эхинококкозы

эхиноккокоз

Эхинококкозы — хронически протекающие биогельминтозы, вызываемые
паразитированием у человека личинок цестод рода Echinococcus.
коды по Мкб-10
B67. Эхинококкоз.
B67.8. Эхинококкоз печени неуточнённый.
B67.9. Эхинококкоз других органов и неуточнённый.
гидатидозный эхинококкоз
Гидатидозный эхинококкоз (однокамерный эхинококкоз, эхинококкоз цист-
ный, лат. echinococcosis, англ. echinococcus disease) — хронический зоонозный
биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, харак-
теризующийся образованием паразитарных кист в печени, реже в лёгких и других
органах.
коды по Мкб-10
B67.0. Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.1. Инвазия лёгкого, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.2. Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus.
B67.3. Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный
Echinococcus granulosus.
B67.4. Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточнённая.
этиология
Возбудителя гидатидозного эхинококкоза Echinococcus granulosus отно-
сят к типу Plathelminthes, классу Cestoda, семейству Taeniidae. Половозрелый

E. granulosus — это ленточный гельминт белого цвета длиной 3–8 мм. Он состо-
ит из головки с четырьмя присосками и двойной коронкой крючьев, из шейки
и 2–6 члеников. Последний членик заполнен маткой, содержащей яйца (онкос-
феры), которые обладают инвазионной способностью и не нуждаются в дозре-
вании в окружающей среде. Половозрелый гельминт паразитирует в тонкой
кишке окончательного хозяина — плотоядных животных (собаки, волки, рыси,
кошки и др.). Зрелые членики с фекалиями попадают в окружающую среду.
Яйца обладают высокой устойчивостью во внешней среде, зимой сохраняют
жизнеспособность до 6 мес.
Личиночная стадия представляет собой пузырь, наполненный жидкостью.
Стенка эхинококковой кисты (ларвоцисты) состоит из внутренней зароды-
шевой (герминативной) и наружной (кутикулярной) оболочек. В результате
реакции тканей хозяина вокруг эхинококковой кисты образуется плотная
фиброзная оболочка. Из зародышевого слоя формируются выводковые кап-
сулы, в которых развиваются сколексы. Зрелые сколексы выводятся из капсул
и свободно плавают в жидкости, образуя так называемый гидатидный песок.
В толще зародышевой оболочки из сколексов образуются дочерние пузыри;
отрываясь, они также свободно плавают в жидкости. В полости дочерних
могут образоваться внучатые пузыри, и все они содержат выводковые капсулы.
Ларвоциста растёт в тканях промежуточного хозяина (овцы, крупный рогатый
скот, лоси, северные олени, свиньи, зайцы и др). Человек, оказываясь в роли
промежуточного хозяина, в жизненном цикле данного паразита становится
биологическим тупиком.

эпидемиология

Источником E. granulosus для человека чаще всего служат домашние собаки,
реже — дикие животные (волки, шакалы и др.). Основной фактор передачи —
руки, загрязнённые онкосферами эхинококка, которые в обилии находятся на
шерсти инвазированных собак. Заражение человека может происходить также
при сборе ягод и трав, употреблении воды из источников, загрязнённых яйцами
гельминта. Заболевание чаще встречается в определённых профессиональных
группах: у работников скотобоен, пастухов, кожевенников, охотников, чле-
нов их семей, особенно детей. Существуют различные штаммы эхинококков,
адаптированных к разным промежуточным и окончательным хозяевам. К
некоторым штаммам у человека, в частности к «лошадиному штамму», распро-
странённому в странах Западной Европы и Великобритании, отмечают опреде-
лённую резистентность, в то время как «овечий штамм» высокопатогенен для
человека.
Гидатидозный эхинококкоз встречается на всех континентах. Чаще его реги-
стрируют в странах с пастбищным скотоводством, особенно там, где традиционно
для охраны овец и крупного рогатого скота используют собак. В южном полу-
шарии интенсивность поражения особенно высока. В странах СНГ эхинококкоз
распространён в регионах с развитым животноводством, главным образом овце-
водством: в Закавказье, Казахстане и других странах Средней Азии, на Украине, в
Молдове; регистрируют и в некоторых регионах России: на Северный Кавказе, в
Поволжье, Западной Сибири, Бурятии, республике Саха (Якутия), горно-таёжной
зоне Дальнего Востока.
Меры профилактики
Состоят в соблюдении личной гигиены. Особая настороженность необходима
при содержании собак в доме и уходе за животными. Проводят плановую дегель-
минтизацию собак. В местах, неблагополучных по эхинококкозу, необходима
плановая диспансеризация групп риска.

патогенез

Из-за гематогенного пути распространения онкосферы эхинококка могут быть занесены в любой орган, но чаще всего эхинококковые кисты локализуются в печени (30–75%) и лёгких (15–20%), значительно реже в ЦНС (2–3%), селезёнке, поджелудочной железе, сердце, в трубчатых костях и почках (до 1%). Превращение
онкосферы в ларвоцисту у инвазированного человека длится около 5 мес; за это
время она достигает в диаметре 5–20 мм. Патологическое воздействие эхинококка
обусловлено механическим и сенсибилизирующим факторами. У большинства
пациентов поражается единственный орган одной солитарной кистой, но может
развиваться и множественный эхинококкоз. Паразит имеет ряд приспособитель-
ных механизмов, обеспечивающих его длительное развитие в организме промежу-
точного хозяина. К ним относят потерю ларвоцистой части рецепторов в период
формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую
мимикрию за счёт включения белков хозяина в свою оболочку. Размеры кист
варьируют от 1 до 20 см (и более) в диаметре. Эхинококковая киста растёт мед-
ленно в течение ряда лет, отодвигая ткани поражённых органов, где постепенно
развиваются дистрофические изменения, склероз стромы и атрофия паренхимы.
У 5–15% больных отмечают сдавление жёлчных протоков обызвествлёнными
внутрипечёночными кистами. В лёгочной ткани вокруг погибшего паразита воз-
никают ателектазы, очаги пневмосклероза, бронхоэктазы. Кисты, поражающие
кости, постепенно разрушают структуру костной ткани, что приводит к патологи-
ческим переломам. При длительном течении болезни может происходить нагное-
ние и разрыв эхинококковых кист. При вскрытии кисты (самопроизвольно или в
результате повреждения её стенок) развиваются сильные аллергические реакции
на антигены, входящие в состав жидкости; высвобождение многочисленных ско-
лексов ведёт к диссеминации возбудителя.
клиническая картина
Различают следующие стадии гидатидозного эхинококкоза: доклиническую,
неосложнённую и стадию осложнений.

 

эхинококкозе печени

При наиболее частом поражении — эхинококкозе печени — первые призна-
ки болезни обычно появляются через несколько лет и даже десятилетий после
заражения. Нередко эхинококкоз диагностируют случайно (при плановой флюо-
рографии, УЗИ) или при целенаправленном обследовании населения в очагах.
Гидатидозный эхинококкоз чаще выявляют у лиц среднего возраста. В клини-
чески манифестной стадии в неосложнённых случаях у больных эхинококкозом
печени отмечают снижение работоспособности, общую слабость, диспепсиче-
ские расстройства, головные боли, иногда аллергические проявления: кожные
высыпания, зуд, эозинофилию в крови. Печень при пальпации увеличенная,
плотная (при локализации пузыря в глубине паренхимы) или мягкая, эластичная
(при поверхностном расположении кисты), при кальцификации — деревянисто-
плотная.

Эхинококкоз легких

Симптоматика эхинококкоза лёгких определяется локализацией кисты и темпа-
ми её роста. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляет
себя болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола — упорным
сухим кашлем, кровохарканьем, болями в груди, одышкой. Возможны деформация
грудной клетки, сглаженность межрёберных промежутков, отставание при дыха-
нии поражённой стороны, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания
над кистой. При небольших единичных кистах симптомы могут отсутствовать,
но течение болезни может резко измениться при вскрытии кисты. При прорыве
в бронх появляются сильный кашель, удушье, цианоз, возможны тяжёлые аллер-
гические реакции и аспирационная пневмония. Прорыв в плевральную полость
приводит к развитию острого экссудативного плеврита, в тяжёлых случаях насту-

пает анафилактический шок, а перфорация в полость перикарда бывает причиной
внезапной смерти.

Осложнения эхиноккокоза печени

Наиболее частые осложнения гидатидозного эхинококкоза печени — нагноение
эхинококковой кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибе-
ли эхинококка), прорыв или сдавление кистой жёлчных путей с возникновением
обтурационной желтухи. Возможен холангит, в последующем развитие билиар-
ного цирроза, амилоидоза. Кисты больших размеров могут сдавливать крупные
сосуды портальной системы, что приводит к развитию портальной гипертензии.
Грозное осложнение — разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом,
поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резкой
болью и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности,
вплоть до развития анафилактического шока. В результате разрыва жизнеспособ-
ной кисты печени происходит диссеминация возбудителя в брюшную полость и
развивается вторичный множественный эхинококкоз других органов.
Клинические проявления вторичного множественного эхинококкоза, обу-
словленного диссеминацией возбудителя после разрыва кист, появляются через
1–2 года и больше. При локализации паразита в головном мозге, глазнице, спин-
номозговом канале или миокарде уже маленькие кисты могут давать выраженную
симптоматику, схожую с объёмным поражением. Быстрое, «галопирующее» тече-
ние эхинококкоза с ускоренным ростом пузырей отмечают у лиц с иммунодефи-
цитом, тяжёлыми хроническими заболеваниями, у беременных; подобное течение
нередко развивается у инвазированных, не являющихся коренными жителями
очагов инвазии.
Эхинококкоз лёгких может осложняться повторными лёгочными кровотече-
ниями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

диагностика

Предполагать эхинококкоз позволяют клинические проявления (опухолевид-
ное, медленно растущее образование в печени, лёгких или других органах) и эпи-
демиологические данные.
Сероиммунологические методы (ИФА, РНГА, РЛА) дают положительные
результаты в 90% случаев и более при поражении печени, при эхинококкозе лёг-
ких эффективность ниже (60%). Титры антител в раннем периоде инвазии, при
невскрывшихся или медикаментозно не леченных кистах могут быть невысокими
или реакции дают отрицательные результаты. Внутрикожную пробу с эхинококко-
вым антигеном (известна как реакция Касони) в настоящее время не используют
в связи с частым развитием аллергических осложнений. Паразитологическая диа-
гностика возможна при прорыве эхинококковых кист в просвет полых органов —
тогда сколексы или отдельные крючья паразита можно обнаружить в мокроте,
дуоденальном содержимом, кале.
Рентгенологические методы обследования, УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить
характер и распространённость процесса. В лёгких на рентгенограмме обнаружи-
вают округлые, часто неправильной формы образования равномерной плотности;
они не обызвествляются, в то время как примерно в 50% случаев вокруг кист в
печени обнаруживают кольцо обызвествления. Небольшие кисты выявляют с
помощью томографии. УЗИ — один из наиболее эффективных методов диагности-
ки при локализации эхиноккокозов печени и органов брюшной полости. УЗИ, как
скрининг, позволяет определить наличие объёмного жидкостного образования в
печени и гипертензию во внутри- и внепечёночных жёлчных протоках. КТ и МРТ
обладают более высокой разрешающей способностью. КТ в осложнённых случа-
ях используют для уточнения локализации кисты и её соотношения с соседними
анатомическими образованиями. Алгоритм диагностики обтурационной желтухи
эхинококкового генеза в обязательном порядке должен включать УЗИ брюшной
полости, КТ и РХПГ с декомпрессией жёлчных путей. В некоторых случаях пока-
зана диагностическая лапароскопия (осторожно: пунктировать кисту нельзя из-за
опасности диссеминации).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гидатидозного эхинококкоза проводят с опу-
холями, паразитарными кистами другой этиологии, гемангиомами печени.
Показания к консультации других специалистов
При осложнённом течении болезни (разрыв кисты, сдавление жизненно важ-
ных органов) необходима консультация хирурга для решения вопроса об опера-
тивном лечении.
Пример формулировки диагноза
В67.0. Гидатидный эхинококк печени, неосложнённое течение (КТ печени,
ИФА — положительный результат).
Показания к госпитализации
Госпитализация показана при осложнённом течении болезни.

лечение эхинококкоза

Режим и диета определяются характером осложнений.
Химиотерапию проводят в случаях разрыва кист, когда есть опасность обсеме-
нения при нарушении целостности кисты во время операции, а также в случаях
множественных кист небольших размеров (не более 3–5 см) печени, лёгких и
других органов, при которых оперативное вмешательство технически сложно.
Противорецидивное лечение рекомендуют после операции, когда нельзя исклю-
чить другую локализацию паразита небольших размеров.
Противопаразитарное лечение проводят албендазолом внутрь после еды по
10 мг/кг (не более 800 мг в сутки) в два приёма, курс 28 дней, интервалы между
курсами не менее 2 нед. Продолжительность лечения клинически выраженных
форм инвазии (наличие кист) 12–18 мес. Лечение проводят при нормальных
лабораторных показателях (клинический и биохимический анализы крови), в
процессе лечения каждые 5–7 дней осуществляют контрольное исследование
крови. Применение высоких доз албендазола в течение длительного времени
само по себе становится причиной развития осложнений, обусловленных токси-
ческим действием препарата: отмечают лейкопению, агранулоцитоз, алопецию,
лихорадку, токсический гепатит. Один из важных показателей, свидетельствую-
щих о нежелательном действии албендазола и угрозе развития серьёзных ослож-
нений, — повышение активности аминотрансфераз. При уменьшении количества
9
лейкоцитов ниже 3,0*10 /л и повышении активности аминотрансфераз в 5–6 раз
необходимо приостановить лечение до нормализации или значительного улуч-
шения показателей. При прогрессирующей лейкопении и гиперферментемии
необходимо отменить препарат. В процессе химиотерапии в связи с угнетением
жизнедеятельности или гибелью паразита возможны нагноение и спонтанные
разрывы кист. В этих случаях проводят антибактериальную терапию, по показа-
ниям — хирургическое лечение.
Эффективность лечения оценивают при инструментальном контроле и контро-
ле за динамикой титра специфических антител.
Основной метод лечения больных эхинококкозом хирургический. Важно тща-
тельно взвешивать пользу и риск, а также показания и противопоказания к выбору
подходов к лечению: хирургическое удаление кист, проведение противопарази-
тарной медикаментозной терапии или их сочетание. При больших, поверхностно
расположенных (опасность разрыва), инфицированных кистах или кистах, соеди-
няющихся с системой жёлчных ходов, оперативное вмешательство носит срочный
или срочно-отложенный характер, его выполняют после комплексной предоперационной подготовки. Показанием к оперативному лечению также считают воздействие объёмного процесса на жизненно важные органы, такие, как кисты лёгких,
головного мозга, почек, костей и других органов. При множественном поражении
оперативное лечение проводят поэтапно.
Противопоказания — труднодоступные, отмирающие, обезыствлённые или
множественные мелкие кисты. Учитывают общие хирургические, анестезиологи-
ческие и терапевтические противопоказания. Показания к операции у маленьких
детей и людей со множественными кистами должны быть очень обоснованными.
Обтурационную желтуху при эхинококкозе печени разрешают только оператив-
ным путём.
Прогноз
После радикального удаления эхинококковых кист прогноз благоприятный;
если невозможно оперативное лечение — неблагоприятный.
Диспансеризация
После хирургического лечения 1–2 раза в год проводят обследование, включа-
ющее клиническое, биохимическое исследование крови, серологические реакции
и инструментальное исследование (УЗИ, КТ, МРТ). Реконвалесцентов снимают с
учёта не ранее чем через 5 лет при отсутствии признаков рецидива и стойких отри-
цательных результатах серологических реакций.
альвеолярный эхинококкоз