Парвовирусная инфекция

 

 Парвовирусная инфекция

 

Парвовирусная инфекция («пятая болезнь», инфекционная эри¬тема) — острая инфекция, вызываемая парвовирусом В19, про¬текающая в форме инфекционной эритемы, артрита, вызываю¬щая апластический криз у больных с гемолитическими анемиями при постнатальном инфицировании и приводящая к врожденной водянке плода при внутриутробном инфицировании.
Этиология
Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парво- вирусы — одни из самых мелких (20 — 25 нм в диаметре), что от¬ражено в их названии (от лат. parvum — маленький). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку. Для че¬ловека патогенен штамм вируса В19, названный так от номера пробирки с образцом крови (В 19), в которой он был впервые обнаружен. Вирус размножается исключительно в предшествен¬никах эритроцитов человека — эритробластах. Парвовирус В19 высокоустойчив, сохраняет жизнеспособность при нагревании до 60 °C в течение 16 ч. Кроме парвовируса В19 в последние годы выделен бокавирус человека, вызывающий ОРВИ и относящийся к семейству парвовирусов. В данном подразделе рассматривается инфекция парвовируса В19.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек. Пути зара¬жения — воздушно-капельный, трансплацентарный, при гемо¬трансфузиях и при переливании факторов свертывания крови. Дети до 1 года редко болеют парвовирусной инфекцией; заболевание чаще возникает у детей в возрасте 4—10 лет. Антитела класса G к парво- вирусу В19 выявляются у 50 % подростков, достигших 15 лет, и более чем у 90 % пожилых людей.
Ежегодно вираж серологических проб происходит у 1,5 % жен¬щин детородного возраста. Повышение заболеваемости носит эпи¬демический характер и отмечается каждые 3 — 4 года, чаще в кон¬це зимы — начале лета.
480

Патогенез и патоморфология
При постнатальном инфицировании входными воротами яв¬ляются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, про¬никнув через которые вирус попадает в кровь, затем в костный мозг, где поражает клетки красного ряда (эритробласты, нормо- бласты), обусловливая их лизис. Это происходит за счет сродства парвовируса с мембранным рецептором эритроцитов — антиге¬ном Р.
У немногих лиц, не имеющих антигена Р, парвовирус инфек¬цию не вызывает.
Клиническими эквивалентами вирусемии являются лихорадка и зуд, которые появляются примерно через неделю после зараже¬ния. На 2-й неделе в крови больного появляются специфические IgM-антитела и регистрируется ретикулоцитопения, отражающая гипоплазию красного ряда кроветворния. Здоровые люди легко переносят прекращение эритропоэза на 7 — 10 сут, в то время как у больных с гемолитической анемией возникает гипопластичес¬кий криз, являющейся не следствием гипергемолиза, а результа¬том внезапной остановки эритропоэза. У больных как с врожден¬ным, так и с приобретенным иммунодефицитом развивается хро¬ническая болезнь из-за неспособности выработать достаточное количество нейтрализующих антител.
Инфицирование парвовирусом В19 может привести к разви¬тию острого гепатита. Механизм возникновения гепатита мало изучен. Предполагается, что повреждение гепатоцитов происхо¬дит либо путем непосредственного повреждения вирусом клеток печени, либо иммуноопосредовано.
На 3-й неделе от начала заболевания у больных появляются сыпь и артрит (у некоторых), что совпадает с появлением IgG- антител. Это может свидетельствовать об иммунокомплексном ме¬ханизме данных симптомов.
Внутриутробное заражение происходит при инфицировании беременных женщин. Наиболее опасным является период между 20-й и 28-й неделями гестации. При заражении плода парвовиру¬сом В19 у него из-за поражения клеток-предшественников крас¬ного ряда возникает тяжелая анемия, а также повреждаются сер¬дце и печень. Это сопровождается развитием водянки, сердечно¬сосудистой недостаточности, и в 5 — 15% случаев заканчивается внутриутробной гибелью плода.
Клиническая картина
Приобретенная парвовирусная инфекция. Инкубационный пе¬риод длится 4—14 сут, может удлиняться до 20 сут.
481

Продромальный период у большинства детей отсутствует, а у небольшой части проявляется головной болью, миалгиями, иногда катаральными явлениями, тошнотой, рвотой. В продромальный период больной наиболее опасен для окружающих.
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-е сутки она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые, слива¬ясь, образуют эритему на щеках («нашлепанные щеки»). Кожа вокруг рта остается бледной. Это придает ребенку такой вид, словно он получил пощечину (рис. 23 цв. вклейки). Благодаря этому бо¬лезнь получила еще одно название — «болезнь пощечин». Через 1 — 4 сут сыпь появляется на туловище и конечностях (с преиму¬щественной локализацией на разгибательных поверхностях). В по-следующем сыпь в середине пятна начинает бледнеть и приобре¬тает вид, похожий на кружево.
Спустя несколько суток на туловище и конечностях появляет¬ся вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Она так¬же претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетча¬тый, напоминающий гирлянды рисунок. Эти вторичные высыпа¬ния варьируют по выраженности и продолжительности. У некото¬рых больных транзиторная рецидивирующая сыпь может сохра¬няться неделями. У 70 % больных кожные высыпания сопровож¬даются зудом.
У темнокожих детей сыпь выявить трудно, однако заподоз¬рить это заболевание можно при наличии серповидноклеточ¬ной анемии (по развитию апластического криза). Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в области подошв, который в таких случаях может оказаться самым важным симптомом забо¬левания.
Апластические кризы чаще появляются у детей с гемолитичес¬кими анемиями: серповидноклеточной, наследственным сферо- цитозом, талассемией, обусловленными дефицитом пирувакина- зы или глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, аутоиммунными. У не¬которых детей указанные заболевания, ранее протекавшие скры¬то, могут впервые диагностироваться на фоне апластического кри¬за, обусловленного парвовирусом В19. Помимо этого, как и при многих других вирусных инфекциях, при парвовирусной инфек¬ции часто выявляются разной степени выраженности нейтропе- ния и Тромбоцитопения.
У 10 % больных с инфекционной эритемой возникают артрал- гии и артрит. Артрит, как правило, появляется после сыпи, иног¬да развивается изолированно. Поражение суставов обычно сим¬метричное, часто поражаются мелкие суставы кисти, лучезапяст¬ные и коленные суставы. Суставной синдром обычно купируется самостоятельно, однако может сохраняться месяцами. Описано формирование в исходе парвовирусной инфекции ювенильного ревматоидного артрита.
482

У больных с иммунодефицитами развивается хроническая пар- вовирусная инфекция, следствием которой бывает тяжелая ане¬мия, требующая регулярных гемотрансфузий. Такая анемия опи¬сана при ВИЧ-инфекции, первичных иммунодефицитах, у боль¬ных лейкозами, получающих химиотерапию, реципиентов кост¬ного мозга.
Период реконвалесценции характеризуется исчезновением сим¬птомов заболевания и нормализацией лабораторных показателей.
Осложнения парвовирусной инфекции встречаются редко. Среди них известны: геморрагический васкулит, гемофагоцитарный син¬дром, гломерулонефрит, миокардит и гепатит.
Врожденная парвовирусная инфекция. Инфекция проявляется водянкой плода, врожденной апластической анемией, внутриут¬робной гибелью плода (8 —9 % случаев).
Диагностика
Приобретенную парвовирусную инфекцию диагностируют на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM- и IgG-антител. Диагноз внутриутробной инфекции подтверждает водянка плода при наличии в околоплодных водах или крови пло¬да вирусной ДНК в сочетании с высоким титром специфических IgM-антител у беременной.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать инфекционную эритему с эн-теровирусными экзантемами, краснухой, системной красной вол¬чанкой, атипичными формами кори, лекарственной аллергией.
Лечение
Специфическая терапия отсутствует. При тяжелом и затяжном артрите используют НПВС. При апластических кризах необходимо переливать эритроцитную массу. Введение эритроцитной массы в начале криза обычно позволяет добиться полного купирования ане¬мии у большинства детей. У больных иммунодефицитами использу¬ют препараты человеческого иммуноглобулина (для внутривенного введения), содержащие иммуноглобулины против парвовируса В19.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Больные с ап-ластическим кризом и хронической парвовирусной инфекцией в отличие от больных инфекционной эритемой являются источни¬
483

ком больничной инфекции, в связи с чем их госпитализируют в отдельные боксы и соблюдают контактную и респираторную изо¬ляцию. Для уменьшения вероятности заражения лицам группы риска следует мыть руки перед едой и после контакта с больным.
Прогноз
У больных, страдающих гемолитическими анемиями, прогноз неблагоприятный. В исходе инфекции у них может развиться зас¬тойная сердечная недостаточность и некроз костного мозга, что часто заканчивается летальным исходом.