пневмоцистоз

пневмоцистоз

Пневмоцистная пневмония(Пневмоцистоз)

 

Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) — оппортунистическая инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название —Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием пневмоцистной пневмонии. В связи с возможным поражением других органов и систем более обоснован термин«пневмоцистоз».

Среди оппортунистических инфекций при СПИДе это одно из самых распро-
странённых заболеваний.
код по Мкб-10
В59. Пневмоцистоз (Y17.3).

этиология

Р. jiroveci — микроорганизм, таксономическое положение которого не опреде-
лено. Большинство исследователей относит его к простейшим (подтип Sporozoa,
класс Haplospora). Но в последние годы накапливаются сведения о том, что по
нуклеотидным последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты ближе к грибам. Это внеклеточный паразит с преимущественной тропностью к лёгочной
ткани, поражающий пневмоциты первого и второго порядка. Идентифицирован
только один вид Р. jiroveci, но между штаммами, выделенными у человека и у неко-
торых животных, выявлены антигенные различия.
Существуют разногласия и в оценке стадийности развития пневмоцист.
Некоторые авторы различают четыре морфологические формы, другие считают,
что их только три. Первая форма, трофозоит, — овальная или амёбовидная клет-
ка размером 1–5 мкм, от её поверхности отходят выросты, с помощью которых
трофозоиты плотно прилегают к эпителию лёгкого, поэтому в мокроте их обна-
ружить трудно. Вторая форма, прециста, — овальная клетка размером 2–5 мкм, не
имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трёх слоёв, в цитоплазме имеется
несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма, циста, — клетка размером
3,5–6 мкм, стенки её также состоят из трёх слоев. В цитоплазме обнаруживается
до 8 внутрицистных телец диаметром 1–2 мкм, имеющих двухслойную оболочку.
Внутрицистные тельца выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными
трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в про-
цессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверх-
ности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют. Пневмоцисты
не культивируются на питательных средах.
Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не
изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные, присутствует ДНК
возбудителя. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметокса-
зол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некото-
рым противопротозойным средствам (пентамидин, метронидазол), нитрофуранам
(фуразолидон).

эпидемиология

Первичный резервуар в природе пневмоцист не известен. Пневмоцисты широ-
ко распространены во всех регионах мира и обнаруживаются практически у всех
животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Выявлено широкое
носительство пневмоцист и среди людей. Заражение происходит аэрогенным
путём от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных
вспышек пневмоцистоза доказана доминирующая роль медицинского персонала в
качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявле-
но широкое носительство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%).
Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного
заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Люди заража-
ются в раннем детстве — ещё до 7-месячного возраста, а в 2–4 года заражены уже
60–70% детей. С другой стороны, хорошо известны случаи групповых заболева-
ний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции не только у детей,
но и у взрослых (в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с пато-
логией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулёзном стацио-
наре). Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции были
родители, а их ослабленные дети заболевали). Развитие рецидивов пневмоцистной
пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, скорее всего, связано не с активацией
латентной инфекции, а с новым заражением.
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к раз-
витию заболевания, но основное значение имеет Т-клеточный иммунодефицит:
+
уменьшение количества CD4 -клеток и увеличение содержания цитотоксических
клеток приводит к манифестации болезни.
Группы риска для развития клинически выраженной болезни — больные ВИЧ-
инфекцией, недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста
с агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулиенемией, рахитом, гипотрофией;больные лейкозом, онкологическими заболеваниями, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты, пожилые люди из домов престарелых, больные туберкулёзом.
Пневмоцистоз диагностируется на протяжении всего года, но наибольшее число
заболеваний приходится на зимне-весенний период с максимумом в феврале–
апреле.

Меры профилактики

неспецифические
Согласно современным рекомендациям по профилактике пневмоцистоза, необ-
ходимо проводить периодические проверки медицинского персонала, работаю-
щего в центрах трансплантации органов, онкологических и гематологических
отделениях, реабилитационных отделениях больниц, детских закрытых учрежде-
ниях, на наличие маркёров пневмоцистоза, чтобы ограничить внутрибольничное
заражение. Кроме того, необходимо максимально разобщить больных, госпитали-
зировать заболевших пневмоцистной пневмонией в бокс или отдельную палату,
усилить санитарно-гигиенический режим, проводить текущую и заключительную
дезинфекцию в отделениях (влажная уборка, обработка предметов 0,5% раство-
ром хлорамина, проветривание, ультрафиолетовое облучение); медперсонал дол-
жен правильно использовать маски.
Специфические
Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии проводят у больных ВИЧ-
инфекцией с количеством CD4 -лимфоцитов ниже 0,2*10 /л (превентивная терапия)
9
+
и у больных, перенёсших пневмоцистную пневмонию (профилактика рецидивов).
Для профилактики применяют триметоприм + сульфаметоксазол по 960 мг
один раз в день. В качестве альтернативного режима можно использовать этот пре-
парат три раза в неделю (три дня подряд) по две таблетки один раз в день.
Первичную профилактику и профилактику рецидивов можно прекратить при
стойком повышении числа CD4 -лимфоцитов — выше 0,2*10 /л в течение 3 мес.
9
+
При появлении признаков активации болезни переходят на ежедневный приём
препарата по схеме лечения.

патогенез

Патогенез пневмоцистной пневмонии связан с механическим повреждением
стенок интерстиция лёгких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо большое количество кислорода. Постепенно размножаясь,
они заполняют всё альвеолярное пространство, захватывая всё большие участки
лёгочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол проис-
ходит повреждение лёгочной ткани, постепенно снижается растяжимость лёгких,
в 5–20 раз увеличивается толщина альвеолярных стенок. Вследствие этого раз-
вивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжёлой гипоксии.
Образование участков ателектаза усугубляет нарушение вентиляции и газообмена.
У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа
CD4 -лимфоцитов (менее 0,2*10 /л) является критическим для развития пневмо-
+
9
цистной пневмонии.
При пневмоцистной пневмонии выделяют три стадии патологического процесса
в лёгких: отёчную (длится 7–10 дней), ателектатическую (1–4 нед), эмфизема-
тозную (продолжительность различна). На аутопсии лёгкие увеличены, плотные,
тяжёлые, бледно-фиолетового цвета; ткань лёгких легко разрывается, на разрезе
имеет мраморный вид с серовато-синюшным оттенком, отделяемое вязкое.

При гистологическом исследовании в отёчной стадии в просвете альвеол и
терминальных бронхиол обнаруживают пенисто-ячеистые массы, содержащие
скопления пневмоцист, вокруг которых скапливаются нейтрофилы, макрофаги и
плазматические клетки. Такой пенистый альвеолярный экссудат не встречается
при других заболеваниях — это патогномоничный признак пневмоцистоза. В
ателектатической стадии обнаруживают полнокровие, клеточную инфильтрацию
межальвеолярных перегородок с последующей их деструкцией, которая наибо-
лее выражена при рецидивирующем течении болезни при ВИЧ-инфекции. Если
выздоровление наступает в последней стадии, происходит постепенное обратное
развитие процесса. При рецидивах у больных СПИДом могут возникать фиброзно-
кистозные изменения в лёгких.
При СПИДе диссеминация пневмоцист встречается в 1–5% случаев; может
поражаться практически любой орган. При этом возможно развитие изолирован-
ного очага внелёгочного пневмоцистоза или сочетание лёгочных и внелёгочных
поражений.

клиническая картина

Инкубационный период при экзогенном заражении составляет от 7 до 30 дней,
но может превышать 6 нед. Наиболее частая его продолжительность у детей
2–5 нед.
основные симптомы и динамика их развития
У детей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстици-
альная пневмония с чётким соответствием стадиям патологического процесса.
Заболевание начинается постепенно: у ребёнка ухудшается аппетит, прекращается
нарастание массы тела, появляются бледность и цианоз носогубного треугольника
(особенно при еде и крике), лёгкое покашливание. Температура тела субфебриль-
ная, в дальнейшем она достигает высоких цифр. В это время при перкуссии над
лёгкими определяется тимпанический звук, особенно в межлопаточном простран-
стве. Появляется одышка при физической нагрузке. Во II стадии заболевания (ате-
лектатическая стадия патологического процесса) постепенно нарастают одышка
(в покое ЧД достигает 50–80 в минуту), цианоз и навязчивый коклюшеподобный
кашель, нередко с пенистой мокротой.
В лёгких выслушивают жёсткое, местами ослабленное дыхание, непостоянные
мелко- и среднепузырчатые хрипы; наблюдают расширение грудной клетки, уве-
личение межрёберных промежутков. В передневерхних отделах нарастает тим-
панит, а в межлопаточном пространстве выявляют участки укороченного звука.
Прогрессирует респираторный ацидоз, который при тяжёлом поражении сменяет-
ся алкалозом. Развивается лёгочно-сердечная недостаточность. В этой фазе может
возникнуть серповидный пневмоторакс из-за разрыва лёгочной ткани. При соче-
тании пневмоторакса с пневмомедиастинитом возможна гибель больного, также
как и при отёке лёгких.
В III стадии (эмфизематозная стадия) состояние улучшается, уменьшаются
одышка и вздутие грудной клетки, но длительно сохраняется коробочный оттенок
при перкуссии.
Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита,
обструктивного бронхита или бронхиолита.
Поскольку основную роль в развитии пневмоцистоза у взрослых играют иммуно-
депрессивные состояния, клинически они могут выражаться следующими продро-
мальными симптомами: слабостью, повышенной утомляемостью, похуданием, ухуд-
шением аппетита, потливостью, субфебрилитетом. Особенно часто это наблюдается
в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (СПИД). Больные обращаются за медицинской
помощью обычно не в самом начале болезни именно потому, что явные характер-
ные признаки заболевания развиваются постепенно, а в ряде случаев пневмоцистоз у них может протекать без явного поражения лёгких. В этих случаях болезнь обнаруживают при рентгенологическом обследовании или уже на вскрытии.
Наиболее характерные симптомы пневмоцистной пневмонии у больных
СПИДом — одышка (90–100%), лихорадка (60%), кашель (60–70%). Одышка —
самый ранний симптом. Вначале она появляется при умеренной физической
нагрузке. Этот период может достигать нескольких недель и даже месяцев.
Постепенно одышка нарастает и беспокоит больных уже в покое.
У больных СПИДом при пневмоцистной пневмонии температурная кривая
обычно ниже, чем у больных, не инфицированных ВИЧ. Повышение температуры
тела иногда сопровождается ознобом, повышенной потливостью. В начале заболе-
вания наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повы-
шается до 38–39 °С, либо остаётся субфебрильной. Температурная кривая отлича-
ется постепенным нарастанием, постоянным, ремиттирующим или неправильным
характером. Если этиотропная терапия эффективна, температура держится у не
инфицированных ВИЧ больных 3–7 дней, а у ВИЧ инфицированных — более
10–15 дней.
Кашель, как правило, непродуктивный. Появление мокроты возможно у боль-
ных с сопутствующим бронхитом или у курильщиков. Для начала болезни харак-
терно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за
грудиной или в гортани. В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюшепо-
добный. На боль в грудной клетке пациенты жалуются гораздо реже, чем на другие
признаки. Она может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или
пневмомедиастинума. Колющая боль обычно локализуется в передней части груд-
ной клетки и усиливается при дыхании.
В ранней стадии болезни больной бледен, отмечаются цианоз губ и носо-
губного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20–
24 в минуту. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает
серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащённым
(40–60 в минуту). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку возду-
ха, одышка носит экспираторный характер. Отмечают тахикардию и лабильность
пульса. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен
коллапс.
При обследовании в лёгких часто не удается выявить характерных измене-
ний. Перкуторно можно определить укорочение лёгочного звука, аускультатив-
но — жёсткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные
сухие хрипы. В начале болезни нередко выявляют двустороннюю крепитацию,
преимущественно в базальных отделах. Одновременно определяют уменьшение
экскурсии диафрагмы. Обычно увеличиваются размеры печени, реже — селезёнки.
При глубоком иммунодефиците возможно развитие внелёгочного пневмоцистоза
с поражением лимфатических узлов, селезёнки, печени, костного мозга, слизистой
оболочки ЖКТ, брюшины, глаз, щитовидной железы, сердца, головного и спинно-
го мозга, тимуса и т.д.
При исследовании периферической крови обычно регистрируют неспецифиче-
ские изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемию, лей-
коцитопению, тромбоцитопению и др. СОЭ всегда повышена и может достигать
40–60 мм/ч.
Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является
повышение суммарной активности ЛДГ как отражение ДН. Общее содержание
белка в сыворотке крови уменьшено, снижен уровень альбуминов, содержание
иммуноглобулинов повышено.
При целенаправленных исследованиях на рентгенограмме и КТ лёгких уже в
ранних стадиях в прикорневых отделах лёгких определяют облаковидное пониже-
ние прозрачности, усиление интерстициального рисунка, затем — мелкоочаговые

тени, располагающиеся в обоих лёгочных полях симметрично в виде крыльев
бабочки. Такие изменения получили название «облаковидных», «пушистых»
инфильтратов, «хлопьев снега», создающих вид «завуалированного» или «ватно-
го» лёгкого. Такая же картина интерстициальной пневмонии может наблюдаться
при цитомегаловирусной пневмонии, атипичных микобактериозах, лимфоидной
интерстициальной пневмонии. У 20–30% больных рентгенологические изменения
могут вообще отсутствовать, а в ряде случаев встречаются атипичные признаки
(асимметричные лобарные или сегментарные инфильтраты, поражение верхних
отделов лёгких, как при классическом туберкулёзе, единичные инфильтраты в
виде узлов; у 7% больных встречаются тонкостенные кистоподобные полости, не
заполненные фибрином или жидкостью).
При исследовании функции внешнего дыхания выявляют уменьшение жиз-
ненной ёмкости, общего объёма и диффузной способности лёгких. Гипоксемия
соответствует тяжести заболевания, pO составляет 40–70 мм рт.ст., альвеолярно-
2
артериальная разница по кислороду — 40 мм рт.ст.
У взрослых, как правило, болезнь носит более тяжёлый характер, имеет затяж-
ное, рецидивирующее течение с высокой летальностью. Неблагоприятные прогно-
стические признаки — высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л), продолжитель-
ное течение болезни, наличие рецидивов, выраженная ДН и/или сопутствующая
цитомегаловирусная пневмония, а также низкое содержание в крови гемоглобина
(менее 100 г/л), альбумина и гамма-глобулина.
осложнения
Среди осложнений нередко отмечается пневмоторакс, который может развить-
ся даже при небольшой физической нагрузке или проведении диагностических
(чрескожная или чрезбронхиальная пункция лёгких) или лечебных (пункция
подключичных вен) процедур. Возможно развитие сухого серповидного пневмо-
торакса (часто двустороннего) в результате разрывов ткани лёгкого в передне-
верхних отделах. У детей возможно его сочетание с пневмомедиастинумом. Боли
в грудной клетке при пневмотораксе бывают не всегда, а при пневмомедиастинуме
они постоянные.
Иногда (особенно при длительном, рецидивирующем течении) лёгочные
инфильтраты некротизируются, стенки между альвеолами лопаются, и при рент-
генографическом исследовании становятся видны полости, напоминающие кисты
и каверны, как при туберкулёзе или раке лёгкого. У детей возможно развитие
«шокового» лёгкого с исходом в необратимую ДН и лёгочно-сердечную недоста-
точность.
Одним из первых описанных внелёгочных поражений при пневмоцистозе у
больного СПИДом был пневмоцистный ретинит (в виде «ватных пятен»). При
пневмоцистном тиреоидите, в отличие от воспалительного процесса щитовидной
железы другой этиологии, не бывает симптомов интоксикации, преобладают опу-
холевидное образование на шее, дисфагия, иногда похудание. Известно о тяжёлом
поражении пневмоцистами всех органов .

диагностика
Диагноз устанавливают на основании комплекса клинических и лабораторных
данных.
клиническая диагностика
Среди клинических признаков наиболее существена выраженная одышка при
минимальных физикальных изменениях.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
При анализе лабораторных показателей следует опираться на повышение
активности ЛДГ и снижение рО крови, что свидетельствует о ДН. Эти признаки
2
хотя и неспецифичны, но характерны для пневмоцистной пневмонии.
инструментальные методы
Рентгенологическое исследование не является ценным диагностическим мето-
дом, поскольку при некоторых других оппортунистических инфекциях бывают
сходные изменения на рентгенограмме, а картина на рентгенограмме может быть
нормальной.
Часто доказательством правильного диагноза пневмоцистной пневмонии явля-
ется эффективность терапии, назначаемой ex juvantibus.
Стандарт диагностики
Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбу-
дителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет,
промывные воды, полученные при промывании бронхов или бронхоальвеолярном
лаваже, кусочки лёгочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или
открытой биопсии. Чаще всего в связи с тяжёлым состоянием больного эти мани-
пуляции не проводятся во избежание осложнений.
Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики.
Для получения достаточного количества мокроты, а также слизистого секрета
трахеи и бронхов, где пневмоцисты более вероятны, назначают ингаляции рас-
творов, стимулирующих секрецию и/или кашлевые толчки. При использовании
солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40–50% проб мокроты.
На основании отрицательного результата исследования мокроты исключить
пневмоцистоз нельзя, как нельзя со стопроцентной уверенностью утверждать,
что при получении положительного результата именно пневмоцисты служат
причиной патологии, а не имеет место носительство или болезнь вызвана другим
возбудителем.
У больных ВИЧ-инфекцией диагностика на основе выявления антигенов и
антител неэффективна. Трудности в трактовке результатов серологических иссле-
дований связаны с высоким уровнем носительства среди больных, взаимодействием различной флоры дыхательных путей и факторов тканевой резистентности,
потерей иммунитета в стадии СПИДа. В последние годы для более точной диа-
гностики разработаны методы ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и
поликлональными антителами, определение антигена в мокроте или промывных
водах бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ.
дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика особенно трудна у больных СПИДом при
развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной лёгочной
симптоматикой — клинической и рентгенологической (туберкулёз, ЦМВИ, ток-
соплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде микст-инфекции с
пневмоцистной пневмонией. Нужно учитывать наиболее важные клинические и
лабораторные признаки (постепенно нарастающая ДН, скудность физикальных
данных, высокая активность ЛДГ и СОЭ), а также эффект от терапии, часто назначаемой ex juvantibus.
показания к консультации других специалистов
Развитие тяжёлых, угрожающих жизни осложнений (пневмоторакс, выражен-
ная лёгочно-сердечная недостаточность, шоковое лёгкое) требует консультации
реаниматолога с последующим проведением интенсивной терапии.
пример формулировки диагноза
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений 4В (СПИД): пневмоцистная
пневмония, тяжёлое течение.
показания к госпитализации
Госпитализация больных обязательна в связи с угрозой осложнений.
Режим в период разгара болезни постельный.

лечение

Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Для лечения детей без иммунодефицитных состояний в настоящее время
используют преимущественно триметоприм/сульфаметоксазол (по 120 мг четыре
раза в сутки), чаще в сочетании с фуразолидоном (по одной таблетке четыре раза
в день) или трихополом (по четыре таблетки в день) в течение 1–2 нед.
Лечение больных СПИДом обязательно должно сочетаться с патогенетическим
и симптоматическим лечением, а также с антиретровирусной терапией, которую
назначают в периоде реконвалесценции после пневмоцистной пневмонии.
Основной режим
• Триметоприм/сульфаметоксазол назначают из расчёта по триметоприму (по
15–20 мг/кг в сутки) или из расчёта по сульфаметоксазолу (по 75–80 мг/кг
в сутки) внутрь или внутривенно капельно в течение 21 дня. Суточную дозу
распределяют на четыре приёма.
• После двухнедельного приёма необходимо провести контрольное исследо-
вание периферической крови: при развитии тяжёлых нарушений показано
назначение препаратов фолиевой кислоты.
Альтернативная схема
Клиндамицин по 600 мг каждые 8 ч внутривенно капельно или по 300–450 мг каж-
дые 6 ч внутрь вместе с примахином по 30 мг в сутки внутрь в течение 21 дня.
Патогенетические средства
Патогенетическая терапия направлена в основном на улучшение дыхательной
и сердечно-сосудистой деятельности, она должна быть интенсивной при развитии
ДН, отёка лёгких, острой лёгочно-сердечной недостаточности.

При наличии у больного ДН показано назначение глюкокортикоидов: предни-
золон по 80 мг в сутки (по 40 мг два раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг один раз
в сутки в течение 5 дней, затем по 20 мг в сутки до конца курса лечения.
ИВЛ проводят по показаниям при наличии подходящих условий.
прогноз
В среднем количество выживших больных после перенесённой пневмоцистной
пневмонии составляет 75–90%. При рецидивах выживают около 60% больных.
диспансеризация
Диспансерному наблюдению подлежат все больные с ВИЧ-инфекцией.
Перенёсшим пневмоцистную пневмонию проводят профилактику рецидивов и
антиретровирусную терапию.