Полиомиелит детские инфекции

Полиомиелит

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, манифестные формы которого сопровождаются развитием вя- лых парезов и параличей вследствие поражения двигательных клеток передних рогов спинного мозга.

Полиомиелит известен с глубокой древности. Болезнь распространена по всему миру. До введения вакцинопрофилактики заболевае- мость полиомиелитом была высокой, он представлял серьёзную угрозу здоровью и жизни детей. Вакцинация привела к резкому снижению заболеваемости (в России в 100 раз). В настоящее время государства Западной Европы, Россию, США, Канаду и ещё ряд стран считают свободными от полиомиелита (в рамках программы ВОЗ).

Этиология

Возбудитель — вирус полиомиелита, относящийся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Вирус полиомиелита имеет малые размеры, содержит РНК. Возбудитель представлен 3 антигенными типами. Наибольшую эпидемическую опасность представляют вирусы 1-го типа. Возбудитель быстро инактивируется под воздействием кипячения, УФО, обработки формальдегидом, но сохраняется многие годы при замораживании.

Эпидемиология

Наибольшую восприимчивость к полиомиелиту отмечают у детей первых 4 лет жизни. Источник инфекции — больной человек или вирусоноситель, выделяющий вирус через носоглотку или с каловыми

массами. В носоглотке вирус присутствует не более 1-2 нед. Выделение вируса с фекалиями может продолжаться несколько недель, а иногда и месяцев (в среднем 14-30 дней). Основной путь заражения — фекально-оральный, в первые дни болезни или вирусоносительства — воздушно-капельный. В странах с умеренным климатом полиомиелит регистрируют летом и в начале осени, в южных странах — круглый год. Соотношение больных паралитическими и непаралитическими формами составляет 1:200.

Патогенез

Первично полиовирусы размножаются в эпителии слизистой оболочки рта, глотки, тонкой кишки, а также в лимфоидной ткани кольца Пирогова-Вальдейера и пейеровых бляшках. Затем возбудитель проникает в кровоток (первичная вирусемия) и различные органы, исключая ЦНС. При наличии сывороточных АТ дальнейшее диссеминирование возбудителя прекращается, т.е. развивается абортивная инфекция. В противном случае развивается вторичная вирусемия, возбудитель попадает в ЦНС. Тропность возбудителя обусловлена на- личием рецепторов для полиовирусов на мотонейронах передних рогов спинного мозга, продолговатого мозга и моста мозга.

Классификация

Классификация полиомиелита представлена в табл. 23-1.

Таблица 23-1. Классификация острого полиомиелита

Клиническая картина

• Продолжительность инкубационного периода составляет от 5 до 30-35 дней (обычно 7-12 дней). Классическая форма полиомиелита — спинальная. При ней различают четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный. Препаралитический период продолжается 3-6 дней. Повышается температура тела (типична двухволновая лихорадка), появляются катаральные симптомы — ринит, тонзиллит, трахеит и др. Возможны

диспептические расстройства. В дальнейшем присоединяются головная боль и боли в мышцах, гиперестезия, симптомы натяжения (Ласега и др.), рвота.

•  Паралитический период продолжается от нескольких дней до 2 нед и характеризуется появлением парезов и параличей без нарушений чувствительности. Чаще поражаются нижние конечности. Лихорадочная реакция в этот период исчезает, интоксикация уменьшается. Возможно нарушение функций тазовых органов. При поражении шейного и грудного отделов спинного мозга развиваются парезы и параличи мышц шеи и рук, могут появиться расстройства дыхания. Тяжесть поражения различна: от лёгких парезов до полных параличей. Параличи асимметричны, неравномерны, преимущественно страдают проксимальные отделы конечностей. С 10-14-го дня можно наблюдать первые признаки атрофий.

•  Восстановительный период продолжается до 1 года. Наиболее интенсивно восстановление происходит в первые 2-6 мес. В тяжело пострадавших мышцах (при гибели всех иннервирующих их мотонейронов) восстановления не происходит.

•  Резидуальный период характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией поражённых мышц, контрактурами, остеопорозом, костными деформациями. Поражённые конечности отстают в росте, особенно у детей раннего возраста. Через много лет после перенесённой паралитической формы может развиться постполиомиелитический синдром (повышенная мышечная утомляемость, фасцикуляции и атрофии различных групп мышц).

Для других форм полиомиелита характерны следующие клинические симптомы.

•  Бульбарная — нарушение глотания, попёрхивание, провисание нёбной занавески, попадание жидкой пищи в нос, невозможность проглотить пищу и даже слюну (слюнотечение). Нарушается фонация: отмечают гнусавость, больной говорит шёпотом или хриплым голосом.

•  Понтинная — развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва. При осмотре выявляют полную или частичную утрату мимики на одной половине лица, лагофтальм, свисание угла рта.

•  Менингеальная — развивается остро, протекает с синдромом серозного менингита. Диагноз серозного менингита подтверждают при исследовании ликвора. Течение обычно доброкачественное.

•  Инаппарантная — «здоровое» носительство без клинических симптомов.

•  Абортивная — 80-90% всех случаев полиомиелита. Проявляется общими инфекционными симптомами (небольшое повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, рвота, боль в горле) без признаков поражения ЦНС.

Многолетняя вакцинопрофилактика изменила клиническую картину полиомиелита. Паралитические формы развиваются только у невакцинированных. У вакцинированных детей развиваются абортивная и инаппарантная формы инфекции.

Диагностика и дифференциальная диагностика

В типичных случаях полиомиелит диагностируют на основании клинических данных. При атипичном течении основываются на данных эпидемиологического анамнеза, динамического наблюдения и исследования двигательных функций ребёнка. Диагноз уточняют с помощью вирусологических (исследуют фекалии, смывы из носоглотки, ликвор, кровь) и серологических анализов, а также подтверждая (с помощью электромиографии) поражение на уровне передних рогов спинного мозга. Ликвор при полиомиелите прозрачный, вытекает под повышенным давлением; цитоз нейтрофильно-лимфоцитарный, невысокий (десятки, реже сотни клеток в мкл), концентрация белка и сахара умеренно повышена. Анализ периферической крови не имеет диагностического значения — у больных или нет изменений, или возникает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

В зависимости от формы полиомиелита, дифференциальную диагностику проводят с костно-суставной патологией, полирадикулоневритом, полиомиелитоподобными заболеваниями, вызываемыми другими энтеровирусами, серозными менингитами другой этиологии и т.д.

Лечение

Лечение манифестных форм проводят в стационаре с учётом периода болезни.

•  В препаралитической и паралитической стадиях большое значение имеет уменьшение психомоторного возбуждения и страданий больного. Заболевшего помещают в отдельную тихую и затемнённую палату. Назначают постельный режим, высококалорийную диету. При затруднении открывания рта и нарушении глотания кормление больного осуществляют через назогастральный зонд. Важно придать конечностям больного правильное положение для профилактики развития контрактур. При нарушении дыхания из-за поражения межрёберных мышц и диафрагмы больного переводят на ИВЛ.

•  В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия. Назначают неостигмина метилсульфат, бендазол, витамины группы В, препараты, улучшающие тканевой обмен («Церебролизин» и др.), физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж. Санаторно-курортное лечение показано через 6 мес.

Профилактика

Для успешного выполнения программы по ликвидации полиомиелита необходим охват профилактическими прививками не менее 95% населения. Активную профилактику проводят с 3-месячного возраста живой ослабленной вакциной, у детей с иммунодефицитом — инактивированной. Прививка пероральной полиомиелитной вакциной (живой ослабленной) может сопровождаться появлением жидкого стула в течение 3 дней без нарушения самочувствия. В целом полиомиелитная вакцина — одна из самых малореактогенных вакцин, но в редких случаях (0,087-2,288 на 1 000 000 привитых) в вакцинальном периоде может возникнуть ассоциированный с вакцинацией полиомиелит. Поэтому в случае вакцинации не всех детей в семье или детском дошкольном учреждении, следует обязательно обеспечить обе группы раздельными предметами обихода и наблюдать в течение 1 мес за привитыми и 2 мес — за контактными с ними.

Больного изолируют на срок не менее 40 дней от начала заболевания. Карантин и наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение 3 нед. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемическое обследование.

Прогноз

При абортивной и менингеальной формах полиомиелита прогноз благоприятный, при спинальной форме прогноз определяется степенью выраженности двигательных нарушений. Лёгкие парезы могут за- кончиться полным восстановлением, при глубоких парезах, как правило, формируются остаточные явления. При развитии бульбарного синдрома, центральных и периферических расстройствах дыхания возможен летальный исход.