больных, перенёсших пересадку почек или печени, 20–50% больных
после аллогенной трансплантации костного мозга, 55–75% реципиентов лёгких
и/или сердца развивается заболевание ЦМВ-этиологии, ЦМВИ значительно по-
вышает риск отторжения трансплантата. Манифестная ЦМВИ занимает одно из
первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных
пациентов и наблюдается у 20–40% больных СПИДом, не получающих ВААРТ, и
у 3–7% больных ВИЧ-инфекцией при её назначении. Развитие тяжёлой цитомегаловирусной инфекции
описано у онкогематологических больных, пациентов, страдавших пневмоцистной
пневмонией, туберкулёзом, лучевой болезнью, ожоговой травмой, у лиц, находя-
щихся на длительной кортикостероидной терапии, перенёсших различные стрес-
совые ситуации. ЦМВ может быть причиной посттрансфузионных и хронических
гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль
ЦМВ как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, атеросклероза
хронических диссеминированных заболеваний лёгких, криоглобулинемии, опу-
холевых процессов, атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии,
синдрома Гийена–Барре, синдрома хронической усталости. Сезонность, вспышки
и эпидемии не характерны для заболевания, связанного с ЦМВ.

Меры профилактики

Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифферен-
цированы в зависимости от группы риска. Необходимо консультирование бере-
менных женщин (особенно серонегативных) по проблеме ЦМВИ и рекомендации
по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюде-
нию правил личной гигиены при уходе за детьми младшего возраста. Желателен
временный перевод беременных серонегативных женщин, работающих в домах
ребёнка, детских стационарных отделениях и учреждениях ясельного типа, на
работу, не связанную с опасностью их заражения ЦМВ. Важной мерой профилак-
тики ЦМВИ в трансплантологии является подбор серонегативного донора, если
серонегативен реципиент. Запатентованной антицитомегаловирусной вакцины в
настоящее время не существует.
патогенез
Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ выступает виремия у
матери. Наличие вируса в крови ведёт к инфицированию плаценты, её поражению
и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки
внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних
органов, в первую очередь ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки бере-
менной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения
плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии — один
из факторов ранних абортов. Интранатальное заражение вирусом происходит
при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счёт аспирации
содержащих ЦМВ околоплодных вод и/или секретов родовых путей или через
повреждённые кожные покровы и также может приводить к развитию клиниче-
ски выраженного заболевания. При постнатальной ЦМВИ входными воротами
для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы,
пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных
ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моно-
циты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточ-

ный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию.
Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные
и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии
возможна «местная» активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или
урогенитального тракта. В случае глубоких иммунологических нарушений при
наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобнов-
ление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, раз-
витие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации,
риск манифестации ЦМВИ, тяжесть её течения во многом определяются глубиной
иммуносупрессии, прежде всего, уровнем снижения количества СD4-лимфоцитов
в крови. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: лёгких, пищева-
рительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки
глаза. У иммуносупрессивных больных ЦМВИ посмертно выявляют фиброате-
лектаз лёгких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-
язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода,
толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний
некроз надпочечников; энцефаловентрикулит, некротическое поражение спинного
мозга, сетчатки глаза с развитием некротического ретинита. Специфичность мор-
фологической картины при ЦМВИ определяют крупные цитомегалоклетки, лим-
фогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панва-
скулиты с цитомегалическим превращением клеток всех стенок мелких артерий и
вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой
для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой раз-
виваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный
фиброз. Распространённый фиброз — характерная особенность ЦМВ-поражения
органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит
генерализованный характер.

клиническая картина

Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет 2–12 нед.
классификация
Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Целесообразна следую-
щая классификация заболевания.
• Врождённая ЦМВИ:
G бессимптомная форма;
G манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
• Приобретённая ЦМВИ.
G Острая ЦМВИ.
– бессимптомная форма;
– цитомегаловирусный мононуклеоз;
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
G Латентная ЦМВИ.
G Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
– бессимптомная форма;
– ЦМВ-ассоциированный синдром;
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
основные симптомы и динамика их развития
При врождённой ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока зараже-
ния. Острая ЦМВИ у матери в первые 20 недель беременности может привести
к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный
выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве
случаев несовместимые с жизнью. При заражении ЦМВ в поздние сроки беремен-

ности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен.
Клинически выраженная патология в первые недели жизни имеет место у 10–15%
инфицированных ЦМВ новорождённых. Для манифестной формы врождённой
ЦМВИ характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или
пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности
АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов.
Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признака-
ми внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии,
реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения
слуха. ЦМВИ — основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит,
фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиа-
лоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия
зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение
органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального
исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной ЦМВИ
составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной ЦМВИ,
имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного разви-
тия, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения вос-
приятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения
зрения. При внутриутробном заражении ЦМВ возможна бессимптомная форма
инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче
или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В
8–15% случаях антенатальная ЦМВИ, не проявляясь яркой клинической симпто-
матикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха,
снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного
развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стой-
кое наличие в цельной крови ДНК ЦМВ в период от момента рождения ребёнка
до 3 мес жизни. Дети с врождённой ЦМВИ должны находиться под медицинским
наблюдением в течение 3–5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать
в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения — сохраняться и через
5 лет после рождения.
При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постна-
тальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2–10%
случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким
весом при рождении, заражённых ЦМВ во время родов или в первые дни жизни
путём гемотрансфузий, уже к 3–5-й нед жизни развивается генерализованное
заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха,
гепатоспленомегалия, нефропатия, поражение кишечника, анемия, тромбоцито-
пения. Заболевание носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная
летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 мес.
Клиническая картина приобретённой ЦМВИ у детей старшего возраста и взрос-
лых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация
латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуно-
супрессии. Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно
протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного
синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка,
выраженный и длительный астенический синдром, в крови — относительный лим-
фоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не
характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации
инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, вклю-
чающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию,
артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию,
гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических

нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием
вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению
репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболе-
вания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефи-
цитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически
выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и
протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.
Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение
нескольких недель развитие заболевания, появление симптомов-предвестников в
виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения
веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами тем-
пературы тела выше 38,5 °C, реже — потливости по ночам, артралгии и миалгии.
Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром».
У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного
начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре. С ЦМВИ
связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие.
Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель,
умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические при-
знаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто
на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторон-
ние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в
средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза воз-
можно развитие ДН, РДС и летальный исход. Степень поражения лёгких у боль-
ных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии
до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формирова-
нием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.
Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. ЦМВ — основной этио-
логический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных
ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита выступают лихорадка,
загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противо-
грибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном
отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или под-
острых язв. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает диа-
рею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации,
значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температу-
ры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.
Гепатит — одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном
заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфициро-
ванных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при
ЦМВИ — частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ-
гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склеро-
зирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея,
болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТТ, возможен холестаз.
Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях
наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудоч-
ной железы у больных ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стёртой
клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой
чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных
желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных
железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для
взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит не характерен.
ЦМВ — одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-
инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, прояв-

ляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением
работы кишечника, рядом психических отклонений, реже — гиперпигментацией
кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК ЦМВ в крови, а также стойкой гипо-
тонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов
в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной
активности надпочечников. ЦМВ-адреналит характеризуется первоначальным
поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем —
и на все слои коры.
Манифестная ЦМВИ нередко протекает с поражением нервной системы в
виде энцефаловентрикулита, миелита, полирадикулопатии, полинейропатии
нижних конечностей. Для ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией харак-
терны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли,
головокружение, горизонтальный нистагм, — парез глазодвигательного нерва,
невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе
(личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к
интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной
активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, сни-
жение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные
изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших ЦМВ-
энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития.
Исследования СМЖ показывают повышенное количество белка, отсутствие
воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз, нормальное содер-
жание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинейропатии и полиради-
кулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних
конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения,
парастезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. При полирадикулопатии
возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением
болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В СМЖ
больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лим-
фоцитарный плеоцитоз. ЦМВ принадлежит ведущая роль в развитии миелита у
ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный
характер и выступает поздним проявлением ЦМВИ. В дебюте заболевание имеет
клиническую картину полинейропатии или полирадикулопатии, в дальнейшем,
в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, разви-
ваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей,
появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствитель-
ности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все
больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основ-
ном, по центральному типу. В СМЖ определяют умеренное повышение содержа-
ния белка, лимфоцитарный плеоцитоз.
ЦМВ-ретинит — самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-
инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с
врождённой ЦМВИ, в единичных случаях — у беременных. Больные предъявляют
жалобы на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и
дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного
дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосу-
дов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного
инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверх-
ности поражения. Начальная патология одного глаза через 2–4 мес приобретает
двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большин-
стве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе
ЦМВ-ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдро-
ма восстановления иммунной системы.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выра-
женной врождённой ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-
инфицированных лиц с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов
слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового
нерва.
Ряд работ демонстрируют роль ЦМВ как этиологического фактора патологии
сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов,
почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит,
обусловленный ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений.
Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный
нефротический синдром и почечная недостаточность. У больных ЦМВИ часто
регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфо-
пению и моноцитоз.

диагностика

Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного
подтверждения.
Исследование крови пациента на наличие специфических антител
класса IgM и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта
активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболе-
вания. Наличие анти-ЦМВ IgG в крови означает лишь факт встречи с вирусом.
Антитела IgG новорождённый получает от матери, и они не служат доказатель-
ством заражения ЦМВ. Количественное содержание IgG антител в крови не
коррелирует ни с наличием заболевания, ни с активной бессимптомной формой
инфекции, ни с риском внутриутробного заражения ребёнка. Лишь увеличение
в 4 и более раз количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках» при обследо-
вании с интервалом в 14–21 сут имеет определённое диагностическое значение.
Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител
свидетельствует об острой ЦМВИ. Выявление анти-ЦМВ IgM у детей первых
недель жизни — важный критерий внутриутробного заражения вирусом, однако
серьёзным недостатком определения IgM антител служит их частое отсутствие
при наличии активного инфекционного процесса и нередкие ложноположитель-
ные результаты. О наличии острой ЦМВИ свидетельствуют нейтрализирующие
IgM антитела, присутствующие в крови не более 60 сут от момента заражения
вирусом. Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего
скорость и прочность связывания антигена с антителом, имеет определённую
диагностическую и прогностическую ценность. Выявление низкого индекса
авидности антител (менее 0,2 или менее 30%) подтверждает недавнее (в течение
3 мес) первичное заражение вирусом. Наличие низкоавидных антител у бере-
менной служит маркёром высокого риска транспланцентарной передачи воз-
будителя плоду. В то же время отсутствие низкоавидных антител не исключает
полностью недавнюю инфекцию.
Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических
жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но трудоёмким, длитель-
ным, дорогим и малочувствительным методом диагностики ЦМВИ.
В практическом здравоохранении используют быстрый культуральный метод
обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа
инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов
ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса.
Однако методы выявления антигенов уступают по чувствительности моле-
кулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого
качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологических
жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. Клиническое значение определения

ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково.
Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицированно-
сти и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК
или антигена ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирус-
ную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в
первые недели его жизни. Наиболее важное диагностическое значение имеет
обнаружение ДНК или антигена вируса в цельной крови, свидетельствующее о
высокоактивной репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся
органной патологии. Выявление ДНК ЦМВ в крови беременной женщины —
основной маркёр высокого риска заражения плода и развития врождённой
ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотиче-
ской жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтвержда-
ют обнаружением ДНК вируса в любой биологической жидкости в первые 2 нед
жизни. Манифестную ЦМВИ у детей первых месяцев жизни обосновывают
наличием ДНК ЦМВ в крови, у иммуносупрессивных лиц (реципиентов орга-
нов, больных ВИЧ-инфекцией) необходимо устанавливать количество ДНК
вируса в крови. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу забо-
левания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3,0 и более log10 в 10
5
лейкоцитах. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое
прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания
ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической
симптоматики. Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследо-
вании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирус-
ную природу органной патологии.

Стандарт диагностики
Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ
и степени риска вертикальной передачи вируса плоду.
• Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
• Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
• Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
• Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
• Определение количества анти-ЦМВ IgG в крови с интервалом в 14–21 сут.
• Исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие
ДНК ЦМВ (по показаниям).
Исследования крови и мочи на наличие ДНК или интигена вируса проводят пла-
ново не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.
Обследование новорождённых для подтверждения антенатального инфициро-
вания ЦМВ (врождённой ЦМВИ).
• Исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие
ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка.
• Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в
первые 2 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано коли-
чественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
• Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
• Определение количества IgG-антител в крови с интервалом 14–21 сут.
Возможно проведение исследования крови матери и ребёнка на анти-ЦМВ IgG
для сравнения количества IgG антител в «парных сыворотках».
Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постна-
тального заражения ЦМВ и наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в
крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgМ в течение первых 2 нед жизни).
• Исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в
первые 4–6 нед жизни ребёнка.

• Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в
первые 4–6 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано
количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
• Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
Обследование детей раннего возраста, подростков, взрослых лиц при подозре-
нии на острую ЦМВИ.
• Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
• Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
• Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
• Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
• Определение количества IgG антител в крови с интервалом в 14–21 сут.
Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную
форму заболевания (ЦМВ-болезнь).
• Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена ЦМВ с обя-
зательным количественным определением содержания ДНК ЦМВ в крови.
• Определение ДНК ЦМВ в СМЖ, плевральной жидкости, жидкости от брон-
хоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответ-
ствующей органной патологии.
• Гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на
присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).

дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику врождённой ЦМВИ проводят с красну-
хой, токсоплазмозом, неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальной
инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой и
наследственными синдромами. Решающее значение играет специфическая
лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребёнка, гисто-
логическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов
диагностики. При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции,
вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также
стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза. В случае развития ЦМВ-
заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную
диагностику следует провести с коклюшем, бактериальным трахеитом или
трахеобронхитом и герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммуноде-
фицитом манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной
пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией,
бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой
лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковы-
ми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и
полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полиради-
кулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена–Барре, токсиче-
ской полинейропатией, связанной с приёмом ЛС, алкоголя и наркотических,
психотропных веществ. С целью своевременной постановки этиологического
диагноза, наряду с оценкой иммунного статуса, стандартными лабораторными
анализами, МРТ головного и спинного мозга, проводят исследование крови на
наличие ДНК ЦМВ, инструментальные обследования с исследованием СМЖ,
лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов на наличие
в них ДНК возбудителей.
показания к консультации других специалистов
Показаниями к консультации специалистов больных ЦМВИ служат тяжёлое
поражение лёгких (пульмонолог и фтизиатр), ЦНС (невролог и психиатр), зрения
(офтальмолог), органов слуха (отоларинголог) и костного мозга (онкогематолог).

пример формулировки диагноза
Диагноз манифестной ЦМВИ формулируют следующим образом:
G острая цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусный мононуклеоз;
G врождённая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма;
G ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 В (СПИД): манифестная
цитомегаловирусная инфекция (пневмония, колит).
показания к госпитализации
При клинически выраженном ЦМВ-заболевании показана госпитализация.

лечение

режим. диета
Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется, ограничения уста-
навливают исходя из состояния больного и локализации поражения.
Медикаментозная терапия
ЛС, эффективность которых доказана контролируемыми исследованиями при
лечении и профилактике ЦМВ-заболевания, выступают противовирусные препа-
раты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия , цидофовир .

Препараты

интерферонового ряда и иммунокорректоры при ЦМВИ не эффективны. При
активной ЦМВИ (наличии ДНК ЦМВ в крови) у беременных препарат выбо-
ра — иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (неоцитотект ). Для
профилактики вертикального заражения вирусом плода препарат назначают по
1 мл/кг в сутки внутривенно капельно 3 введения с интервалом в 1–2 нед. С целью
предупреждения манифестации заболевания у новорождённых с активной ЦМВИ
или при манифестной форме заболевания с незначительными клиническими про-
явлениями показан неоцитотект по 2–4 мл/кг в сутки 6 введений (через 1 или
2 дня). При наличии у детей помимо ЦМВИ других инфекционных осложнений
вместо неоцитотекта возможно применение пентаглобина по 5 мл/кг ежедневно
3 дня с повторением при необходимости курса или иных иммуноглобулинов для
внутривенного введения. Применение неоцитотекта в качестве монотерапии у
больных, страдающих манифестной, угрожающей жизни или наступлением тяжё-
лых последствий ЦМВИ, не показано.
Ганцикловир и валганцикловир — препараты выбора для лечения, вторичной
профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. Лечение манифестной
ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с
интервалом 12 ч на протяжении 14–21 сут у больных ретинитом; 3–4 нед — при
поражении лёгких или пищеварительного тракта; 6 нед и более — при патоло-
гии ЦНС. Валганцикловир применяют внутрь в терапевтической дозе 900 мг
2 раза в сутки для лечения ретинита, пневмонии, эзофагита, энтероколита ЦМВ-
этиологии. Длительность приёма и эффективность валганцикловира идентичны
парентеральной терапии ганцикловиром. Критериями эффективности терапии
служат нормализация состояния пациента, отчётливая положительная динамика
по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из
крови. Эффективность ганцикловира у больных с ЦМВ-поражением головного и
спинного мозга меньшая, прежде всего, из-за поздней постановки этиологического
диагноза и несвоевременного начала терапии, когда уже присутствуют необра-
тимые изменения ЦНС. Эффективность ганцикловира, частота и выраженность
побочных эффектов при лечении детей, страдающих ЦМВ-заболеванием, сравни-
мы с показателями для взрослых больных. При развитии у ребёнка угрожающей
жизни манифестной ЦМВИ применение ганцикловира необходимо. Для лечения
детей с манифестной неонатальной ЦМВИ ганцикловир назначают в дозе 6 мг/кг
внутривенно каждые 12 ч в течение 2 нед, далее при наличии начального эффекта
терапии препарат применяют в дозе 10 мг/кг через день в течение 3 мес.

При сохранении состояния иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбеж-
ны. ВИЧ-инфицированным больным, прошедшим лечение манифестной ЦМВИ,
для профилактики рецидива заболевания назначают поддерживающую терапию
(900 мг/сут) или ганцикловиром (5 мг/кг в сутки). Поддерживающее лечение у
больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит, проводят на фоне ВААРТ
до момента повышения количества СD4-лимфоцитов более 100 кл в 1 мкл, сохра-
няющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других
клинических формах ЦМВИ должна быть не менее одного месяца. При рецидиве
заболевания назначают повторный терапевтический курс. Лечение увеита, развив-
шегося при восстановлении иммунной системы, предусматривает системное или
периокулярное введение стероидов.
В настоящее время у больных с активной ЦМВИ рекомендуют стратегию «упре-
ждающей» этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания.
Критериями для назначения превентивной терапии служит наличие у больных
глубокой иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции — количество CD4-лимфоцитов
в крови менее 50 кл в 1 мкл) и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концен-
трации более 2,0 lg10 ген/мл или выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора
для профилактики манифестной ЦМВИ — валганцикловир, применяемый в дозе
900 мг/сут. Длительность курса составляет не менее месяца. Критерием прекра-
щения терапии служит исчезновение ДНК ЦМВ из крови. У реципиентов органов
превентивную терапию проводят в течение нескольких месяцев после трансплан-
тации. Побочные эффекты ганцикловира или валганцикловира: нейтропения,
тромбоцитопения, анемия, повышение сывороточного уровня креатинина, кожная
сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.
Стандарт лечения
Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг
2 раза в сутки, длительность терапии составляет 14–21 сут и более до исчезновения
симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови. При рецидиве заболевания прово-
дят повторный лечебный курс.
Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца.
Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с
целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в
течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови.
Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект 1 мл/кг в сутки внутривенно 3 введения с интервалом в 2–3 нед.
Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего
возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки внутривенно 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.
прогноз
При ранней поставке диагноза ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита,
полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни
и сохранения трудоспособности благоприятен. Позднее выявление цитомегалови-
русной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому
снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение лёгких, кишечника,
надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности
пациентов или привести к летальному исходу.
примерные сроки нетрудоспособности
Трудоспособность больных с ЦМВ-заболеванием нарушается не менее чем на
30 сут.

диспансеризация

Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для
исключения активной ЦМВИ. Дети младшего возраста, инфицированные ЦМВИ
антенатально, наблюдаются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом.
Дети, перенёсшие клинически выраженную врождённую ЦМВИ, находятся на
диспансерном учёте у невропатолога. Больные после пересадки костного мозга,
других органов в первый год после трансплантации должны не реже 1 раза в месяц
проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови. Больные ВИЧ-
инфекцией, имеющие количество СD4-лимфоцитов менее 100 кл в 1 мкл, должны
осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное
содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 мес.
Выполнение рекомендаций, использование современных методов диагностики
и применение эффективных терапевтических средств позволяет предотвратить
развитие манифестной ЦМВИ или свести к минимуму её последствия.