эшерихиозы

Эшерихиозы

Эшерихиозы (син. Escherichioses, коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путеше-
ственников) — группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней,
вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, про-
текающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ.
коды по Мкб-10
А04.0. Энтеропатогенный эшерихиоз.
А04.1. Энтеротоксигенный эшерихиоз.
А04.2. Энтероинвазивный эшерихиоз.
А04.3. Энтерогеморрагический эшерихиоз.
А04.4. Эшерихиоз других патогенных серогрупп.
этиология
Эшерихии — подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся
к виду Еscherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на
обычных питательных средах, выделяют бактерицидные вещества-колицины.
Морфологически серотипы не отличаются друг от друга. Эшерихии содержат
соматические (О-Аг — 173 серотипа), капсульные (К-Аг — 80 серотипов) и жгу-
тиковые (Н-Аг — 56 серотипов) антигены. Диареегенные кишечные палочки под-
разделяются на пять типов:
• энтеротоксигенные (ЭТКП, ETEC);
• энтеропатогенные (ЭПКП, EPEC);
• энтероинвазивные (ЭИКП, EIEC);
• энтерогеморрагические (ЭГКП, EHEC);
• энтероадгезивные (ЭАКП, EAEC).

Факторы патогенности ЭТКП (пили, или фимбриальные факторы) определяют
склонность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкой кишки, а также к
токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответ-
ственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. Патогенность
ЭПКП обусловлена способностью к адгезии. ЭИКП способны, имея плазмиды,
проникать в клетки кишечного эпителия и размножаться в них. ЭГКП выделяют
цитотоксин, шигоподобные токсины 1-го и 2-го типов, содержат плазмиды, кото-
рые облегчают адгезию к энтероцитам. Факторы патогенности энтероадгезивных
кишечных палочек изучены недостаточно.
Эшерихии устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в
воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке до 34 дней,
в детских питательных смесях — до 92 дней, на игрушках — до 3–5 мес. Хорошо
переносят высушивание. Обладают способностью размножаться в пищевых про-
дуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при воздействии дезинфицирующих
средств и при кипячении. У многих штаммов Е. cоli отмечают полирезистентность
к антибиотикам.
эпидеМиология
Основной источник эшерихиозов — больные со стёртыми формами заболева-
ния, меньшую роль играют реконвалесценты и носители. Значимость последних
возрастает, если они работают на предприятиях по приготовлению и реализации
пищевых продуктов. По некоторым данным, источник возбудителя при энтеро-
геморрагических эшерихиозах (О157) — крупный рогатый скот. Инфицирование
людей происходит при употреблении продуктов, которые были недостаточно
термически обработаны. Механизм передачи — фекально-оральный, который
осуществляется пищевым, реже — водным и бытовым путём. По данным ВОЗ, для
энтеротоксигенных и энтероинвазивных эшерихий характерен пищевой, а для
энтеропатогенных — бытовой путь.
Из пищевых продуктов чаще фактором передачи служат молочные изделия,
готовые мясные продукты, напитки (квас, компот и др.).
В детских коллективах инфекция может распространяться через игрушки,
загрязнённые предметы обихода, руки больных матерей и персонала. Реже реги-
стрируют водный путь передачи эшерихиозов. Наиболее опасно загрязнение
открытых водоёмов, которое происходит в результате сброса необезвреженных
хозяйственно-бытовых сточных вод, особенно из детских учреждений и инфекци-
онных больниц.
Восприимчивость к эшерихиозам высока, особенно среди новорождённых и
ослабленных детей. Около 35% детей, которые общались с источником инфек-
ции, становятся носителями. У взрослых восприимчивость повышается в связи с
переездом в другую климатическую зону, с изменением характера питания и т.д.
(«диарея путешественников»). После перенесённого заболевания формируется
кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.
Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями Е. соli, может раз-
личаться. Заболевания, вызванные ЭТКП, чаще регистрируют в развивающихся
странах тропических и субтропических регионов в виде спорадических случаев, а
групповые случаи — среди детей 1–3 лет. Эшерихиозы, вызванные ЭИКП, реги-
стрируют во всех климатических зонах, но преобладают они в развивающихся
странах. Чаще заболевания носят групповой характер среди детей 1–2 лет в летне-
осенний период. ЭПКП вызывает спорадическую заболеваемость во всех клима-
тических зонах, чаще среди детей до года, которые находились на искусственном
вскармливании. Эшерихиозы, вызванные ЭГКП и ЭАКП, выявлены в странах
Северной Америки и Европы среди взрослых и детей старше 1 года; характер-
на летне-осенняя сезонность. Вспышки среди взрослых чаще регистрировали в

домах для престарелых. Групповые вспышки зарегистрированы в последние годы
в Канаде, США, Японии, России и других странах. Высокий показатель заболе-
ваемости эшерихиозом сохраняется в Калининграде, Санкт-Петербурге, Ненецком
автономном округе. Так, в Калининграде в 1999–2002 гг. зарегистрировано более
1000 случаев заболевания на 100 тыс. населения. В Москве выявлено около 1000
случаев заболевания эшерихиозом на 100 тыс. населения за последние 10 лет;
летальных исходов нет.
Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей
передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать санитарно-гигиенические
требования на объектах общественного питания, водоснабжения; предупреждать
контактно-бытовой путь заражения в детских учреждениях, родильных домах,
стационарах (использование индивидуальных стерильных пелёнок, обработка рук
дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребёнком, дезинфекция
посуды, пастеризация, кипячение молока, молочных смесей). Продукты, готовые к
употреблению, и сырые, нужно разделывать на разных досках отдельными ножами.
Посуду, в которой транспортируют пищу, необходимо обрабатывать кипятком.
При подозрении на эшерихиоз необходимо обследовать беременных до родов,
рожениц, родильниц и новорождённых.
Контактных в очаге заболевания наблюдают 7 дней. Детей, контактных с боль-
ным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после
разобщения с больным и трёхкратных отрицательных результатов бактериологи-
ческого исследования кала.
При выявлении больных эшерихиозом в детских учреждениях и родильных
домах прекращают приём поступающих детей и рожениц. Персонал, матери, дети,
бывшие в контакте с больным, а также дети, выписанные домой незадолго до
заболевания, обследуются трёхкратно (проводят бактериологическое исследо-
вание кала). При выявлении лиц с положительными результатами обследования
их изолируют. Больных, перенёсших эшерихиоз, наблюдают в течение 3 мес с
ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием в КИЗ. Перед
снятием с учёта — двукратное бактериологическое исследование кала с интерва-
лом в 1 день.

патогенез

Эшерихии проникают через рот, минуя желудочный барьер, и в зависимости от
типовой принадлежности оказывают патогенное действие.
Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энтеротоксины и фактор
колонизации, посредством которого осуществляются прикрепление к энтероцитам
и колонизация тонкой кишки.
Энтеротоксины — термолабильные или термостабильные белки, которые
воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая видимых
морфологических изменений. Энтеротоксины усиливают активность аденилат-
циклазы и гуанилатциклазы. При их участии и в результате стимулирующего дей-
ствия простагландинов увеличивается образование цАМФ, вследствие чего в про-
свет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не
успевают реабсорбироваться в толстой кишке, — развивается водянистая диарея
с последующими нарушениями водно-электролитного баланса. Инфицирующая
доза ЭТКП — 10?10 микробных клеток.
10
ЭИКП обладают свойством внедряться в клетки эпителия толстой кишки.
Проникая в слизистую оболочку, они вызывают развитие воспалительной реакции
и образование эрозий кишечной стенки. Из-за повреждения эпителия усиливается
всасывание в кровь эндотоксинов. У больных в испражнениях появляются слизь,
5
кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты. Инфицирующая доза ЭИКП — 5?10
микробных клеток.

Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. У штаммов (055, 086, 0111
и др.) выявлен фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счёт которого происходит коло-
низация тонкого кишечника. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этот фактор
не обнаружен. Инфицирующая доза ЭПКП — 10?10 микробных клеток.
10
ЭГКП выделяют цитотоксин (SLT — shiga-like toxin), который разрушает клетки
эндотелия, выстилающего мелкие кровеносные сосуды кишечной стенки прок-
симальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин препятствуют кро-
воснабжению кишки — в кале появляется кровь. Развивается ишемия кишечной
стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдают осложнения с раз-
витием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС),
ИТШ и ОПН.
ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкой кишки. Вызванные ими забо-
левания взрослых и детей протекают длительно, но легко. Это связано с тем, что
бактерии прочно закрепляются на поверхности эпителиальных клеток.
клиничеСкая картина
Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста
больного, иммунного статуса.
Клиническая классификация эшерихиозов (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,
1999)
• По этиологическим признакам:
G энтеротоксигенные;
G энтероинвазивные;
G энтеропатогенные;
G энтерогеморрагические;
G энтероадгезивные.
• По форме заболевания:
G гастроэнтеритическая;
G энтероколитическая;
G гастроэнтероколитическая;
G генерализованная (коли-сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит).
• По тяжести течения:
G лёгкое;
G средней тяжести;
G тяжёлое.
При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный
период — 16–72 ч, для него характерно холероподобное течение болезни, про-
текающее с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации
(«диарея путешественников»).
Заболевание начинается остро, больных беспокоят слабость, головокружение.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повтор-
ная рвота, разлитые схваткообразные боли в животе. Стул частый (до 10–15 раз в
сутки), жидкий, обильный, водянистый, нередко напоминающий рисовый отвар.
Живот вздут, при пальпации определяют урчание, небольшую разлитую болезнен-
ность. Тяжесть течения определяется степенью дегидратации. Возможна молние-
носная форма заболевания с быстрым развитием эксикоза. Длительность болезни
5–10 дней.
Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание,
которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным
поражением толстой кишки. Инкубационный период — 6–48 ч. Начало острое, с
повышения температуры тела до 38–39 °С, озноба, слабости, головной боли, боли
в мышцах, ухудшение аппетита. У части больных температура тела нормальная
или субфебрильная. Через несколько часов присоединяются схваткообразные

боли, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию,
тенезмы, жидкий стул, обычно калового характера, до 10 и более раз в сутки с
примесью слизи и крови. При более тяжёлом течении заболевания стул в виде
«ректального плевка». Сигма спазмированна, уплотнена и болезненна. При
ректороманоскопии — катаральный, реже — катарально-геморрагический или
катарально-эрозивный проктосигмоидит. Течение болезни доброкачественное.
Лихорадка длится 1–2, реже 3–4 дня, болезнь — 5–7 дней. Через 1–2 дня стул
нормализуется. Спазм и болезненность толстой кишки сохраняются 5–7 дней.
Восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7–10-му дню
болезни.
У детей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. cоli 1-го класса, проте-
кает в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорождённых и
недоношенных детей — в септической форме. Для кишечной формы, наблюдаемой
у детей, характерны острое начало болезни, температура тела 38–39 °С, слабость,
рвота, водянистая диарея, стул жёлтого или оранжевого цвета. Быстро развивается
токсикоз и эксикоз, масса тела снижается. Септическая форма заболевания про-
текает с выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры тела,
анорексия, срыгивание, рвота). Возникают множественные гнойные очаги.
Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. cоli 2-го класса, регистрируют у
взрослых и детей. Инкубационный период — 1–5 дней. Характерны острое начало
заболевания (температура тела 38–38,5 °С, озноб, нечастая рвота, боли в животе,
стул без патологических примесей, жидкий, до 5–8 раз в сутки), течение доброка-
чественное. У некоторых больных отмечают гипотонию, тахикардию.
При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание
проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального
отдела толстой кишки. Инкубационный период 1–7 дней. Заболевание начина-
ется остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная
или нормальная, стул жидкий, до 4–5 раз в день, без примеси крови. Состояние
больных ухудшается на 2–4-й день болезни, когда стул учащается, появля-
ются примесь крови, тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляют
катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Более выражен-
ные патоморфологические изменения обнаруживают в слепой кишке. Наиболее
тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом 0157:Н7. У 3–5% больных
через 6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический
синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией,
тромбоцитопенией, прогрессирующей ОПН и токсической энцефалопатией (судо-
роги, парезы, сопор, кома). Летальность в этих случаях может составлять 3–7%.
Синдром Гассера чаще регистрируют у детей до 5 лет.
Особенности эшерихиоза, вызванного энтероадгезивными штаммами, изучены
мало. Заболевание регистрируют у пациентов с ослабленной иммунной системой.
Чаще выявляют внекишечные формы — поражение мочевыводящих (пиелонеф-
рит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септи-
ческие формы (коли-сепсис, менингит).
осложнения
Чаще эшерихиозы протекают доброкачественно, но возможны осложнения:
ИТШ, гиповолемический шок с дегидратацией III–IV степени, ОПН, сепсис, пневмо-
ния, пиелоцистит, пиелонефрит, холецистит, холангит, менингит, менингоэнцефа-
лит. Летальный исход в результате ОПН (синдром Гассера) регистрируют у детей до
5 лет в 3–7% случаев. В Москве за последние 10 лет летальных исходов не было.
диагноСтика
Клиническая картина эшерихиозов сходна с клинической картиной других диа-
рейных инфекций. Поэтому диагноз подтверждают на основании бактериологиче-

ского метода исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные
воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) следует брать в первые дни болезни до
назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо,
Левина, Плоскирева, а также на среду обогащения Мюллера.
Используют иммунологические методы исследования РА, РНГА в парных
сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные
результаты из-за антигенного сходства с другими энтеробактериями. Эти методы
используют для ретроспективной диагностики, особенно во время вспышки.
Перспективным методом диагностики служит ПЦР. Инструментальные методы
исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинфор-
мативны.
Диагноз эшерихиоза правомерен лишь при бактериологическом подтвержде-
нии.
дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику эшерихиозов проводят с другими острыми
диарейными инфекциями: холерой, шигеллёзом, сальмонеллёзом, кампилобакте-
риозом, ПТИ стафилококковой этиологии и вирусными диареями: ротавирусной,
энтеровирусной, Норволк-вирусной инфекцией и др.
В отличие от эшерихиозов, холера характеризуется отсутствием интоксикации,
лихорадки, болевого синдрома, наличием многократной рвоты, быстрым развити-
ем дегидратации III–IV степени. Помогает в постановке диагноза эпидемиологиче-
ский анамнез — пребывание в эндемичных для холеры регионах.
Шигеллёзу, в отличие от эшерихиозов, свойственна высокая лихорадка, боли
локализуются в левой подвздошной области. Пальпируют спазмированную,
болезненную сигму. Стул скудный, в виде «ректального плевка».
Сальмонеллёз, в отличие от эшерихиозов, характеризуется более выраженной
интоксикацией, разлитыми болями в животе, болезненностью при пальпации в
эпигастральной и околопупочной областях, урчанием. Характерен зловонный стул
зеленоватого цвета.
Для ПТИ стафилококковой этиологии, в отличие от эшерихиозов, харак-
терны острое, бурное начало заболевания, короткий инкубационный период
(30–60 мин), более выражены симптомы интоксикации, рвота неукротимая. Боли
в животе режущего характера, с локализацией в эпигастральной и околопупоч-
ной областях. Характерны групповой характер заболевания, связь заболевания с
пищевым фактором, быстрый регресс болезни.
Ротавирусному гастроэнтериту, в отличие от эшерихиозов, свойственны ката-
ральные явления, изменения слизистой оболочки ротоглотки (гиперемия, зерни-
стость), слабость, адинамия. Боли в животе диффузные, стул жидкий, «пенистый»,
с резким, кислым запахом, позывы на дефекацию носят императивный характер.
При пальпации отмечают «крупнокалиберное» урчание в области слепой, реже
сигмовидной кишки.
показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений показаны консультации уролога, пульмонолога,
хирурга.
пример формулировки диагноза
А04.0. Эшерихиоз 018, гастроэнтеритическая форма средней тяжести.
показания к госпитализации
Госпитализацию больных с эшерихиозами проводят по клиническим и эпи-
демиологическим показаниям. Больных при среднетяжёлом и тяжёлом течении
заболевания госпитализируют в инфекционные больницы. В лёгких случаях

больные могут лечиться амбулаторно при наличии благоприятных бытовых,
санитарно-гигиенических условий.
По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежат лица из декре-
тированных групп, больные из организованных коллективов, а также пациенты,
проживающие в коммунальных квартирах, общежитиях.
Госпитализируются больные, если в семье есть лица, относящиеся к декретиро-
ванным группам.
В остром периоде болезни больным рекомендуют щадящую терапию (стол № 4,
при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13).
В лёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратацион-
ной терапии (регидрон и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза
¦
превышать потери воды с испражнениями).
Показаны ферменты (панзинорм-форте , мезим-форте ), энтеросорбенты
¦
¦
¦
(полисорб , энтеросгель , энтеродез в течение 1–3 дней). При лёгком течении
¦
¦
болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (интетрикс по
две капсулы три раза в день, неоинтестопан после каждого акта дефекации по
две таблетки, до 14 в сутки, энтерол по две капсулы два раза в день) в течение
5–7 дней. Лёгкие и стёртые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотроп-
ных препаратов.
При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в
первые 2–3 дня. Назначают этиотропную терапию. С этой целью при среднетяжё-
лых формах используют один из следующих препаратов: ко-тримоксазол по две
таблетки два раза в день или препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин
по 500 мг два раза в сутки перорально, пефлоксацин по 400 мг два раза в сутки,
офлоксацин по 200 мг два раза в сутки), длительность терапии 5–7 дней.
В тяжёлых случаях фторхинолоны применяют вместе с цефалоспоринами 2-го
(цефуроксим по 750 мг четыре раза в сутки внутривенно или внутримышечно;
цефаклор по 750 мг три раза в сутки внутримышечно; цефтриаксон 1,0 г один раз
в сутки внутривенно) и 3-го поколения (цефоперазон по 1,0 г два раза в сутки вну-
тривенно или внутримышечно; цефтазидим по 2,0 г два раза в сутки внутривенно
или внутримышечно).
При дегидратации II–III степени назначают регидратационную терапию вну-
тривенно кристаллоидными растворами (хлосоль , ацесоль и пр.), которую про-
¦
¦
водят по общим правилам.
При выраженных симптомах интоксикации используют коллоидные растворы
(декстран и др.) в объёме 400–800 мл/сут.
После приёма антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее
¦
используют эубиотики для коррекции дисбактериозов (бифидум бактерин-форте ,
¦
хилак-форте и др.) в течение 7–10 дней. Больных выписывают после полного
клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела, а также
однократного бактериологического исследования кала, которое проводят не ранее
чем через 2 дня после окончания лечения.
примерные сроки нетрудоспособности
При лёгкой форме заболевания 5–7 дней, при среднетяжёлой 12–14 дней, при
тяжёлой — 3–4 нед. Диспансеризация не регламентирована.