КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ детские инфекции

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронавирусная инфекция (В34.2) — (КВИ) — острое вирусное заболевание респираторного тракта с полиморфной клинической картиной — от слабо выраженных катаров верхних дыхательных путей до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS — CoV), протекающего в форме атипичной пневмонии с высокой летальностью.

В общей структуре ОРВИ на долю КВИ приходится около 10-15%. Этиология. Семейство коронавирусов объединяет род коронавирусов и род торовирусов. До недавнего времени они были известны как возбудители ОРЗ человека, инфекционного бронхита мышей, бронхита птиц, гепатитов мышей, крыс, гастроэнтеритов свиней, порой заканчивающихся у животных смертельным исходом.

В род коронавирусов отнесены три серологические группы. В 1-ю группу входят коронавирусы человека, свиней (2 серотипа), собак, кошек (2 серотипа), кроликов. Во 2-ю группу включены коронавирусы человека, мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков. К 3-й группе отнесены коронавирусы кур (куриный бронхит) и индюков. Род коронавирусов подвержен большой изменчивости, итогом которой является новый вариант коронавируса, обозначенный как SARS-coronavirus (SARS-CoV). Он отнесен к самостоятельному типу (коронавирус «атипичной пневмонии»).

Коронавирусы имеют самый большой геном из всех РНК-вирусов. Организация генома SARS-CoV хотя и сходна с таковой других групп коронавирусов, отличается от нее по белковому составу нуклеотидной последовательности, что позволяет утверждать, что SARS-CoV не имеет полного родства с ранее изученными коронавирусами.

По мнению большинства исследователей, коронавирус «атипичной пневмонии» наиболее близок к бычьему коронавирусу, в меньшей степени — к коронавирусам мелких грызунов, свиней, человека, птиц и других животных.

ЭпидемиологияКоронавирусные заболевания по типу катара верхних дыхательных путей широко распространены. Известны также случаи бронхитов, острых пневмоний, риносинуситов и др. Однако точно установить роль коронавирусов в эпидемиологическом процессе сложно в связи с широкой вариабельностью штаммов и несовершенством методов диагностики. Больше эпидемиологических данных появилось в связи с последней вспышкой коронавирусного ТОРС. Первая пандемия ТОРС началась в ноябре 2002 г. в Китае и охватила 32 страны мира (КНР, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Канаду, США и др.). По данным ВОЗ, на 16 июня 2003 г. было зарегистрировано 8460 случаев ТОРС, из них 799 с летальным исходом (9,4%).

Источником инфекции стали дикие животные (енотовидная собака, китайский хорьковый барсук и др.), на разведении которых специализируются многочисленные фермы Китая. Животных используют для приготовления деликатесов и в производстве парфюмерных изделий. Заражение происходит при забое, снятии шкур и разделке тушки, а также, вероятно, при кормлении и уходе за этими животными. При термообработке вирус полностью погибает.

Заболевание передается от человека к человеку в основном воздушнокапельным и контактно-бытовым путями, возможны и другие пути. Характеризуется высокой контагиозностью. Группой высокого риска оказались работники стационаров, развернутых для приема больных с ТОРС, среди которых заболело около 25%. Кроме того, заболевали люди, контактировавшие с больными в домашних условиях.

У инфицированных SARS-CoV лиц были выявлены специфические антитела. Экспериментальное заражение обезьян вызвало клинику, характерную для «атипичной пневмонии».

Патогенез и патоморфология. Патогенез коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Преимущественно поражаются дыхательные пути. У детей отмечается поражение бронхов и легких.

Морфологические изменения при ТОРС в определенной степени зависят от стадии болезни. На ранних стадиях у умерших людей отмечались изменения, более характерные для проявлений острой дыхательной недостаточности, а именно диффузное повреждение альвеол, появление гиалиновых мембран, многоядерные клетки, отек интерстициальной ткани. Эпителиальные клетки, в цитоплазме которых обнаруживался коронавирус, теряли реснички и погибали, в ряде случаев выявлялась выраженная метаплазия. В более поздние сроки заболевания появлялись признаки пневмонической инфильтрации: грубые изменения в легочной паренхиме сочетались с грибковыми поражениями как легочных структур, так и других органов и систем.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2-7 дней, иногда достигает 10 дней. Клинические проявления схожи с симптомами респираторно-синцитиальной, парагриппозной и риновирусной инфекций (боль при глотании, явления ринита, недомогание, головная боль, бронхообструкция). Обычно заболевание протекает легко, со слабовыраженными симптомами; температура чаще нормальная или субфебрильная. Основной симптом — ринит. Общая продолжительность болезни — 5-7 дней.

Для коронавирусной инфекции характерно сочетание респираторного и гастроинтестинального синдромов. Симптомы интоксикации (адинамия, беспокойство, снижение аппетита) выражены нерезко, сохраняются в течение 2-3 дней. В редких случаях заболевание протекает в тяжелой форме и развивается подобно гриппу, с выраженной интоксикацией (резкое беспокойство, многократная рвота), наличие которой не всегда сопровождается гипертермией.

У детей раннего возраста наряду с катаральным синдромом часто отмечаются срыгивания или рвота, жидкий стул энтеритного характера в течение 2-5 дней; у детей старшего возраста возможны боли в животе, тошнота, рвота и 1-2-кратный разжиженный стул.

Заболевания, протекающие по типу ТОРС, начинаются с повышения температуры тела до 38-39 °С, недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого непродуктивного кашля, особенно в ночные часы. Реже наблюдаются диарея, тошнота, 1-2-кратная необильная рвота.

В период разгара болезни отмечается повторный подъем температуры тела, нарастает слабость, появляется «чувство нехватки воздуха», дыхание становится затрудненным, больные жалуются на стеснение в груди, сердцебиение.

При физикальном обследовании в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах с обеих сторон, крепитация, перкуторно определяется притупление легочного звука. Интенсивность хрипов возрастает на высоте вдоха, они не зависят от положения тела больного и не исчезают после кашля. Вследствие нарастающей гипоксии появляется цианоз носогубного треугольника, отмечается рост частоты сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, возможно падение артериального давления.

Появление одышки свидетельствует о переходе заболевания в стадию острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром). Ингаляция кислорода, как правило, не приносит облегчения, необходимо проведение неинвазивной вентиляции легких, а у крайне тяжелых больных — искусственной вентиляции.

Для рентгенологической картины ТОРС характерно наличие инфильтратов в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты расширяются, становятся двусторонними.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови имеет место повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, снижение натрия.

Течение. КВИ у детей раннего возраста в основном протекает в легкой и среднетяжелой форме. Заболевание, как правило, начинается остро, с катаральных симптомов в носоглотке или гастроинтестинальных проявлений, на фоне фебрильной или субфебрильной, а иногда и нормальной температуры тела. Микст-инфекции, обусловленные сочетанным воздействием коронавирусов и других респираторных вирусов, в целом протекают не тяжелее, чем соответствующие варианты моноинфекции.

Течение ТОРС острое. У 80-90% заболевших через 6-7 дней наступает улучшение с полным обратным развитием воспалительных изменений в органах дыхания. У части больных заболевание переходит в более тяжелую форму с острым нарушением функции дыхания (респираторный дистресс), при котором требуется искусственная вентиляция легких. Возможны рецидив пневмонии в ближайшие 2-3 мес, фиброз легких.

Диагностика. Существенных отличий гематологических показателей при КВИ от таковых при других ОРВИ нет. Картина крови соответствует тяжести заболевания и зависит от уровня поражения респираторного тракта и возникновения бактериальных осложнений.

Для диагностики ТОРС решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза — посещение эндемичных районов Юго-Восточной Азии и других стран, где были случаи SARS, общение с больными, у которых подозревали данную болезнь.

Для лабораторного подтверждения используют ПЦР, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), тестирование в системах «ELIZA» с моноклональными антителами. Диагностическое значение может иметь выявление нарастания титра антител в РСК и РТГА.

Наиболее перспективными следует считать методы экспресс-диагностики коронавирусной инфекции — обнаружение антигена в клетках слизистой оболочки полости носа в РИФ и ПЦР.

Лечение. При легких и среднетяжелых формах болезни — лечение как при других ОРВИ. При ТОРС показан рибавирин орально или ингаляционно, препараты интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, амиксин, арбидол, анаферон детский и др.).

Профилактика. Используют препараты интерферона: гриппферон, лейкинфероновую мазь и другие индукторы интерферона: арбидол, полиоксидоний и др.

Вакцинопрофилактика не разработана.