катарально-респираторный синдром

катарально-респираторный синдром

Катарально-респираторный синдром (КРС) характеризуется
воспалением слизистой оболочки дыхательных путей с гиперпро-
дукцией секрета и активацией местных защитных реакций.
клиничеСкая характериСтика
При воспалении слизистой оболочки выше голосовых связок воз-
никают симптомы ринита, фарингита, тонзиллита; ниже голосовых
связок — ларингита, трахеита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии.
этиологичеСкий Фактор
Заболевания, сопровождающиеся КРС, относят к группе острых
респираторных заболеваний (ОРЗ). Наиболее часто их возбуди-
телями выступают вирусы (ОРВИ), реже — бактерии. Причинами
КРС может быть действие аллергизирующих (при вазомоторном
рините, сенной лихорадке) и раздражающих веществ (например,
хлора), простудного фактора. Часто выражено сочетанное действие
различных факторов (например, простудный фактор и вирусы,
вирусы и бактерии).
Основные возбудители ОРЗ — вирусы, имеющие высокую троп-
ность к определённым отделам дыхательных путей.
Общее число вирусов (в том числе их серотипов), вызывающих
ОРВИ, составляет более 200. Они служат причиной более 90% слу-
чаев острых поражений органов дыхания.
К группе респираторных относят вирусы гриппа и парагриппа,
аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы. Прак-
тически все они вызывают заболевания со сходной клинической
картиной — КРС на фоне выраженных симптомов интоксикации.
Клинические проявления этих заболеваний обусловлены как свой-
ствами вируса, так и иммунореактивностью организма.
Клинически наиболее значимые ОРВИ: грипп, парагрипп, забо-
левания, вызываемые респираторно-синцитиальными, адено- и
риновирусами, а также коронавирусами.
Схожесть клинической картины определяют единые патогенети-
ческие механизмы при развитии ОРВИ:
G внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и
его репродукция;
G вирусемия с развитием токсикоза и токсико-аллергических
реакций;
G развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;
G обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.
Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой
защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограни-
чение репродукции вирусов и их элиминацию.
На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспе-
цифической защиты, местным IgA и фагоцитозу, а специфическому клеточному и
гуморальному иммунитету — в процессе выздоровления.
Поскольку входными воротами при ОРВИ служит слизистая оболочка дыха-
тельных путей, большую роль в предотвращении развития заболевания играют
факторы местной защиты, среди которых доминируют макрофаги и секреторные
иммуноглобулины (в первую очередь IgA, способный предупреждать адгезию
патогенов к поверхности эпителиальных клеток и опосредовать разрушение и эли-
минацию вирусов). При нарушении мукозального иммунитета вирусы поражают
в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Общие
патоморфологические изменения при ОРВИ:
G цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;
G нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следова-
тельно, мукоцилиарного клиренса;
G дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или
серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.
Хотя все респираторные вирусы вызывают заболевания со сходной клиниче-
ской картиной, выявлены характерные особенности, позволяющие с достаточной
долей вероятности предположить этиологию инфекционной болезни.
Клинические формы КРС.
• Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости.
Характерные симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, нарушение носо-
вого дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
• Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны
внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болез-
ненность при глотании.
• Тонзиллит — местные изменения в нёбных миндалинах бактериальной (чаще
стрептококковой) и вирусной этиологии. Характерны интоксикация, гипе-
ремия и отёчность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки,
рыхлые наложения в лакунах.
• Ларингит — воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвя-
зочного пространства. Первые симптомы — сухой лающий кашель, осиплость
голоса.
• Эпиглоттит — воспаление надгортанника с характерным выраженным нару-
шением дыхания.
• Трахеит — воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи. Симптомы:
саднение за грудиной, сухой кашель.
• Бронхит — поражение бронхов любого калибра. Основной симптом — кашель
(в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличиваю-
щимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но
на 2-й нед может приобретать зеленоватый оттенок за счёт примеси фибрина.
Кашель сохраняется в течение 2 нед и дольше (до 1 мес при заболеваниях
аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и
хламидийной природы).
В табл. 10-1 представлены клинические синдромы поражения дыхательных
путей вирусной этиологии.
Основные бактериальные возбудители ОРЗ — пневмотропные условно-
патогенные и патогенные микроорганизмы.

Клинические синдромы поражения дыхательных путей бактериальной этиоло-
раздел III гии представлены в табл. 10-2.

Таблица 10-1. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей вирусной этиологии

Возбудители Основные синдромы поражения дыхательных путей
Вирусы гриппа Трахеит, ринофарингит, бронхит, круп с лихорадкой у детей

Вирусы парагриппа Ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторно-синцитиальный Бронхит, бронхиолит
вирус
Аденовирусы Фарингит, тонзиллит, ринит

Риновирусы Ринит, ринофарингит
Вирусы ЕСНО Ринофарингит
Вирус Коксаки А Фарингит, герпангина

Вирус Коксаки В Фарингит
Коронавирусы человека Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром
ВПГ Фарингит
Таблица 10-2. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей бактериальной этиологии

Возбудитель Основные синдромы поражения дыхательных путей

Streptococcus pneumoniae Отит, ринит, синусит, пневмония
Staphylococcus haemolyticus Тонзиллит

Haemophilus influenzae (инкап- Эпиглоттит, ринит, синусит, пневмония, бронхит
сулированная форма)
Haemophilus influenzae (бес- Синусит, отит
капсульная форма)
Moraxella catarrhalis Отит, синусит (в основном у пациентов, принимавших раньше антибиотики),
бронхит

Staphylococcus aureus Отит, синусит, тонзиллит, пневмония
Mycoplasma pneumoniae Ринофарингит, бронхит
Chlamidia trachomatis Бронхит, пневмония
Chlamidia pneumoniae Фарингит, тонзиллит, бронхит

Chlamidia psittaci Пневмония, бронхит
Legionella pneumophila Бронхит, бронхиолит, пневмония
Neisseria meningitidis Назофарингит
катаральнО-респиратОрный синдрОм 245
ОРЗ могут быть вызваны грамотрицательными бактериями: Klebsiella pneumo-
niae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa. глава 10
КРС выявляют при коксиеллёзе и других риккетсиозах, брюшном тифе.
Пневмоцисты (Pneumocystis carinii) вызывают бронхит, пневмонию. Редко воз-
никает грибковое поражение дыхательных путей, наблюдаемое у пациентов с
клеточным иммунодефицитом (как первичным, так и вызванным лекарственной
иммуносупрессией).
необходиМые дополнительные иССледования
Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с КРС играют методы
лабораторной диагностики, среди которых выделяют:
G направленные на идентификацию возбудителя;
G направленные на выявление специфических антител в сыворотке крови боль-
ных.
Методы этиологической диагностики заболеваний, протекающих с катарально-
респираторным синдромом, представлены в табл. 10-3.

Таблица 10-3. Методы этиологической диагностики острых респираторных инфекций

РНГА
Бактериоло- Иммунофлюо-
Диагноз РПГА РСК
гический ресценция
РТГА
Грипп – + +++ +
Парагрипп – + РТГА +
Аденовирусная инфекция – + РТГА +

Респираторно- – + РПГА +
синцитиальная инфекция
Реовирусная инфекция – + РПГА –
Риновирусная инфекция – + – –

Энтеровирусная инфекция – + – +
Тяжёлый острый респира- – – – –
торный синдром

Микоплазменная инфекция + + – +
Хламидийная инфекция + – – –
Инфекция, вызванная + – РПГА –
Haemophilus influenzae
aegyptius

Пневмококковая инфекция + – РПГА –
Стафилококковая инфекция + – РПГА –

Другие условно-патогенные + – РПГА –
инфекции

Окончание табл. 10-3
раздел III Посев на культуру

клеток эмбриона
ИФА
Диагноз
РЛА
человека, почек ПЦР
обезьяны
Грипп – + + –
Парагрипп – – + –
Аденовирусная инфекция – – – –
Респираторно-синцитиальная инфекция – – + –
Реовирусная инфекция – – + –
Риновирусная инфекция – – + –
Энтеровирусная инфекция – + – +
Тяжёлый острый респираторный синдром – + – +

Микоплазменная инфекция – + – +
Хламидийная инфекция – + – +
Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae + + – +
aegyptius
Пневмококковая инфекция + + – +
Стафилококковая инфекция + + – –

Другие инфекции, вызванные условно- – + – –
патогенными микроорганизмами
Метод иммунофлюоресценции наиболее предпочтителен, поскольку позволяет
проводить точный морфологический анализ с высокой специфичностью. Он прост
в воспроизводстве и даёт возможность получить результат в течение нескольких
часов.
ИФА широко применяют для выявления специфических антител в сыворотке
крови больных вирусными или бактериальными заболеваниями.
диФФеренЦиально-диагноСтичеСкий алгоритМ
Критерии дифференциальной диагностики ОРВИ представлены в табл. 10-4.
Таблица 10-4. Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфек-
ционных заболеваний

Тяжёлый острый
Признаки Грипп птиц Грипп респираторный Парагрипп
синдром
Возбудитель Вирус гриппа А Вирусы гриппа: Коронавирус новой Вирусы парагриппа:
(Н N ) 3 серотипа (А, В, С) группы 5 серотипов (1–5)
1
5
Инкубационный 1–7 сут, в среднем От нескольких часов 2–7 сут, иногда до 2–7 сут, чаще 34 сут
период 3 сут до 1,5 сут 10 сут
Начало Острое Острое Острое Постепенное
катаральнО-респиратОрный синдрОм 247
Продожение табл. 10-4
Течение Острое Острое Острое Подострое глава 10

Ведущий клиниче- Интоксикация Интоксикация ДН Катаральный
ский синдром
Выраженность Сильная Сильная Сильно выраженная Слабая или уме-
интоксикации ренная
Длительность инток- 7–12 сут 2–5 сут 5–10 сут 1–3 сут
сикации

Температура тела 38 °С и выше Чаще 39 °С и выше, 38 °С и выше 37–38 °С, может
но может быть и длительно сохра-
субфебрильная няться

Катаральные про- Отсутствуют Умеренно выраже- Умеренно выра- Выражены с первого
явления ны, присоединяются жены, экссудация дня течения забо-
позднее слабая левания. Осиплость
голоса
Ринит Отсутствует Затруднение носо- Возможен в начале Затруднение носо-
вого дыхания, заболевания вого дыхания, зало-
заложенность носа. женность носа
Серозные, слизи-
стые или сукрович-
ные выделения в
50% случаев
Кашель Выраженный Сухой, мучительный, Сухой, умеренно Сухой, лающий,
надсадный, с боля- выраженный может сохранять-
ми за грудиной, на ся длительное
3 сут влажный, до время (иногда до
7–10 сут течения 12–21 сут)
заболевания
Изменения слизи- Отсутствуют Слизистая оболочка Слабая или умерен- Слабая или умерен-
стых оболочек глотки и миндалин ная гиперемия сли- ная гиперемия зева,
синюшная, умерен- зистых оболочек мягкого нёба, зад-
но гиперемирована; ней стенки глотки
инъекция сосудов
Физикальные при- Со 2–3-х сут тече- Отсутствуют, при С 3–5-х сут течения Отсутствуют
знаки поражения ния заболевания наличии бронхита — заболевания часто
лёгких сухие рассеянные выявляют признаки
хрипы интерстициальной
пневмонии
Ведущий синдром Нижний респиратор- Трахеит Бронхит, острый Ларингит, ложный
респираторных ный синдром РДС круп выявляют край-
поражений не редко
Увеличение лимфа- Отсутствует Отсутствует Отсутствует Заднешейные,
тических узлов реже — подмышеч-
ные лимфатические
узлы увеличены и
умеренно болез-
ненны

Увеличение печени Возможно Отсутствует Выявляют Продожение табл. 10-4
Отсутствует
и селезёнки

Поражение глаз Отсутствует Инъекция сосудов Редко Отсутствует
склер
Поражение других Диарея, возможно Отсутствует Часто в начале Отсутствует
внутренних органов поражение пече- заболевания разви-
ни, почек, а также вается диарея
лейко-, лимфо- или
тромбоцитопения

Инфекция,
вызванная
Признаки респиратоно- Аденовирусная Риновирусная
синцитиальным инфекция инфекция
вирусом
Возбудитель Респираторно- Аденовирусы: 49 сероти- Риновирусы: 114 сероти-
синцитиальный вирус: пов (1–49) пов (1–114)
1 серотип

Инкубационный период 3–6 сут 4–14 сут 23 сут
Начало Постепенное Постепенное Острое
Течение Подострое, иногда затяж- Затяжное, волнообразное Острое
ное
Ведущий клинический Катаральный, ДН Катаральный Катаральный
синдром
Выраженность интокси- Умеренная или слабая Умеренная Слабая
кации
Длительность интокси- 2–7 сут 8–10 сут 1–2 сут
кации
Температура тела Субфебрильная, иногда Фебрильная или субфе- Нормальная или субфе-
нормальная брильная брильная
Катаральные проявления Выражены, постепенно Сильно выражены с Выражены с первого дня
нарастают первого дня течения течения заболевания
заболевания
Ринит Заложенность носа, Обильное слизисто- Обильное серозное отде-
необильное серозное серозное отделяемое, ляемое, носовое дыхание
отделяемое резкое затруднение носо- затруднено или отсут-
вого дыхания ствует
Кашель Сухой приступообразный Влажный Сухой, першение в глотке
(до 3 нед), сопрово-
ждающийся болями за
грудиной

Окончание табл. 10-4
Изменения слизистых Слабая гиперемия слизи- Умеренная гиперемия, Слабая гиперемия слизи- глава 10
оболочек стых оболочек отёчность, гиперплазия стых оболочек
фолликул миндалин и
задней стенки глотки
Физикальные признаки Рассеянные сухие и Отсутствуют. При наличии Отсутствуют
поражения лёгких редко влажные среднепу- бронхита — сухие, рас-
зырчатые хрипы, призна- сеянные хрипы
ки пневмонии
Ведущий синдром респи- Бронхит, бронхиолит, Ринофаринго- Ринит
раторных поражений возможен бронхоспазм конъюнктивит или тон-
зиллит
Увеличение лимфатиче- Отсутствует Может быть полиаденит Отсутствует
ских узлов
Увеличение печени и Симптомы токсического Выражено Отсутствует
селезёнки гепатита

Поражение глаз Отсутствует Конъюнктивит, керато- Инъекция сосудов склер,
конъюнктивит век, слезотечение, конъ-
юнктивит
Поражение других вну- Отсутствует Может быть экзантема, Отсутствует
тренних органов иногда диарея
принЦипы лечения
Диагноз ОРЗ устанавливают при отсутствии чёткого преобладания определён-
ной нозологической формы. Он подразумевает как бактериальную, так и вирусную
природу заболевания. Термин «ОРВИ» предполагает вирусную этиологию заболе-
вания с наличием КРС.
Стратегию лечения КРС определяют в соответствии с механизмами патогенеза,
этиологией и общностью клинических проявлений заболевания.
Для этиотропного лечения ОРВИ применяют ЛС группы адамантанового ряда
¦
(римантадин), препараты группы индолов [арбидол (метилфенилтиометил-
диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир)] и ингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир) при гриппе. При других ОРВИ
¦
назначают арбидол .
Эффективно применение интерферонов и их индукторов, обладающих антиви-
русными свойствами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов
на клеточных мембранах, способствующие восстановлению нарушенного гомео-
стаза, оказывающие иммуномодулирующее действие, усиливающие активность
естественных киллеров и ускоряющие выработку специфических антител.
Интерферон лейкоцитарный человеческий применяют интраназально, в виде
аэрозолей и аппликаций на слизистую оболочку, инстилляций в конъюнктиваль-
ный мешок; лейкинфероны — в аэрозолях; рекомбинантные интерфероны (интер-
ферон альфа-2) — в виде капель в нос или ректальных свечей.
¦
Индукторы интерферона (тилорон, натрия рибонуклеат, кагоцел , меглумина
акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) стимулируют образование
собственного эндогенного интерферона ?.
Важную роль в развитии и тяжести течения инфекционного процесса играет
нарушение равновесия между активностью протеолиза, необходимого для раз-
рушения патогенов, с образованием свободных радикалов для сохранения ами-
нопротеазной и антиоксидантной защиты. Поэтому целесообразно назначать

препараты, способные инактивировать протеолитические процессы (апротинин,
аминобензойная кислота, аминокапроновая кислота, рибонуклеаза, дезоксирибо-
¦
нуклеаза ).
Системное антибактериальное лечение проводят только при ОРЗ бактериаль-
ной этиологии (инфекционные болезни, вызываемые стрептококками, микоплаз-
мами, хламидиями, менингококками, гемофильными палочками).
При лёгком течении заболевания с КРС предпочтение отдают симптоматиче-
скому и патогенетическому лечению. Симптоматическое лечение ринита вклю-
чает промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида, использование
сосудорасширяющих капель и спреев. При среднетяжёлом течении заболевания
возможно назначение местных бактериостатических антибиотиков, фузафунгина.
При фарингите показан щадящий режим питания, полоскание горла щелочны-
ми растворами, растворами антисептиков, отварами лекарственных трав (шалфея,
ромашки лекарственной, календулы). Применяют обезболивающие или местно-
анестезирующие препараты [стрепсилс плюс (амилметакрезол + дихлорбензило-
¦
вый спирт + лидокаин)].
При тонзиллите системное антибактериальное лечение проводят только при
бактериальной этиологии заболевания. Препараты выбора для лечения острого
стрептококкового тонзиллита: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, макро-
¦
лиды. При развитии ко-резистентности оральной флоры используют аугментин
(амоксициллин + клавулановая кислота). Для симптоматического лечения при-
меняют местные антисептические ЛС.
Лечение ларингита без стеноза проводят смягчающими и местными антибак-
териальными ЛС. При навязчивом кашле назначают противокашлевые средства
(бутамират, кодеин). Применяют ингаляции тёплого пара или дозированных аэро-
золей (сальбутамол, фенотерол).
При эпиглотите показано парентеральное введение антибиотиков, активных в
отношении гемофильной палочки (амоксициллин + клавулановая кислота, цефу-
роксим, цефотаксим, цефтриаксон), возможно их сочетание с аминогликозидами.
В случае острого бронхита при микоплазменной и хламидийной инфекции
назначают системное антибактериальное лечение (макролиды, тетрациклины).
Также применяют противокашлевые ЛС центрального и периферического дей-
ствия, муколитические препараты (бромгексин, амброксол). Одновременное
назначение противокашлевых и муколитических препаратов недопустимо из-за
опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого реф-
лекса.