описторхоз

описторхоз

Описторхоз

Описторхоз (лат. оpisthorchosis, англ. оpisthorchiasis, франц.
оpisthorchiase) — природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся
длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
код по Мкб-10
В66.0. Описторхоз.

этиология

Возбудитель — Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадле-
жит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет
плоское удлинённое тело длиной 8–14 мм и диаметром 1–3,5 мм;
снабжён двумя присосками — ротовой и брюшной . Описторхи — гермафродиты. Яйца бледно-жёлтые, почти бесцветные, с гладкой двухконтурной оболочкой, имеющей кры-
шечку на слегка суженном полюсе и небольшое утолщение на
противоположном конце. Размеры яиц — 23–24?11–19 мкм.
Возбудитель обладает сложным циклом развития (рис. 20-2,
см. ?). Помимо окончательных, он имеет двух промежуточных
и дополнительного хозяев. У дефинитивных (основных) хозяев
гельминт паразитирует в половозрелой стадии своего развития.
Из жёлчных ходов, жёлчного пузыря и протоков поджелудочной
железы человека и плотоядных млекопитающих (кошки, соба-
ки, лисица, песец, соболь, россомаха, свинья домашняя и др.)
яйца паразитов вместе с жёлчью проникают в кишечник и затем
попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в
водоёмах, где описторхи сохраняют жизнеспособность до 6 мес и
заглатываются первым промежуточным хозяином — пресновод-
ным моллюском рода Codiella, в теле которого происходит ряд
превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороци-
сту, в которой формируются редии, рождающие большое количе-
ство личинок следующей стадии (церкариев). Последние выходят
из моллюска и проникают в мышцы второго промежуточного
хозяина — рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь,европейская плотва, чебак, краснопёрка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст,жерех, уклея), где церкарии превращаются в метацеркариев, которые через 6 нед становятся инвазионными. Рыба, поражённая метацеркариями описторхов, —
источник заражения человека и многих плотоядных животных.
В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина проис-
ходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока пере-
вариваются ткань рыбы и соединительнотканная капсула, а под действием
дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки.
Обладая положительным хемотаксисом к жёлчи, паразиты отыскивают отвер-
стия жёлчного протока и через общий жёлчный проток проникают в жёлчные
ходы и жёлчный пузырь, а иногда и в поджелудочную железу. Спустя 3–4 нед
после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после опло-
дотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни описторхов
достигает 15–25 лет.
Яйца O. felineus устойчивы в окружающей среде: в пресной воде сохраняют жиз-
неспособность около года. Личинки описторха погибают при варке рыбы цельным
куском через 20 мин, в рыбном фарше — через 10 мин после начала кипячения.
При засолке рыбы личинки погибают через 4–7 сут. Горячее копчение гибельно
для возбудителя, а холодное не разрушает его.

 

эпидемиология

Описторхоз широко распространён на Евроазиатском континенте. Его реги-
стрируют в ряде стран Восточной и Центральной Европы. В России и странах
СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаруживают на территории Западной
Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской
областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца,
Южного Буга. Самую напряжённую ситуацию отмечают в Западной Сибири, где
расположен крупнейший Обь-Иртышский очаг инвазии.
Восприимчивость населения к инвазии высокая. Поражённость описторхозом
коренного населения севера РФ достигает 80–100% и связана с особенностями
питания: употреблением термически не обработанной рыбы и высокой степе-
нью инвазированности последней. Поражённость местного русского населения
несколько ниже.
Основной источник описторхоза в населённых пунктах — человек, домашние
животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны. Механизм передачи —
фекально-оральный, путь передачи — пищевой.
Через 3–4 нед после заражения в течение многих лет (до 10–20) источник инва-
зии выделяет с фекалиями в окружающую среду яйца описторхов.
Источник заражения для человека — рыбы семейства карповых, инвазирован-
ные метацеркариями и употребляемые в пищу в сыром или полусыром виде. Более
других заражены язь, елец, плотва.
Метацеркарии устойчивы к низким температурам (в замороженной рыбе они
могут сохранять жизнеспособность при –40 °С до 7 ч, при –35 °С — до 14 ч,
при –28 °С — 32 ч), но чувствительны к высоким: после выделения из рыбы они
погибают при 55 °С в течение 5 мин.
Описторхозу свойственна летне-осенняя сезонность. Несколько чаще болеют
мужчины. Ежегодно на долю описторхоза приходится около 60% всех зарегистри-
рованных биогельминтозов. После излечения стойкого иммунитета не возникает;
часто наблюдают повторные случаи заражения.

Меры профилактики

Комплекс мер по борьбе с описторхозом включает следующие направления:
G обнаружение очагов и лечение больных описторхозом;
G проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения
клинические рекОмендации пО забОлеваниям
G дегельминтизация домашних плотоядных животных;
в очагах;

G охрана окружающей среды от фекального загрязнения;
G качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употре-
блением её в пищу;
G борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободноплавающими
стадиями паразита.
В домашних условиях обеззараживать рыбу рекомендуют следующими способами:
G прожаривать небольшие куски не менее 20 мин;
G варить 20 мин с момента закипания;
G выпекать рыбные пироги 40–60 мин;
G применять крепкий посол (20% соли к массе рыбы) с 10-дневной выдерж-
кой;
G вялить мелкие карповые породы (плотва, елец) в течение 3 нед с 2–3-дневным
предварительным посолом;
G холодное копчение рыбы проводить после крепкого посола или промора-
живания в течение 3–4 нед.

патогенез

После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии попадают в
желудок и двенадцатиперстную кишку, а через 3–5 ч достигают внутрипечёночных
жёлчных ходов — места своего основного обитания в организме окончательного
хозяина. У 20–40% заражённых лиц описторхов обнаруживают в протоках под-
желудочной железы и жёлчном пузыре. В процессе миграции и при дальнейшем
развитии они выделяют ферменты и продукты метаболизма, оказывающие сенси-
билизирующее и прямое токсическое действие на организм.
В динамике инвазионного процесса при описторхозе выделяют две фазы — ран-
нюю (острую) и позднюю (хроническую).
• В основе патогенеза ранней стадии лежат токсико-аллергические реакции
организма на метаболиты, выделяемые личинками в процессе их миграции
и созревания, а также на антигены последних. В этой стадии наблюдают
повышенную проницаемость сосудов печени и поджелудочной железы; про-
дуктивный васкулит; эозинофильную инфильтрацию стромы органов, их
отёчность; пролиферацию и десквамацию эпителия жёлчных ходов. В ЖКТ (в
двенадцатиперстной кишке, печени, лёгких и др.) формируются эозинофиль-
ные инфильтраты.
• В хронической стадии токсико-аллергические реакции сохраняются, но
основные патологические изменения обусловлены жизнедеятельностью
описторхов, которые своими присосками и шипиками оказывают раздра-
жающее и повреждающее действие на стенку жёлчных и панкреатических
протоков, жёлчного пузыря, вызывая воспалительную и регенеративно-
гиперпластическую реакцию с развитием холангита и перихолангита, при-
водящую к фиброзу органов. Скопления паразитов и их яиц замедляют
ток жёлчи и панкреатического сока. Гиперпластические и воспалительные
процессы приводят к развитию стриктур в терминальной части общего
жёлчного и пузырного протока, способствуют присоединению бактериаль-
ной инфекции и образованию конкрементов в желчевыводящих протоках
и протоке поджелудочной железы. Длительная инвазия может завершить-
ся циррозом печени. Часто её сопровождает гастродуоденит (вплоть до
эрозивно-язвенного).

Пролиферативные процессы при описторхозе, расцениваемые как предраковое
состояние, в сочетании с действием экзогенных канцерогенов могут приводить к
развитию холангиокарциномы. В Западной Сибири, где высок уровень поражён-
ности населения описторхозом, заболеваемость холангиокарциномой в 10–15 раз
выше, чем в остальных популяциях.
Ранний иммунный ответ при описторхозе сопровождается увеличением уров-
ня общих IgМ в 10–12 раз с максимумом на 2–3-й неделе и снижением их кон-
центрации через 6–8 нед, когда отмечают увеличение содержания IgG. В даль-
нейшем концентрация антител падает ниже пороговых значений, что создаёт
условия для реинвазии и длительного паразитирования описторхов в организме.
Иммуносупрессия, сопровождающая инвазию, снижает резистентность к другим
инфекциям, способствует тяжёлому течению шигеллёза и других кишечных инфек-
ций, часто провоцирует хроническое бактерионосительство у больных брюшным
тифом, отягощает течение вирусных гепатитов выраженным холестазом, частыми
обострениями и рецидивами.

клиническая картина

Инкубационный период при описторхозе составляет 2–6 нед после употребле-
ния в пищу поражённой рыбы. Заболевание характеризуется полиморфизмом
клинической картины.
Единой классификации описторхоза не существует. Выделяют острую фазу
инвазии, которая может протекать бессимптомно или стёрто у коренных жителей
эндемичных регионов при реинвазии или суперинфекции. Клинически выражен-
ную форму острой фазы наблюдают у лиц, прибывших в эндемичный регион.
Хроническую фазу болезни при отсутствии симптомов острой фазы расценивают
как первично-хроническую; если же ей предшествует острая фаза — как вторично-
хроническую. Органные поражения (желчевыводящих путей, поджелудочной
железы, желудка и двенадцатиперстной кишки) могут сохраняться и после осво-
бождения организма от описторхов, поэтому некоторые авторы выделяют резиду-
альную фазу болезни.
Острую фазу при бессимптомной инвазии диагностируют по яйцам паразита,
обнаруженным в дуоденальном содержимом и фекалиях, по незначительной эози-
нофилии и повышенному содержанию IgM.
Стёртую форму, помимо этих критериев, характеризует кратковременный суб-
фебрилитет.
Клинически выраженная форма манифестирует внезапно возникшей лихорад-
кой, болями в правом подреберье, миалгией, артралгией, высыпаниями на коже,
увеличением селезёнки и печени, лейкоцитозом и гиперэозинофилией крови.
При лёгкой форме лихорадка (около 38 °С) продолжается до 2 нед, возможны
боли в животе неопределённой локализации, диарея, умеренный лейкоцитоз и эозинофилия.
Среднетяжёлая форма характеризуется лихорадкой (38–39,5 °С) ремиттирующего, постоянного или неправильного типа длительностью до 3 нед, уртикарными
высыпаниями на коже, миалгией и артралгией, болями в правом подреберье, в
части случаев — умеренной диареей и рвотой. Печень и селезёнка увеличены; воз-
можен астматический бронхит.
Тяжёлому течению болезни свойственны высокая лихорадка, выраженная
интоксикация (головная боль, бессонница, заторможенность или возбуждение,
тахикардия), полиморфные кожные высыпания. Выражена картина гепатита:
боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, повышение уровня били-
рубина, увеличение активности аминотрансфераз и ЩФ. У части больных разви-
вается эрозивно-язвенный гастродуоденит с сильными болями в эпигастральной
области, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей. Возможны боли в грудной клетке, одышка, кашель,9 летучие инфильтраты в лёгких. Известны случаи миокардита. Характерен гиперлейкоцитоз (20–60*10 /л), эозинофилия в пределах от 10 до 80–90%, увеличение СОЭ.
Острая фаза болезни длится от 2–3 нед до 2 мес, после чего клинические сим-
птомы стихают и болезнь переходит в хроническую фазу, признаки которой про-
являются через несколько месяцев и даже лет и характеризуются значительным
полиморфизмом.
Чаще всего наблюдают поражение гепатобилиарной системы. Больные отмеча-
ют тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, ухудшение аппетита,
тошноту, рвоту, диарею. Печень немного увеличена, чувствительна при пальпации,
плотноватая. Функциональные показатели обычно не изменены. Жёлчный пузырь
увеличен, точка жёлчного пузыря болезненна; возможны приступы коликообраз-
ных болей. При дуоденальном зондировании количество жёлчи увеличено, содер-
жание лейкоцитов в ней повышено.
При поражении поджелудочной железы отмечают боли опоясывающего харак-
тера. Возможны развитие хронического гастрита, гастродуоденита, язвенное пора-
жение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больные часто страдают головной болью, головокружением, бессонницей;
бывает депрессия.

осложнения

В хронической фазе болезни часто обнаруживают гнойный холангит и холеци-
стит, острый и хронический панкреатит, язвенную болезнь желудка и двенадцати-
перстной кишки, перитонит, холангиокарциному.
Течение инвазии длительное (до 20 лет и более), но доброкачественное. Летальные
исходы редки и связаны с осложнениями (перитонит, холангиокарцинома).

диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических и лабора-
торных данных: употребление термически не обработанной, слабосолёной рыбы
в эндемичных регионах; лихорадка, токсико-аллергический синдром; лейкоцитоз
и эозинофилия в крови; в хронической фазе — симптомы холецистопанкреатита,
гастродуоденита.
Для клинической диагностики применяют ЭГДС, холецистографию, дуоде-
нальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, определяют кислотность
желудочного сока.
Специфическая лабораторная диагностика
Паразитологическая диагностика острого описторхоза невозможна, так как
гельминты начинают выделять яйца только через 6 нед после начала инвазии. Для
определения специфических антител используют ИФА. Применяют следующие
тест-системы:
G для определения IgM — «Описторхис-IgM-стрип»;
G для определения IgG — «Тиатоп-стрип»;
G для определения специфических ЦИК — «Описторх-ЦИК-стрип».
Паразитологическое исследование жёлчи — наиболее достоверный метод диа-
гностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трёх
порций жёлчи. Дуоденальное зондирование — сложная и не всегда приемлемая
процедура, малопригодная для массовых обследований. Именно поэтому наиболее
распространена копроовоскопия, основанная на изучении морфологических осо-
бенностей яиц описторхов. При исследовании кала используют различные мето-
ды: качественный формалин-эфирный, химико-седиментационный Березанцева,
количественный Столла и полуколичественный Като. Применяют также флотаци-
онные методы Фюллеборна и Горячева.

При незначительной инвазии яйца описторхов обнаруживают непостоянно,
поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных
после процедур, стимулирующих желчеотток (тюбажи по Демьяновичу, приём
холекинетиков).

дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика описторхоза затруднена, что связано с полиморфизмом и неспецифичностью клинических симптомов.
Острую фазу описторхоза необходимо дифференцировать от брюшного тифа,
ОРЗ, воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистит, холан-
гит, панкреатит), глистных инвазий (трихинеллёз, фасциолёз, парагонимоз), забо-
леваний крови, пневмонии, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов.
Острый описторхоз с признаками гепатита отличается от вирусных гепатитов
лихорадкой на фоне желтухи, более выраженным болевым синдромом, высокой
эозинофилией, увеличением активности ЩФ в сочетании с умеренно выраженны-
ми признаками цитолитического синдрома.
В отличие от ОРЗ острому описторхозу свойственны слабовыраженные ката-
ральные симптомы, увеличение и болезненность печени, эозинофилия.
Хроническую фазу описторхоза дифференцируют от фасциолёза, холецистита,
панкреатита, гастродуоденита, хронического гепатита другой этиологии.
показания к консультации других специалистов
При возникновении симптомов острого холецистита, панкреатита — консульта-
ция хирурга, при стойкой желтухе — гепатолога, онколога, хирурга, при выражен-
ных изменениях со стороны ЦНС — консультация невролога.
пример формулировки диагноза
В66.0. Хронический описторхоз. Хронический холецистопанкреатит (яйца
Opisthorhis felineus в дуоденальном содержимом).

лечение

Лечение больных описторхозом должно быть комплексным, индивидуальным
и учитывать сопутствующие заболевания. Госпитализацию больных осуществляют
по клиническим показаниям. Назначают щадящий режим, диету № 5 в течение
6 мес.
Препарат выбора — празиквантел или его отечественный аналог ази-
¦
нокс . Лечение, как правило, амбулаторное (кроме больных с выраженными
симптомами острой фазы, тяжёлыми органными поражениями, токсико-
аллергическими проявлениями). В острой фазе терапию начинают после купи-
рования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических симптомов.
Препарат назначают в суточной дозе 75 мг/кг массы тела после еды в три
приёма с интервалом 4–6 ч. Максимальная разовая доза — 2 г, суточная — 6 г.
Препарат не рекомендуют детям до двух лет и беременным (в I триместре).
Кормящие женщины в день приёма и на следующий день не должны кормить
ребёнка грудью. Противопоказано употребление алкоголя. Возможны кратков-
ременные побочные эффекты: головная боль, головокружение, чувство опья-
нения, диспепсические расстройства. Эффективность одного курса лечения
составляет 90–94%.
В острой фазе проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую тера-
пию с использованием антигистаминных препаратов. В тяжёлых случаях назнача-
ют преднизолон по 40–60 мг в сутки в течение 5–7 дней, в хронической стадии —
желчегонные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, тюбаж с сер-
нокислой магнезией, боржоми. При присоединении бактериальных осложнений
применяют противомикробные препараты.

прогноз

серьёзный — при развитии гнойных процессов в желчевыводящих путях, жёлчном
При отсутствии бактериальных осложнений прогноз обычно благоприятный;

перитоните и остром панкреатите; неблагоприятный при развитии холангиокар-
циномы или рака печени.
диспансеризация
Врачебную экспертизу осуществляют при тяжёлом и осложнённом течении
инвазии.
Диспансеризацию проводят в течение 1–2 лет. Кратность осмотров гастроэнте-
ролога и объём реабилитационных мероприятий определяют индивидуально. При
аллергозе необходима консультация аллерголога.
Контрольное обследование на яйцевыделение осуществляют через 3, 6, 12 мес
после окончания антигельминтной химиотерапии. Проводят трёхкратное исследо-
вание фекалий и дуоденальное зондирование.