ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегалия (В25) — вирусное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, возникающее вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. По МКБ-10 различают:

В25 — цитомегаловирусная болезнь;

B25.0 — цитомегаловирусная пневмония;

B25.1 — цитомегаловирусный гепатит;

B25.2 — цитомегаловирусный панкреатит;

B25.8 — другие цитомегаловирусные болезни;

B25.9 — цитомегаловирусная болезнь неуточненная.

Кроме того, в других разделах классифицируют цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1) и врожденную цитомегаловирусную инфекцию (P35.1).

Этиология. Возбудитель цитомегалии — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae. По морфологии сходен с вирусом простого герпеса, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке вирусы дают цитопатический эффект с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы.

У больных цитомегалией вируссодержащие клетки можно обнаружить в слюне, в осадке мочи, спинномозговой жидкости, а также в пораженных органах. Вирусы хорошо сохраняются при комнатной температуре, чувствительны к эфиру и дезинфицирующим средствам. Оказывают слабое интерфероногенное действие, к антибиотикам устойчивы. Животные нечувствительны к вирусу. Заболевание возникает только у человека. Особенно восприимчивы к вирусу плод и новорожденный.

ЭпидемиологияИнфекция широко распространена, большинство людей переносят скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. У 70-80% взрослых людей в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, в молоке — у 5-15% кормящих. У новорожденных, умерших от различных причин, цитомегаловирус клетки в слюнных железах обнаруживается в 5-30% случаев, а признаки генерализованной инфекции выявляются у 5-15%.

Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Передача осуществляется преимущественно контактным, реже — воздушно-капельным путем. Кроме того, заражение может происходить и парентерально при переливании крови или ее препаратов. Такой путь передачи, по-видимому, более распространен, чем считается, что подтверждается весьма частым обнаружением цитомегаловируса у доноров крови (до 60%). Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери. Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери — носительницы вируса. В этих случаях цитомегаловирус удается обнаружить в плаценте, хотя клинических проявлений болезни у матери не обнаруживается. Инфекция передается непосредствено через поврежденную плаценту или во время прохождения ребенка по родовым путям матери. Однако далеко не все внутриутробно инфицированные рождаются с манифестными признаками болезни. Чаще у новорожденных инфекция протекает латентно, с гигантоклеточным метаморфозом в слюнных железах. С возрастом частота выявления клеток, содержащих цитомегаловирус, снижается при одновременном увеличении числа лиц с антителами к цитомегаловирусу в крови. Гуморальный иммунный ответ вырабатывается и при латентной инфекции — в сыворотке появляются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела.

Патогенез. При внутриутробном заражении цитомегаловирус легко проникает через плаценту и может быть причиной недонашивания, мертворождения, врожденных пороков развития и уродств. При инфицировании во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание проявляется в постнатальном периоде в виде локализованного поражения слюнных желез или в генерализованной форме, с поражением головного и спинного мозга, печени, селезенки, легких, почек и других органов. При этом важнейшее значение имеет эпителиотропность вируса, особенно к эпителию железистых органов. В ответ на внутриклеточное паразитирование вируса возникает выраженный инфильтративно-пролиферативный процесс с нарушением функции пораженного органа. В патогенезе генерализованных форм могут иметь значение и общетоксическое действие вируса, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и функциональная недостаточность коры надпочечников.

Характер развивающегося патологического процесса (локализованный или генерализованный) зависит исключительно от степени зрелости плода, сопутствующих заболеваний, иммунной реактивности, включая и остаточный противоцитомегаловирусный иммунитет у матери и ребенка.

В генезе хронических форм инфекции большое значение имеет способность цитомегаловируса длительно персистировать и репродуцироваться в лейкоцитах, системе мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных органах. При иммунодепрессии вирус может выходить из клеток и поражать многие органы.

Патоморфология. Основным морфологическим признаком цитомегалии является образование гигантских клеток с внутриядерными включениями. Эти клетки имеют характерную структуру и не встречаются при других заболеваниях. Их ядро расположено эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка напоминает совиный глаз. Отмечается также лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы пораженных органов.

При локализованной форме изменения определяются почти исключительно в слюнных железах, преимущественно в околоушных, реже в подчелюстных и очень редко в подъязычных. Цитомегалические клетки (цитомегалы) формируются в эпителии слюнных трубок и выводных протоков. В окружающей строме обнаруживаются клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты.

При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легком — бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы; в почках — извитые канальцы и капсулы клубочков; в печени — желчные протоки; в кишечнике — кишечные железы, ворсинки и т. д. Следствием этого становится формирование очаговой или интерстициальной пневмонии, подострого холестатического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и др. Возможны пороки развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 мес.

Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Врожденная цитомегалия часто бывает генерализованной, с поражением многих органов и систем. Приобретенная цитомегалия у детей раннего возраста протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени или как генерализованная форма. Как врожденная, так и приобретенная цитомегалия может оставаться бессимптомной. Считают, что соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:10. Кроме того, по течению различают острую и хроническую цитомегалию.

Врожденная цитомегалия. Инфицирование плода происходит от матери с локализованной (латентной) или острой формой цитомегаловирусной инфекции. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, а затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где размножается, а затем следует генерализация инфекции. Если заражение происходит в ранние сроки беременности, возможны гибель плода и самопроизвольный выкидыш; также не исключено тератогенное действие цитомегаловируса (пороки развития: микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга с развитием олигофрении) (см. рис. 63, 64 на цв. вклейке). Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется незаращением межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластозом эндокарда, пороками развития клапанов аорты, легочного ствола. Описаны пороки развития желудочнокишечного тракта, почек, нижних конечностей, легких и других органов.

При заражении в поздние сроки беременности пороков развития обычно не бывает. Заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения, первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления (см. рис. 65 на цв. вклейке). Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечаются вялость, плохой аппетит, срыгивания, нарушение прибавки массы тела, снижение тургора тканей, повышение температуры тела, неустойчивый стул. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. В большинстве случаев желтуха появляется в первые 2 сут и бывает выраженной. У всех детей моча становится насыщенной в результате увеличения концентрации желчных пигментов и уробилина. Кал частично обесцвечивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-7 см, а селезенка — на 5-10 см (рис. 12).

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой «кофейной гущей». Иногда геморрагические проявления выходят на первый план, а желтуха появляется позднее и неярко выражена. Нарастание массы тела замедленное, впоследствии отмечается гипотрофия II-III степени. В случаях с летальным исходом непосредственно перед смертью развивается токсикоз. У больных можно определить мышечную гипотонию, гипорефлексию, сонливость, судороги, пневмонию.

Нередко у таких детей имеются пороки развития сердца, почек, ЦНС.

При исследовании крови выявляется гипохромная анемия с эритробластозом, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией. В сыворотке крови билирубин увеличен до высоких значений, причем почти половину составляет свободная фракция. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) возрастает в 2-5 раз, щелочной фосфатазы — в 2-3 раза, резко повышены общий холестерин, ?-липопротеиды, понижены общий белок и альбумины при умеренном повышении ?- и ?-глобулинов. Уровень протромбина в разгар заболевания может не отличаться от нормы, тимоловая проба повышается незначительно. При рентгенографии черепа иногда выявляются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии.

Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально в первые 2 нед после рождения, но возможно и более легкое течение без генерализации с изолированным поражением того или иного органа, бывают абортивные и даже бессимптомные формы.

Приобретенная цитомегалия. Инфицирование обычно происходит от матери или обслуживающего персонала в случае, если они являются носителями вируса, во время родов или сразу после рождения. Заражение возможно при переливании плазмы и крови от доноров — носителей цитомегаловируса.

Заболевание может сопровождаться либо изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной), либо совмещенным с поражением висцеральных органов.

Однако в отличие от врожденной приобретенная цитомегалия относительно редко генерализуется, проявляясь в основном мононуклеозоподобным синдромом. При этом у ребенка постепенно повышается температура тела, появляются боли в горле, увеличиваются шейные лимфатические узлы, а также печень и селезенка, возможны головные боли, анорексия, боли в животе, слабость и ощущение недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко.

В других случаях в клинической картине доминируют симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель и др.), возможны также желудочно-кишечные расстройства (рвота, учащение стула), нарушение печеночных функций (желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ), изменения в моче (белок, эпителиальные клетки, цитомегалы). Болезнь обычно длительная. Ежедневные повышения температуры тела до 39-40 °С нередко сопровождаются ознобами, продолжаются 2-4 нед и более. Диагностика, как правило, вызывает большие затруднения. Такие больные последовательно обследуются на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, брюшной тиф и др. В периферической крови у них часто обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары, что формально может дать основание для диагностики инфекционного мононуклеоза, но у таких больных не бывает положительной реакции Пауля-Буннелля-Давидсона и не обнаруживаются специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр класса IgM в ИФА. Определенное диагностическое значение может иметь эпидемиологический анамнез. Цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром может возникать через 5-6 нед после переливания крови или ее компонентов (возбудитель в этих случаях персистирует в клетках белой крови донора).

При генерализованной форме приобретенной цитомегалии в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы (рис. 9). Заболевание проявляется высокой продолжительной лихорадкой, общеинфекционным токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, понос), сердечно-сосудистой системы, явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность, увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина, повышение активности печеночноклеточных ферментов и др.) и энцефалита (судорожная готовность, тремор, нистагм, симптомы орального автоматизма и др.). Течение болезни длительное.

Диагностика. Прижизненный диагноз затруднен. Исследование мочи и слюны на цитомегалы иногда дает положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную антибактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилеза, как при бактериальном сепсисе. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно повышенной. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение ДНК вируса в крови, спинномозговой жидкости, слюне и моче, выявление в сыворотке крови специфических антител класса IgM к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgM).

Прогноз при врожденной цитомегалии часто неблагоприятный. Заболевание может закончиться летально, а при выживании возможны нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, гипо- и гиперкинезии, олигофрении и др. Даже у детей с бессимптомной врожденной цитомегалией возможно снижение интеллекта: они могут отставать в школе, жаловаться на утомляемость, бессонницу, головные боли и др.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, протекающая по типу мононуклеоза, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при генерализованной форме не исключен летальный исход, особенно если в процесс последовательно вовлекаются легкие, печень, ЦНС.

Лечение. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от пораженного органа (легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и др.). При генерализованной цитомегалии показаны кортикостероидные гормоны из расчета 2-5 мг/ (кг • сут) по преднизолону в течение 10-15 дней, внутривенный специфический цитотект из расчета 2 мл/ кг на курс лечения, противовирусный препарат ганцикловир из расчета 5-10 мг/ (кг • сут) в 2 приема в течение 10 дней и дольше. Для восстановления основных функций иммунной системы, в первую очередь интерферонпродуцирующей функции, целесообразно провести курс лечения вобэнзимом. Применение индукторов интерферона (циклоферона, амиксина и др.) при цитомегалии активирует клеточный и гуморальный иммунитет, благодаря чему, иммунная система более эффективно способствует элиминации вируса.

Профилактика. Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденными. Имеет смысл обследовать на цитомегалию всех беременных и больных женщин, состоящих на учете в женской консультации. Особенно важно обследовать женщин, перенесших во время беременности ОРЗ, а также новорожденных с желтухой или токсико-септическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения для гемотрансфузий целесообразно использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты, а также кровь, освобожденную от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на антитела к цитомегаловирусу и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам.

Для активной профилактики предлагались живые и убитые вакцины, но они не получили практического применения.