инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный моно-
нуклеоз, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь
Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).
Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ с аэрозольным меха-
низмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым
тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепа-
тоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных моно-
нуклеаров.
код по Мкб-10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

этиология

Возбудитель ЭБВ относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae,
подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека
типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодиро-
вано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм,
окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму ико-
саэдра. ЭБВ обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхно-
сти рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать
в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с
другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие
специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний
антиген и мембранный антиген. Антигены вируса индуцируют продукцию анти-
тел — маркёров ЭБВ-инфекции. Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус
быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение,
автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.
В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а проли-
ферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в част-
ности, его считают этиологическим фактором саркомы Беркитта, назофарингеаль-
ной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой
лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. ЭБВ после первичного инфицирования
персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток.
При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна
реактивация вируса.

эпидемиология

Антропоноз; источник возбудителя инфекции — больной человек, в том числе
со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в попу-
ляции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ,которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах
из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают
вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным
мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для
ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа
одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемаг-
глютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было
ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в
иммунной системе. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Заражение
также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непря-
мого контакта через предметы обихода, игрушки, контаминированные слюной,
содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови
доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях.
Человек легко восприимчив к ЭБВ. Сроки первичного инфицирования зависят
от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблаго-
получных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет,
причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают карти-
ну ОРЗ. Всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально
благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте,
чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса
населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типич-
ная картина инфекционного мононуклеоза. Иммунитет у перенёсших инфекци-
онный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не
наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловлен-
ные реактивацией вируса.
Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет.
Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация ЭБВ может наступать в любом воз-
расте.
патогенез
При попадании ЭБВ со слюной воротами инфекции и местом его репли-
кации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие
поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса.
Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки
и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфи-
ческие вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих
В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнару-
жить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки.
Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начи-
нают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.
В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень
иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные
агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют
для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации
Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию
В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологи-
чески характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у
лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают
инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация
Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что
способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатиче-
ской системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других
лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени — перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках,
ЦНС и других органах.

клиническая картина

Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение. Инкубационный пери-
од, по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.

классификация

Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести — лёгкие, сред-
ней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая
форма инфекционного мононуклеоза.
основные симптомы и динамика их развития
Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции. В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры
тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.
Для периода разгара болезни характерны:
G лихорадка;
G полиаденопатия;
G поражение рото- и носоглотки;
G гепатолиенальный синдром;
G гематологический синдром.
Лихорадочная реакция многообразна как по уровню, так и по длительности
лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может
достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфе-
брильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении
всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от
3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её одно-
образное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза — слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют
подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых
случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация
сохраняется несколько дней.
Полиаденопатия — постоянный симптом. Чаще всего увеличиваются латераль-
ные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют
от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки
вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом
«бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации
они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и
с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылоч-
ные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение
пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую
слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует
медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до
2–3 мес или принимает персистирующий характер.
Также постоянным симптомом моноцитарной ангины считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.
Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистойоболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым
ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гипере-
мирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней
стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных
миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде
островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.
Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко
отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин.
Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом
появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением
температуры тела.
Увеличение печени и селезёнки — почти постоянный симптом, особенно у детей.
Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чув-
ствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес.
Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже — потемне-
ние мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тош-
ноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение
гепатита доброкачественное.
Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе
болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни.
Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях сплено-
мегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть
угроза её разрыва.
Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Характерен уме-
9
ренный лейкоцитоз (12–25*10 /л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со
сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается
до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с
первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как
правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в
двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.
Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она
наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином — у 80%. Возможна
умеренная тахикардия.
Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть
основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические
тесты.
В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми поли-
органными поражениями и неблагоприятным прогнозом.
Описана хроническая форма болезни, которая развивается после перенесённого
острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляе-
мостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарин-
гитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при
использовании убедительных лабораторных тестов.

осложнения

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть
очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемо-
литическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические
осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла
или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный пораже-
нием лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит,
поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.
В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.
Единственный метод лечения в данном случае — спленэктомия.

летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция
дыхательных путей и разрыв селезёнки.

диагностика

Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов
(лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения перифе-рической крови).
Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаруже-
нии гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ .
Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетеро-
гемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих
эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомен-
дуют. Реакция Гоффа–Бауэра — агглютинация сывороткой крови больного фор-
малинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на
стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-
диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед
от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако
эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные
результаты.
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении
антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют опреде-
лить форму инфекции.
Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр
Антитела

Форма инфекции к ядерному
IgM к капсидно- IgI к капсидному к ранним анти-
му антигену антигену антигену, генам, сумма
сумма
Не инфицирован – – – –
Острая стадия первичной инфек- ++ ++++ – ++
ции
Инфекция, перенесённая до + +++ – ++
6 мес назад

Инфекция, перенесённая более – +++ + ±
1 года назад
Хроническая инфекция, реакти- ± ++++ ± +++
вация
Злокачественные новообразова- – ++++ ± +++
ния, связанные в ЭБВ

Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обна-
руживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес.
IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются
пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против
ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в
невысоких титрах пожизненно.
Дополнительным подтверждением ЭБВ-инфекции может служить тест по выяв-
лению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно
для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение сероло-
гических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной
системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у
взрослых.
дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с
синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови .
показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на
него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через
1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.
При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе — консультация хирурга и УЗИорганов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.
пример формулировки диагноза
В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.
Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.
показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показа-
ниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная
высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

лечение

режим. диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще
всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоска-
ние ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их
клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изме-
нениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны,
макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных
сыпи.
Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность
лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют
назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при
гемолитической анемии и неврологических осложнениях.
Методы специфической диагностики Обнаружение вируса в мазках- отпечатках со слизистой носа методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в парных сыворотках Применяют только для обследо- вания беременных ИФА, РТГА, РСК Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов, обнаружение IgM антител методом ИФА, ПЦР ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР.
клинические рекОмендации пО забОлеваниям
При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешатель-
ство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный
режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стацио-
нара. При выявлении гепатита — соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после
перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической
нагрузки на 3 мес.
прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки,
обструкция дыхательных путей, энцефалит).
примерные сроки нетрудоспособности
15–30 сут.
диспансеризация
Не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при персистирующей полиаденопатии.
памятка для пациента
Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.