ХОЛЕРА у детей

ХОЛЕРА у детей

Холера (А00) — острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери воды и электролитов с рвотными массами и жидким стулом. По МКБ-10 выделяются:

А00.0 — холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae (классическая холера);

А00.1 — холера, вызванная холерным вибрионом 01 биовар eltor (холера Эль-Тор);

А00.9 — холера неуточненная.

Особая тяжесть заболевания, контагиозность, высокая смертность, способность к эпидемическому и даже пандемическому распространению послужили основанием для включения холеры в группу особо опасных карантинных инфекций.

Этиология. Возбудитель классической холеры (биовар вибрио холера) и холеры Эль-Тор (биовар вибрио холера эльтор) по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам не отличаются друг от друга. Это грамотрицательные, изогнутые или прямые полиморфные палочки с длинным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность. Они являются факультативными анаэробами, спор и капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах (особенно хорошо — в мясопептонном бульоне и щелочном агаре), образуя уже через 3-4 ч пленку на поверхности жидкой среды. Биовар Эль-Тор отличается от классического гемолитическими свойствами.

От больных холерой, здоровых вибриононосителей и объектов внешней среды выделяют холероподобные вибрионы (мутанты), которые отличаются от холерных только по соматическому О-антигену и не являются возбудителями холеры. Они получили название «холероподобные», а позднее — НАГ-вибрионы (не агглютинирующиеся холерными сыворотками вибрионы).

По антигенной структуре холерные вибрионы делятся на серологические типы: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит антигенную фракцию С) и тип Гикошима (содержит фракции В и С). Кроме того, различают еще 5 основных фаготипов (I-V). Холерный вибрион продуцирует экзотоксин-холероген, который получен в чистом виде и представляет собой белок, состоящий из 2 иммунологически различающихся фрагментов. Он играет существенную роль в механизме развития диарейного синдрома («водянистой» диареи). Кроме того, в кишечнике человека холерные вибрионы продуцируют деструктивные ферменты — протеазы, муциназы, нейраминидазу и некоторые другие токсичные вещества.

Возбудители холеры размножаются в тонкой кишке человека. Однако некоторое время они способны жить, а при благоприятных условиях даже размножаться и во внешней среде (биовар Эль-Тор). Холерные вибрионы высокочувствительны к повышению температуры (при температуре 56 °С они погибают через 30 мин, а при 100 °С — мгновенно), высушиванию, солнечному свету и дезинфицирующим веществам. При низких температурах (1-4 °С) могут сохраняться 4-6 нед и дольше и даже перезимовать. Холерный вибрион высокочувствителен к большинству антибиотиков — тетрациклину, левомицетину, аминогликозидам, рифампицину, эрцефурилу, полусинтетическим пенициллинам. Биовар Эль-Тор, в отличие от классического биовара, устойчив к полимиксину.

ЭпидемиологияИсточником инфекции при холере является только больной человек или вибриононоситель. Больной холерой, выделяющий в остром периоде заболевания 106-109 высоковирулентных вибрионов в 1 г испражнений, представляет особую угрозу, если его необеззараженные испражнения попадают в открытые водоемы, используемые для питьевого водоснабжения. Однако наиболее эпидемиологически опасны больные со стертыми формами заболевания и вибриононосители. Здоровые (транзиторные) вибриононосители в настоящее время — главные потенциальные виновники завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Ведущую роль играет водный путь инфицирования. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов. Контактно-бытовой путь передачи инфекции возможен в случае пренебрежения санитарно-гигиеническими нормами и в настоящее время не имеет решающего значения в распространении холеры, что связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибриононосителей. Минимальная инфицирующая доза возбудителя при холере составляет 1011 микробных тел.

Патогенез. Входными воротами инфекции является только желудочнокишечный тракт, куда возбудитель попадает через рот с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и т. д. Основное место размножения вибриона — тонкая кишка. Процесс размножения вибриона сопровождается выделением большого количества экзотоксина, ответственного за диарейный синдром. Кроме экзотоксина, в патогенезе развития заболевания существенную роль играют и другие токсичные субстанции и ферменты (муциназа, нейраминидаза, протеазы и др.).

Под воздействием экзотоксина (холерогена) в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы, индуцирующей в свою очередь накопление цАМФ, который и вызывает гиперсекрецию воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника. Выраженный диарейный синдром и частая рвота быстро приводят к развитию токсикоза с эксикозом II-III степени с характерными клиническими проявлениями (симптомами гипокалиемии, микроциркуляторными расстройствами, развитием острой почечной и надпочечниковой недостаточности и др.). Тяжесть состояния и клинические проявления заболевания находятся в прямой зависимости от степени обезвоживания. При быстрой потере массы тела (более 10%) в результате обезвоживания развивается клиническая картина холерного алгида.

Иммунитет при холере относительно стоек, видоспецифичен, вырабатываются как антибактериальные, так и антитоксические антитела.

Патоморфология. Умершие от холеры резко обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук. Рано и быстро наступает трупное окоченение, которое сохраняется 3- 4 дня. Верхние и нижние конечности трупа согнуты — поза «гладиатора». Нередко после смерти скелетные мышцы могут сокращаться и расслабляться в течение часа, что выглядит как их подергивание.

При вскрытии резкого запаха нет, так как гниение развивается позднее. Желудок и кишечник заполнены большим количеством жидкости, напоминающей «рисовый отвар», без запаха.

При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляют картину серозного или серозно-геморрагического энтерита без признаков воспаления. В паренхиматозных и других внутренних органах имеются дистрофические и микроциркуляторные нарушения. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще составляет 2-3 дня. У вакцинированных он может удлиняться до 9-10 дней.

Клинические проявления холеры у детей во многом зависят от возраста ребенка. У детей старшего школьного возраста клиника холеры практически не отличается от таковой у взрослых. Заболевание начинается остро, с появления жидкого стула, выраженной слабости и недомогания, иногда — головокружения и легкого познабливания, незначительного повышения температуры тела. Первым клинически выраженным признаком холеры становится понос, который начинается внезапно, чаще ночью или утром. Дефекация безболезненна, боли в животе отсутствуют или слабо выражены. Испражнения в первые часы могут быть каловыми, но очень быстро становятся водянистыми, обильными, мутновато-белыми, с плавающими хлопьями и по внешнему виду напоминают «рисовый отвар». Патологические примеси (слизь, зелень, кровь) чаще всего отсутствуют. В ряде случаев стул может иметь зеленоватый, желтоватый или даже коричневый оттенок. В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, изотоничный плазме крови, однако содержание бикарбоната в них выше в 2 раза, калия — в 4 раза и более, чем в плазме крови. Частота стула различна — от 3 до 10 раз в сутки и более, а в тяжелых случаях стул не поддается подсчету, и жидкость постоянно вытекает из заднего прохода. При холере испражнения не имеют калового запаха и очень обильны (иногда у взрослых до 1 л). Нередко после 3-5 дефекаций развиваются выраженные признаки обезвоживания организма. Рано появляются боли и судорожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах, а также выраженная мышечная слабость. Резкая слабость и адинамия — наиболее характерные и ранние признаки холеры. Иногда слабость сопровождается головокружением.

Вслед за частым, обильным, водянистым стулом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда — больной просит пить, но выпитая жидкость не утоляет жажду, а усиливает рвоту. Рвота чаще всего начинается внезапно, без тошноты. Сначала рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, но очень быстро становятся водянистыми и напоминают по виду «рисовый отвар», реже — «мясные помои».

Боли в животе в начальном периоде заболевания не характерны для холеры. Болевой синдром при холере связан главным образом с судорожным подергиванием мышц живота или сопутствующей желудочно-кишечной патологией. Живот у больных холерой, как правило, втянут, безболезненный при пальпации, вздутие наблюдается при развитии пареза кишечника.

Неукротимая рвота и профузная диарея очень быстро (нередко уже в течение первых часов от начала заболевания) приводят к обезвоживанию организма, а затем становятся реже и могут даже прекратиться полностью, а состояние больного прогрессивно ухудшается. В этом случае на первый план выступают симптомы, связанные с эксикозом, — сухость кожи и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение тургора тканей, осиплость голоса вплоть до афонии, судороги, гемодинамические нарушения, цианоз, гипотермия, одышка, анурия (алгидное состояние).

Черты лица больного заострены, глаза запавшие, вокруг глаз синева (симптом «очков»), цианоз носогубного треугольника, акроцианоз или общая синюшность кожного покрова, конечности холодные на ощупь, кожа собирается в складки («рука прачки»), на животе кожная складка не расправляется.

По мере развития обезвоживания судорожные подергивания жевательных и икроножных мышц становятся более продолжительными, генерализованными, тоническими.

Нарастание обезвоживания приводит к учащению пульса, снижению артериального давления, сгущению крови, гипокалиемии и развитию гиповолемического шока с резким нарушением гемодинамики и необратимыми нарушениями функций жизненно важных органов.

Гипокалиемия, сгущение крови, гипоксия и метаболический ацидоз наряду с микроциркуляторными нарушениями являются основными причинами расстройства деятельности почек. Острая почечная недостаточность проявляется продолжительным периодом олигурии или даже анурии. При своевременно начатой регидратационной терапии уремическое состояние (или кома) встречается редко.

Классификация. Различают типичную и атипичную формы холеры. Типичные формы в зависимости от выраженности токсикоза с эксикозом могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

Особенности холеры у детей раннего возраста. Холера у детей 1-го года жизни встречается редко, но в эндемичных очагах холеры (Индия, Пакистан, Бангладеш) она нередко отмечается даже у новорожденных. Холера у детей раннего возраста начинается остро, нередко бурно, с подъема температуры тела до 38-39 °С, профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных симптомов интоксикации и быстрого прогрессирования обезвоживания, поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до тетании и вынужденного положения тела ребенка. Нередко судороги клонические, с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания, с явлениями глубокой адинамии, сопора или комы.

Наиболее тяжело холера протекает у новорожденных и сопровождается декомпенсированным обезвоживанием с быстрым летальным исходом.

Диагностика. Холеру диагностируют на основании клинической картины, эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований. Решающее значение имеет бактериологический метод:микроскопия препаратов биоматериала (испражнения, рвотные массы и др.) и посев материала на среду накопления (пептонная вода, щелочной агар). Дальнейшие исследования проводят согласно инструкции. Для ускоренной лабораторной диагностики используют экспресс-методы, которые имеют только ориентировочное значение.

Метод Полева-Ермольевой: материал сеют в 3 пробирки (в 1-й — 1% пептонная вода, во 2-й — 1% пептонная вода и агглютинирующая холерная О-сыворотка, в 3-й — 1% пептонная вода с 0,5% растворимого крахмала). Через 3-4 ч инкубации во 2-й пробирке в присутствии холерных вибрионов происходит агглютинация, в 3-й пробирке — разложение крахмала и при добавлении раствора Люголя через 6 ч не выявляется синее окрашивание.

Серологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических антител в крови, являются дополнительными и дают возможность выявить переболевших, а также судить о напряженности иммунитета у вакцинированных. В практической работе чаще всего используют РА, реакцию обнаружения вибриоцидных антител, а также ранних антител IgM методом ИФА.

Холеру у детей приходится дифференцировать с эшерихиозной инфекцией, сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией, а также с отравлением грибами, химическими ядами.

Лечение. Лечение холеры у детей должно быть направлено в первую очередь на возмещение дефицита массы тела, коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов со стулом, рвотой и выдыхаемым воздухом. Регидратационная терапия при холере строится на тех же принципах, что и при лечении других кишечных инфекций с обезвоживанием.

Для оральной регидратации при лечении холеры также используют глюкозо-солевые растворы (регидрон, 1,5% раствор реамберина «детский лекарь», глюкосолан), а для парентеральной — квартасоль и трисоль. Растворы для орального использования готовят перед употреблением, а препараты для внутривенного введения подогревают до 37-38 °С. Объем жидкости для оральной регидратации (при эксикозе I-II степени) рассчитывается общепринятым методом. Очень важно организовать точный учет всех потерь воды и электролитов, что достигается сбором испражнений и рвотных масс, а также взвешиванием ребенка каждые 4 ч.

При неэффективности или невозможности проведения оральной регидратации (тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока, длительная олигурия и анурия с неукротимой рвотой, нарушение всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте) показано внутривенное капельное введение жидкости (растворов квартасоль или трисоль). Детям раннего возраста в 1-й час регидратации необходимо восполнить не менее 40-50% исходного дефицита жидкости, что при эксикозе III степени не превышает 1-1,5 л. В дальнейшем регидратация проводится более медленно, со скоростью 10-20 мл/кг в течение 7-8 ч. Детям 3-4 лет жизни регидратацию можно проводить более интенсивно, скорость вливания в 1-й час может достигать 80 мл/кг. По окончании 1-го этапа регидратации ребенка повторно взвешивают и, если регидратация проведена правильно, масса тела достигает первоначальной, но не должна превышать ее более чем на 10%.

Общий суточный объем жидкости для регидратационной терапии (в том числе и внутривенной) рассчитывается (как и при других ОКИ) по таблицам или формулам. У детей раннего возраста для расчета необходимого количества жидкости нельзя использовать относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объема жидкости.

Патогенетически обоснованными препаратами стартовой терапии независимо от тяжести заболевания следует считать энтеросорбенты (энтеросгель, энтеродез, смекта и др.).

Прогноз. При своевременной диагностике и рано начатой адекватной регидратационной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный — очень быстро наступают улучшение состояния и выздоровление. При тяжелых формах холеры и декомпенсированном обезвоживании, особенно у детей раннего возраста и новорожденных, несмотря на своевременную и адекватную терапию, может наступить смерть уже в начальном периоде заболевания. Причиной летального исхода бывает и наслоение вторичной бактериальной инфекции (чаще всего пневмонии).

Профилактика. В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемичных очагов. Большое значение имеют выявление больных и вибриононосителей, их своевременная изоляция и санация от возбудителя. Локализация и ликвидация очага инфекции предполагают систему карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным, и провизорную госпитализацию всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции.

Для создания активного иммунитета используют вакцину холерную бивалентную химическую таблетированную, представляющую собой смесь холерогена-анатоксина бульонных культур холерных вибрионов Инаба и Огава. Вакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Доза вакцины для детей 2-10 лет — 1 таблетка, для подростков 11- 17 лет — 2 таблетки, для взрослых — 3 таблетки однократно за 1 ч до еды. Ревакцинируют людей через 6-7 мес после первичной вакцинации.