Вирусные гепатиты

по-прежнему остаются во всем мире одной из актуальнейших проблем инфектологии. Заболеваемость острыми гепатитами А и В удалось значительно снизить, благодаря введению вакцинации. Серьезную тревогу вызывают хронические гепатиты и их исходы в цирроз печени, а также «носительство» HBsAg, представляющие эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя, достоверная диагностика и адекватное, полноценное лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов и избежать исходов в ЦП и гепатокарциномы.вирусные гепатиты

 

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита A (HAV) — содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах.

Вирус гепатита Е (HEV)- также содержит РНК, близок с группой калициподобных вирусов. Характеризуется фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения. Вирус менее устойчив к физико-химическим воздействиям.

Вирус гепатита В (HBV) — относится к семейству гепаднавирусов. Содержит ДНК. Имеет сложную антигенную структуру. На внешней оболочке находится поверхностный антиген HBsAg (старое название «австралийский»), в ядре (сердцевине) — HBcAg, на внутренней оболочке — антиген инфекциозности, репликативности — HBeAg, трансформированный из HBcAg. Ко всем антигенам вырабатываются соответствующие типы антител. В последние годы было установлено, что наряду с обычными («дикими») штаммами вируса В существуют мутантные варианты. При заражении мутантньм штаммом вируса подавляется экспрерсия HBeAg, что затрудняет интерпретацию результатов исследований. Известно, что HBeAg негативный ВГВ приводит к наиболее частой хронизации и устойчивости к интерферонотерапии. Кроме того, мутантные штаммы вирусов часто способствуют необычно тяжелому течению гепатита. Вирус гепатита В отличается очень высокой устойчивостью во внешней среде, а также к воздействию физических и химических факторов. Различают 4 генотипа вируса: А,B,C,D. На территории России и у нас в регионе наиболее распространен генотип D.

            Вирус D (HDV) — содержит РНК, занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами. Он дефектен, для репликации ему необходим вирус-помощник, в качестве которого выступает HBV. Поэтому практически всегда отмечается смешанная инфекция HDV + HBV. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями (коинфекция), либо супер-инфицирование вирусом гепатита D при имеющемся или перенесенном ВГВ с сохраняющейся антигенемией.

       Вирус гепатита С — РНК-содержащий. Возбудитель относится к семейству флавивирусов. В настоящее время известно 6 генотипов HCV, которые подразделяются на 80 субтипов. Вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему ускользать от иммунного ответа. Во внешней среде вирус нестоек. Неуправляемый .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусный гепатит А

 Источниками инфекции являются больные желтушными, безжелтушными и субклиническими (бессимптомными) формами ВГ. У больных желтушными формами вирус начинает выделяться из организма с испражнениями еще в инкубационном периоде. В преджелтушном и затем в желтушном периодах интенсивность выделения вируса постепенно снижается, практически прекращаясь к началу реконвалесценции. Таким образом, наибольшую опасность как источники инфекции представляют собой больные в инкубационном и преджелтушном периодах. Исключительно велика в эпидемическом процессе значимость больных безжелтушными и особенно субклиническими формами. Значительное преобладание этих форм является характерной чертой ВГА. Между тем выявляются безжелтушные формы не часто (обычно лишь при групповой заболеваемости), а субклинические — исключительно редко (феномен айсберга). Гепатит А распространяется посредством фекально-орального механизма, который реализуется с помощью водного (главный фактор), пищевого и бытового (дополнительные факторы) путей передачи. Инфицирующая доза составляет 100-1000 вирионов. Восприимчивость населения к вирусному гепатиту А является всеобщей. В средней полосе России к 20-25 годам жизни вирусный гепатит А в той или иной форме переносят 80-90% населения, а к 45 годам этот показатель приближается к 100%. Перенесенная болезнь обусловливает пожизненный иммунитет. Заболеваемость гепатитом А детей раньше почти в три раза превышала заболеваемость взрослых. В настоящее время болеют люди среднего и старшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность ВГА. В условиях Среднего Поволжья сезонный подъем этой инфекции начинается позже обычных для летнего времени подъемов бактериальных кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллез) — в сентябре-октябре.

При сборе эпидемиологического анамнеза врачу необходимо выяснить такие вопросы, как дефицит питьевой воды при неудовлетворительном ее качестве, резкое увеличение употребления воды в летнее время, а также миграцию населения во время летних . отпусков, особенно в регионы с высокой заболеваемостью ВГА (Африка, Азия, Египет)

Эпидемическому процессу при ВГА свойственна периодичность. Обычно периоды подъема сменяются годами с низкой заболеваемостью с интервалом в 4-6 лет.

Вирусный гепатит Е. Источником инфекции являются больные острой желтушной и безжелтушной формами, а также животные: свиньи, крысы, крупный рогатый скот, кролики, кошки, овцы, куры. Механизм заражения преимущественно фекально-оральный, путь передачи чаще водный. Возможна передача вируса пищевым, контактно-бытовым, а также парентеральным, половым и вертикальным (при беременности) путями. Население характеризуется всеобщей восприимчивостью к ВГЕ.

Эпидемии гепатита Е чаще встречаются на территории с жарким климатом, в странах Азии и Африки. В неэндемичных по ВГЕ регионах существуют районы с повышенным уровнем циркуляции вируса, где заболевание чаще протекает вероятно бессимптомно. ВГЕ протекает в виде вспышек водного или пищевого происхождения, а также спорадических случаев, преимущественно среди взрослых. Причинами вспышек ВГЕ служат утечка сточных вод в водоемы, отсутствие безопасного водоснабжения и канализации.

Наиболее часто заболевание возникает у мужчин в возрасте 15-30 лет. В то же время возможно заболевание в пожилом возрасте, протекающее под масками заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.

К группам риска относятся потребители инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированные, мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), заключенные, больные психиатрических клиник, больные гемофилией и на гемодиализе, с кожно-венерическими заболеваниями, медработники. Наибольшему риску подвергаются беременные, у которых возможно фульминантное течение с летальным исходом. В современных условиях есть риск заражения для реципиентов донорских органов.

При ВГЕ возможно хроническое течение, а сам вирус может быть триггером аутоиммунных болезней печени. Для ВГЕ характерна осенне-зимняя сезонность.

Вирусный гепатит В

 Источники инфекции — больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Исключительное эпидемиологическое значение приобретает тот факт, что как при остром, так и хроническом течении инфекционного процесса отмечается значительное преобладание бессимптомных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:100 — 1:200. Особая роль отводится хроническим бессимптомным носителям. Если учесть, что персистенция вируса продолжается много лет, иногда пожизненно, а санация их весьма проблематична, эту группу источников ВГ надо считать основной. Опасность заражения меняется в зависимости от активности процесса: при наличии HBeAg (репликативная фаза) вероятность инфицирования почти в два раза выше, чем при отсутствии этого антигена. В крови больного вирус гепатита В находится от 2 до 8 недель, не вызывая никаких клинических проявлений и повышения активности аминотрансфераз. Вирус содержится во всех биологических жидкостях, но в недостаточной для заражения концентрации. Кроме крови, в высокой концентрации вирус содержится в сперме и влагалищном секрете.

Механизм заражения ВГВ парентеральный. Для инфицирования достаточно 0,0005 мл крови, содержащей вирус. Пути передачи инфекции искусственные и естественные.

Естественные пути передачи: половой, вертикальный (от матери плоду, при этом инфицирование чаще происходит во время родов); бытовой (при пользовании общими зубными щетками, бритвами, мочалками и маникюрными приборами). Искусственные пути передачи реализуются при парентеральных медицинских и немедицинских вмешательствах. Заражение происходит при переливании крови и ее компонентов, а также при разнообразных диагностических манипуляциях. Обычно велик риск инфицирования пациентов в центрах гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических лечебных учреждениях. Следует отметить, что процент инфицированных вирусом гепатита В в лечебно-профилактических учреждениях в последние годы снизился. Заражение вирусом гепатита В может быть в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, педикюр).

Важнейшее значение в передаче вируса гепатита В в последнее время приобретает внутривенное введение наркотиков. Так на долю инфицированных ВГВ путем внутривенного введения наркотиков приходится от 40 до 50% от всех заболевших. Драматической ситуацией эпидемиологии ВГВ, к сожалению, стала проблема вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников. Среди них врачи хирурги, травматологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры.

Восприимчивость населения к ВГВ высокая. Сезонность заболевания не выражена. Приобретенный иммунитет является длительным, возможно, пожизненным. Он обусловлен антителами к HBsAg, которые обладают протективными свойствами.

Вирусный гепатит D. Эпидемиология ВГД в принципе мало отличается от эпидемиологии ВГВ. Опасным источником инфекции являются инфицированные вирусом гепатита D хронические носители HBsAg или больные различными формами вирусного гепатита В. Вирус гепатита D передается посредством парентерального механизма, через кровь во время инъекций. Известна передача вируса от матери плоду. Восприимчивостью к вирусу гепатита D обладают все больные ВГВ или носители HBsAg. Группы повышенного риска заражения те же, что и при ВГВ.

Вирусный гепатит С

Источником инфекции могут быть больные острыми и хроническими формами болезни. ВГС в основном передается парентерально. Часто заражение ВГС происходит при переливании крови и ее компонентов. В последние годы, по данным нашей клиники, главным фактором риска развития ВГС является внутривенное введение наркотиков. Риск заражения в быту при половых контактах, во время родов относительно низок. У лиц, перенесших ВГС, возможны повторные заболевания вследствие инфицирования различными генотипами и субтипами вируса.

ПАТОГЕНЕЗ

Различают следующие стадии патогенеза:

  1. I. Внедрение вируса гепатита происходит парентерально (В, С, D) или перорально (А, Е).
  2. II. Репродукция вируса при пероральном заражении в эпителии кишечника, при парентеральном заражении — в звездчатых эндотелиоцитах сосудов.

III.  Регионарный лимфаденит. Первые три стадии соответствуют инкубационному периоду.

  1. Гематогенная стадия (первичная вирусемия) с локализацией вируса в лейкоцитах и клетках костного мозга. Эта фаза соответствует началу клинических проявлений в виде различных вариантов преджелтушного периода.
  2. Гепатогенная или стадия паренхиматозной диффузии с локализацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов, что соответствует желтушному периоду. При ВГА и ВГС вирусы обладают цитотоксическим эффектом, при ВГВ существенная роль принадлежит аутоиммунным процессам. При этом вирус действует опосредованно через систему Т-лимфоцитов. Прикрепляясь к мембране гепатоцитов он сенсибилизирует Т-лимфоциты, обусловливая иммунный цитолиз гепатоцитов. Изменённые вирусом белки

гепатоцитов становятся аутоантигенами, В-лимфоциты продуцируют противопеченочные антитела, образующие с антигенами иммунные комплексы. Последние усугубляют повреждение гепатоцитов. При разрушении гепатоцитов вирус поступает в пространство Диссе и дает повторные волны вирусемии. Имеются доказательства того, что вирусы В и С локализуются не только в гепатоцитах, но и в эпителии желчных ходов, в поджелудочной железе, эндотелии сосудов, в суставах и почках (внепеченочное поражение).

  1. VI. Вторичная генерализация инфекции. Она частично объясняет волнообразное изменение титров маркеров вируса В.
  2. Стадия стойкой локализации инфекции в печени, нарастание иммунитета и освобождение от вируса (при ВГА — полное, при ВГВ и ВГС — полное или частичное). Эта стадия соответствует реконвалесценции. Наиболее тяжелые изменения развиваются в гепатогенной фазе, поражаются паренхима печени (цитолиз), эпителий билиарной сети (холестаз), мезенхима и звездчатые эндотелиоииты (МВС). Нарушаются белковый обмен, ферментативная активность, свертывающая система крови, углеводный и жировой обмены, при желтушных формах — пигментный обмен.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Благодаря введению метода пункционной биопсии печени стало возможным прижизненное изучение морфологических изменений в этом органе на различных стадиях заболевания. Патологический процесс в паренхиме начинается с нарушения проницаемости клеточных мембран, что ведет к изменению обменных процессов в гепатоцитах и возникновению белковой дистрофии. Печеночные клетки увеличиваются в размерах, округляются, имеют грубозернистую цитоплазму. Это зернистая дистрофия. Гидропическая же дистрофия характеризуется увеличением гепатоцитов, просветлением цитоплазмы за счет накопления жидкости. Эти клетки напоминают шар или баллон, поэтому такая дистрофия имеет второе название — баллонная. Локализация носит зональный характер, чаще вокруг центральной вены и портальных полей. Третьей разновидностью дистрофии является ко-агуляционная: клетка уменьшена в размерах, цитоплазма уплотнена, вокруг ядра определяются эозинофильные глыбки (тельца Каунсилмена). Наряду с дистрофическими изменениями выявляется некроз гепатоцитов, который ведет к декомплексации печеночных балок.

Изменениям в паренхиме предшествует пролиферативная реакция в мезенхиме: разбухание звездчатых эндотелиоцитов, которые вместе с лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами образуют мононуклеарно-клеточные пролифераты. В портальных полях отмечается пролиферация клеточных элементов. Пролиферирующие клетки сдавливают и закрывают просвет синусоидов, вызывая ишемическое повреждение гепатоцитов.

У большинства больных при ВГВ поражены внутрипеченочные желчные ходы: дистрофические изменения в эпителии, обтурация просвета. Это морфологическая основа холестаза. Следует отметить, что при наличии морфологических изменений клинические проявления холестаза могут отсутствовать. При остром ВГ превалируют изменения в паренхиме печени, при хроническом — в мезенхиме. Со второй недели болезни начинаются репаративные процессы.

КЛИНИКА

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) и методическими рекомендациями УНМ Центра (Москва, 2000) среди острых вирусных гепатитов различают:

  • гепатит А (ВГА);
  • острый гепатит В без дельта-агента (ОВГВ без дельта-агента);
  • острый гепатит В с дельта-агентом (ОВГВ с дельта-агентом);
  • острая дельта (супер) — инфекция вирусоносителя гепатита В;
  • острый гепатит С (ОВГС);
  • гепатит Е (ВГЕ);
  • другие уточненные острые вирусные гепатиты;
  • острый вирусный гепатит неуточненный.

Клиническая классификация острых вирусных гепатитов

  1. По выраженности клинических проявлений:
  • клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый;
  • субклинический (инаппарантный) вариант.

Б.      По цикличности течения:

 

  • острое;
  • затяжное (более 3 месяцев);
  • хроническое (более 6 месяцев);
  • с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
  1. По тяжести:

1) легкая;

  • средней тяжести;
  • тяжелая;
  • фульминантная.

Г.      Осложнения:

 

  • печеночная кома;
  • функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и поджелудочной железы

Д.      Исходы:

  • выздоровление;
  • затянувшаяся реконвалесценция;
  • затяжное течение;
  • бессимптомное вирусоносительство;
  • хронический гепатит;
  • цирроз печени;
  • первичный рак печени.

 

Независимо от типа возбудителя в течении типичных желтушных форм вирусных гепатитов различают следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период реконвалеоценции.

Инкубационный период при ВГА колеблется от 10 до 50 дней, при ВГЕ — от 14 до 60 дней, при ВГВ и ВГС от 4 недель до 6 месяцев, при острой D-инфекции у вирусоносителя гепатита В инкубационный период короче, от 1 до 2 месяцев.

Преджелтушный период по своей длительности колеблется от 1 до 20 дней. Начинается остро или постепенно. В зависимости от клинических проявлений различают следующие варианты преджел-тушного периода:

  1. Гриппоподобный — заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр (38-39 °С), головной боли, ломоты во всем теле. Катаральные проявления очень редки. В этих случаях при обращении к врачу ставится диагноз «грипп» или «ОРЗ». Однако в отличие от гриппа у пациентов нет трахеита и локализации головной боли в лобно-височных отделах, надбровных дугах, что патогномонично для гриппа. В отличие от ОРВИ нет катаральных явлений, которые при этих заболеваниях выражены значительно. Длительность 3-5 дней.
  2. Астено-вегетативный вариант — проявляется слабостью разной интенсивности, сниженной работоспособностью, повышенной утомляемостью, частой сменой настроения. В этих случаях больные редко обращаются за медицинской помощью.
  3. Артралгический вариант — начинается постепенно с болей в суставах, носящих летучий характер, не сопровождающихся припухлостью и гиперемией. Боли беспокоят обычно ночью, иногда сопровождаются субфебрилитетом и крапивницей. В этих случаях высказываются предположения о возможном наличии у пациента полиартритов различной этиологии.
  4. Диспепсический вариант — тоже начинается постепенно с ухудшения аппетита вплоть до его отсутствия. Присоединяется чувство тяжести или тупые боли в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота. Дисфункция кишечника возможна, но не типична для этого заболевания.
  5. Смешанный вариант — наиболее часто встречающийся, когда наблюдаются различные комбинации нескольких вариантов преджелтушного периода.

Следует помнить, что наличие гриппоподобного варианта в преджелтушном периоде характерно для ВГА. Артралгический вариант преджелтушного периода свидетельствует о наличии ВГВ. Диспепсический и астеновегетативный варианты наблюдаются при всех гепатитах. Независимо от этиологии ВГ в конце преджелтушного периода отмечается потемнение мочи, а затем обесцвечивание кала. Уже в конце преджелтушного периода отмечается повышение активности AЛАТ. В общем анализе крови определяются лейкопения, моноцитоз и замедление СОЭ.

Желтушный период начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а в дальнейшем и кожи. С появлением желтухи некоторые симптомы, наблюдающиеся в преджелтушном периоде, исчезают или стихают: снижается темпера­тура, проходят артралгии. Желтушный период делят на три стадии: нарастания, максимального развития и снижения желтухи. Интенсивность желтухи нарастает в течение недели при ВГА и в течение 2-3 недель при ВГВ, степень ее обычно соответствует тяжести болезни. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье.

При объективном исследовании больных выявляется желтушная окраска кожи и склер, слизистой оболочки ротовой полости (мягкого нёба, уздечки языка). Определять желтушную окраску важно при дневном освещении. У большинства больных наблюдаются брадикардия, гипотония, выслушиваются глухие сердечные тоны. Язык обложен серым налетом. Живот часто болезненный в правом подреберье. Размеры печени увеличены на 1-2 см по правой срединно-ключичной линии и вверх до IV-V ребра. Край печени ровный, закругленный, поверхность ее гладкая, эластичная. Резкая болезненность печени является признаком тяжелого течения заболевания. Левая доля увеличена чаще и в большей степени, чем правая. Обычно нет параллелизма между степенью увеличения печени и тяжестью течения: при выраженной желтухе и интоксикации печень может сохранить нормальные размеры, что следует расценивать как плохой прогностический признак. Селезенка бывает увеличена редко, обычно она эластичная, безболезненная. На высоте болезни кал серого цвета, моча темная. Вторая неделя желтухи характеризуется снижением уровня билирубина в сыворотке крови, нормализацией окраски кала. В целом желтушный период длится 7-15 дней при ВГА и до 4-8 недель при ВГВ.

Период реконвалесценции. Одним из первых признаков этого периода является восстановление нормальной окраски мочи. Постепенно улучшается аппетит, исчезает желтуха, причем сначала светлеет кожа конечностей, затем лицо и в последнюю очередь -склеры. Такая цикличность в течении гепатита характерна для типичной желтушной формы.

Следует отдельно выделить желтушную форму с холестатическим компонентом или синдромом. В первом случае имеются клинические (кожный зуд) либо биохимические (повышение уровня бета-липопротеидов более 4-6 г/л, ЩФ, холестерина) признаки холестаза при наличии выраженных изменений показателей цитолиза. Во втором случае отмечается наличие и тех, и других признаков. Холестатические проявления возможны при всех гепатитах, но чаще они наблюдаются при ВГВ.

Безжелтушная форма характеризуются началом болезни по какому-либо варианту преджелтушного периода, не сменяющегося желтухой. Могут отмечаться слабовыраженные признаки интоксикации, увеличение печени. При обследовании крови отмечается достоверное повышение активности АЛАТ и тимоловой пробы, наличие специфических маркеров гепатита.

Стертая форма заболевания протекают с минимально выраженной и быстро проходящей симптоматикой в сочетании с незначительным повышением активности АЛАТ и наличием специфических маркеров вирусного гепатита.

Субклиническая форма (инаппарантная) не имеет никаких клинических проявлений. Выявляется обычно у населения в эпидемических очагах, при обследовании доноров или при плановом обследовании медицинских работников. У таких больных достоверно повышены АЛАТ и тимоловая проба, а также обнаруживаются специфические маркеры гепатита.

Вирусоносительство выявляется при ВГВ, если обнаружение HBsAg и/или HBeAg не сопровождается ни клиническими симптомами, ни изменениями биохимических показателей. Оно может быть одной из форм HBV-инфекции, а также остаточным явлением после перенесенной острой фазы гепатита.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы вирусного гепатита. Показателем тяжести болезни является выраженность интоксикации, интенсивность нарастания желтухи, уровень общего билирубина, выраженность показателей цитолиза.

Легкая степень тяжести характеризуется слабовыраженной интоксикацией или ее отсутствием, небольшой желтухой. Общее количество билирубина не превышает 100 мкмоль/л, протромбиновый индекс не изменен.

Среднетяжелая степень тяжести проявляется умеренно выраженной интоксикацией и желтухой. Уровень биллирубина в пределах 100-200 мкмоль/л, протромбиновый индекс не изменен или незначительно снижен.

При тяжелой форме заболевания выражена интоксикация: головная боль, адинамия, апатия, раздражительность, плаксивость, угнетенное состояние, тревожный сон. Часто наблюдаются тошнота, повторная рвота, тупые боли в области печени. Общее количество билирубина более 200 мкмоль/л, снижен протромбиновый индекс.

Фульминантная форма ВГ характеризуется бурным развитием острой печеночной недостаточности с летальным исходом в первые дни болезни.

По длительности течения заболевания мы различаем острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев) и хроническое течение (свыше б месяцев).

Вирусный гепатит А протекает остро, не дает исходов в хроническую форму, изредка наблюдается затяжная реконвалесценция. В этих случаях отмечается увеличение печени, сохранение незначительно повышенных цифр АЛАТ и тимоловой пробы.

Затяжное течение наблюдается у больных ВГВ, характеризуется сохранением симптомов, свойственных желтушному периоду острой формы болезни. Клинически проявляется в виде обострений или рецидивов. В основе имеется затяжной цитолитический процесс, иногда возможно присоединение холестатического синдрома. Особо выделяют так называемые «биохимические» рецидивы, которые характеризуются гиперферментемией и изменением осадочных проб при отсутствии клинических признаков ухудшения. Продолжительность затяжной формы заболевания до 6 месяцев. Она наблюдается у наркоманов, а также при сопутствующих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, у больных сахарным диабетом. Возникновению затяжных форм способствует поздняя госпитализация, а следовательно, и позднее лечение, нерациональное применение кортикостероидов.

При вирусном гепатите С острая фаза протекает чаще в виде субклинической и безжелтушной формы (до 80-95% всех случаев) и поэтому у большинства больных остается нераспознанной. Клинически манифестные формы ОВГС протекают в легкой, реже среднетяжелой форме. Выздоровление после перенесенного ВГС наступает не более, чем у 15-25% переболевших, в остальных случаях (75-85%) развивается хронический гепатит. Характерной особенностью гепатита С является длительное (до 12-14 лет) малосимптомное течение с постепенным прогрессированием, развитием выраженной клинической картины гепатита, а затем цирроза печени и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Циррозом печени завершается хронический гепатит С у каждого четвертого больного.

Клиническое течение гепатита D зависит от особенностей инфицирования. Так, если заражение вирусами гепатита В и D произошло одновременно (коинфекция), то развивается микст-гепатит — острый ВГВ с дельта-агентом. В этих случаях высок риск развития тяжелых и фульминантных форм с летальностью от 2 до 20%. При наслоении D-инфекции на носительство HBsAg или ВГВ происходит суперинфицирование: острая дельта-инфекция у вирусоносителя гепатита В. Острый ВГD в данном случае протекает многоволново, с повторными обострениями, нередко с развитием отечно-асцитического синдрома и резкими нарушениями белково-синтетической функции печени (высокая гипергаммаглобулинемия в начале желтушного периода). У этой группы больных высок процент формирования хронического гепатита с ранним развитием цирроза печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Изменения в общем анализе крови при ВГ проявляются лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, наличием плазматических клеток, замедлением СОЭ, при тяжелых формах тромбоцитопенией.

Функционально-морфологические синдромы и их лабораторные эквиваленты. При гепатитах обнаруживается три синдрома:

  • цитолиз (нарушение проницаемости мембран, белковая дистрофия и некроз
    гепатоцитов);
  • мезенхимально-воспалительный синдром (МВС), при котором имеется активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов и лимфоидных клеток, явления пролиферации и инфильтрация мононуклеарами в мезенхиме печени;
  • холестаз (стаз желчи, образование желчных тромбов в желчных ходах).

Биохимическими показателями цитолиза являются: повышение активности АЛАТ, глютаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, снижение холестерина и протромбинового индекса, гипоальбуминемия, повышение содержания билирубина с преобладанием связанной фракции.

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах приводятся ниже.

ИсследованиеНормальные величиныПоказатель крови при вирусных гепатитах
Билирубин8-20,5 мкмоль/лПовышен с преобладанием связанной фракции
АланинаминотрансферазаДо 30 ед.Повешение более чем в 5 раз
АспартатаминотрансферазаДо 30 едБолее  значительно повышена при ХГ
Холестерин3-6,2 ммоль/лПонижен или в норме при типичных формах
Бета-липопротеиды3-4,5 г/лПри. типичном течении в пределах нормы
Альбумины61-63%Снижены
Глобулины37-39%Повышены
Альфа-1-глобулины5,5-6 %Слегка повышены
Альфа-2-глобулины6,5-7%Не изменены
Бета-глобулины9-10%Не изменены
Гамма-глобулины15-16%Умеренно повышены
Сулемовая пробаСнижена
Тимоловая проба0-4 ед.Слегка повышена при ВГВ,  более  значительно при ВГА
Щелочная фосфатаза139-369 ммольСлегка повышена
Лактатдегидрогеназа135-225 Е/л

 

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах

Самым ранним и информативным лабораторным показателем является повышение активности АЛAT в 5 раз и более. АЛAT обычно повышается уже в конце преджелтушного периода; высота повышения коррелирует с выраженностью некробиотических процессов в гепатоцитах.

Биохимические показатели МВС: гипергаммаглобулинемия, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой. При острых гепатитах, как правило, превалируют изменения показателей цитолиза при незначительном изменении проб МВС. При хронических гепатитах, наоборот, преобладают значительные изменения биохимических анализов МВС.

Показатели холестаза изменяются при холестатических гепатитах или желтушных формах ВГ с холестатическим компонентом. В этих случаях мы имеем дело с внутрипеченочным холестазом. В анализах наблюдается умеренное повышение бета-липопротеидов (8,0 и более), холестерина, щелочной фосфатазы. Иногда изменение этих показателей обусловлено внепеченочным холестазом: закупорка холе доха камнем, воспалительным детритом, явления холестероза, сдавление опухолью. Если эти заболевания являются фоновыми при вирусном гепатите, тогда с начала желтухи наряду с выраженными показателями цитолиза регистрируются биохимические показатели холестаза. Высокий уровень холестаза при нормальных показателях цитолиза и МВС свидетельствует об отсутствии гепатита.

 

Специфические методы диагностики

Наиболее информативным методом выявления антигена и антител вирусов являются иммуноферментный (ИФА). С его помощью обнаруживаются антигены вирусов, а также специфические антитела класса IgM и IgG. Антитела класса IgM обычно выявляются в остром периоде (в течение 1-6 месяцев от начала болезни), антитела класса IgG свидетельствуют о наступившем периоде реконвалесценции.

При вирусном гепатите А самым информативным подтверждением диагноза является обнаружение методом ИФА антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM). Положительные результаты являются подтверждением диагноза, так как циркуляция антител никогда не длится более 6 месяцев. Обнаружение антител класса IgG диагностической ценности не имеет, так как свидетельствует о перенесенном ВГА.

Диагноз ВГЕ подтверждается при обнаружении в сыворотке крови анти-HEV IgM. Антитела появляются чаще на 11-12 день болезни. Продолжительность их циркуляции 1-2 месяца. В последующем сохраняется длительное обнаружение анти-HEV IgG. Может быть использован метод ПЦР для обнаружения РНК HEV в крови.

При вирусном гепатите В методом ИФА в крови определяются HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс IgM. анти-HBs.

Самым ранним специфическим маркером является HBsAg. который проявляется в крови уже в инкубационном периоде, сохраняется в желтушном периоде и у большинства больных исчезает к периоду реконвалесценсии. Однако, у некоторых пациентов (10-20%) сохраняется более длительная персистенция HBsAg, что приводит к затяжному и хроническому течению заболевания, HBeAg начинает циркулировать несколько позже, но тоже в инкубационном периоде. Наличие в крови HBeAg свидетельствует о репликации вируса. К концу разгара или в начале спада желтухи происходит сероконверсия: HBeAg исчезает, появляются антитела к нему (анти-НВе).Это расценивается как хороший прогностический признак.

В конце инкубационного периода до повышения активности АЛАТ в крови появляются антитела к коровскому антигену (анти-НВс IgM ), которые исчезают к периоду реконвалесценсии. Антитела к HBeAg класса G обнаруживаются в крови практически одновременно с анти-НВс IgM, но в низкой конценирации. К периоду реконвалесценсии их титры резко возрастают, а циркуляция антител может сохраняться длительное время (месяцы, годы). Самый последний маркер- антитела к HBsAg, которые вырабатываются в период реконвалесценсии. Таким образом, зная общие закономерности сроков обнаружения специфических маркеров, можно определить стадию и форму болезни, коррегировать лечение. (см. табл.2)

Динамика появления специфических маркеров HBV при остром ВГВ и их трактовка

HBsAg/ антиHBsантиBcIgM / антиHBcIgGHBeAg / антиHBeДНК HBVТрактовка результатов
+ / —+ / —+ / —+Инкубационный или острый период (разгар)
+ / —+ / +— / ++Острый период и начало реконвалесценции
— / —+ / +— / +Ранняя реконвалесценция (2-3 месяца от начала желтушного периода)
— / +— / +— / +Поздняя реконвалесценция и формирование иммунитета (6 и более мес. от начала желтушного периода)

Важное диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови ДНК ВГВ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Важно помнить, что ДНК HBV при отсутствии HBsAg свидетельствует о наличии латентной формы ВГВ.

Диагноз вирусного гепатита дельта (ВГД) подтверждается обнаружением антител HDV класса IgM. He может быть в чистом виде гепатита D. так как патогенного воздействия на организм человека вируса D необходим HBsAg, становящийся оболочкой вируса D. Поэтому необходимо параллельное обследование пациента на маркеры ВГВ, чтобы определить, с чем мы имеем дело, с супреинфекцией или коинфекцией.

Диагностика ВГС сводится к определению анти-HCV суммарных или класса IgM. Установлено, что анти-HCV IgM появляются несколько раньше суммарных (анти-HCV). Обнаружение анти-HCV класса G может быть показателем стадии реконвалесценции или продолжающегося хронического процесса. Выявление РНК HCV методом ПЦР считается «золотым» стандартом (Балаян М.С., Михайлов М.И.. 1999) и имеет решающее значение для постановки диагноза ВГС, так как определяется в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения. При хроническом течении гепатитов РНК HCV, ДНК HBV. ДНК HDV являются показателем репликации вируса. (см. табл.3)

Клиническая оценка маркеров HCV-инфекции

Анти HCVРНК HCVТрактовка результатов исследования
+Ранний период ОГС; ХГС на фоне иммуносупресии. Ложноположительный тест на РНК HCV
++Острый или хронический ВГС (в зависимости от клинико-эпидемиологических и биохимических данных)
+Элиминация вируса гепатита С из крови. ОВГС в период низкого уровня виремии

 

Инструментальные методы диагностики

За последнее время проведение УЗИ гепатобилиарной системы входит в набор обязательных методов обследования. Это исследование подтверждает наличие холецистита, дискенезии желчного пузыря, выявляет объемное образование, определяет степень поражения паренхимы печени и наличие фиброза при гепатите.

С.С. Бацков (1995) предлагает следующую схему интерпретации изменений при УЗИ печени (Табл.4)

Характеристика эхографических признаков поражения печени

Эхографический признакВариант трактовки
Увеличение размеров печени (даже одного)Гепатомегалия (тотальная или парциальная)
Наличие неровности контуров печени и неровности контуров печеночных венНодулярная трансформация (ХГ, цирроз)
Сужение печеночных венАктивность воспалительного процесса (ОВГ, ХГ)
Расширение печеночных вен«Застойная » печень
Повышение эхогенности и  уплотнение печеночных венПеривенулярный фиброз

 

Неоднородность печеночной тканиФиброз
Гиперэхогенность печеночной тканиЖировой гепатоз
Прерывистость капсулы печениЦирроз
Гипоэхогенные  образования округлой формы в воротах печени

 

Абдоминальная лимфаденопатия (при ОВГ и ХГ показатель репликативной активности); метастазы в лимфоузлы, лимфогранулематоз

Как видно из табл.4. при правильном и подробном описании результатов исследования этот метод дает достаточную информацию о степени поражения не только желчевыводящих путей и желчного пузыря, но и печени.

Варианты формулировки клинических диагнозов:

-вирусный гепатит А (анти-НАV IgM +), желтушная форма, легкая степень тяжести, стадия разгара.

-острый вирусный гепатит B(HBsAg+) без дельта агента, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести, стадия спада желтухи.

-острый вирусный гепатит В с дельта агентом . желтушная форма, тяжелая степень тяжести, стадия разгара желтухи.

-острая дельта(супер) — инфекция (анти-HDV IgM+) у вирусоносителя гепатита В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести, затяжное течение. Осложнениеюстрая печеночная недостаточность, прекома, II стадия.

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

В большинстве случаев ВГ заканчивается выздоровлением. Исходы во многом зависят от этиологии гепатита. Если при ВГА летальность составляет не более 0,1-0,4%. то при ВГВ она достигает 2%, а при ВГD- до 20%. Основной причиной летальных исходов является острая печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия). Это осложнение развивается в разгаре желтушного периода. Его формированию способствует различные факторы: профессиональные (работа с эпоксидными смолами, бензином, ацетоном, нитролаками), бытовые (злоупотребление алкоголем и его суррогатами, наркомания), хронические заболевания гепатобилиарной системы, хирургические операции под общим наркозом, беременность и период лактации, тяжелая физическая нагрузка в преджелтушном периоде, длительное употребление гепатотропных лекарственных препаратов, поздняя госпитализация. Морфологической основой этого осложнения является субмассивный или массивный некроз печени.

Ведущим фактором острого массивного некроза печени служат выраженная активность иммунного ответа, бурный синтез в избыточном количестве антител, формирующих специфические и аутоиммунные комплексы. Комплексы блокируют гепатоциты, что в конечном счете приводит к некробиозу печеночных клеток. Доказана зависимость массивного некроза от увеличения активности лизосомальных ферментов. Нарушение проницаемости лизосомных мембран обусловливает выход в цитоплазму гепатоцита ферментов, ведущих к его самоперевариванию. Некрозы гепатоцитов усугубляются под влиянием тканевой гипоксии циркуляторного генеза. Большое значение имеет накопление в крови церебротоксинов (фенол, индол, меркаптаны, низкомолекулярные жирные кислоты), а также неконъюгированного (свободного) билирубина. Повреждающее действие церебротоксинов на ЦНС приводит к развитию психоневрологических симптомов (энцефалопатия). Другим последствием массивного некроза является снижение синтеза тромбопластина, что лежит в основе возникновения геморрагического синдрома.

В клинике печеночной недостаточности различают 4 стадии: прекома I, прекома II, неглубокая кома, глубокая кома.

Стадия прекомы I характеризуется замедленностью, вязкостью мышления, чувством тревоги, инверсией сна. Настроение у больных угнетенное, появляются страх смерти, плаксивость, капризность, реже эйфория. Отсутствует аппетит (вплоть до отвращения к пище). Возникают тошнота, рвота, головные боли, головокружение. Отмечаются вегетативные нарушения: обмороки, сердцебиение, зевота, чрезмерная потливость, ощущение чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи. Боль в правом подреберье. Появляется геморрагический синдром: носовые кровотечения, наличие кровяных корочек в носовых ходах, постинъекционные гематомы. Тахикардия. Обнаруживается тремор пальцев рук. Болезненность при пальпации печени. Регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Резко снижен протромбиновый индекс (до 50% и ниже), нарастает удельный вес свободной фракции билирубина (более 20-30%), отмечается снижение до 2,0 и ниже бета-липопротеидного коэффициента (отношение бета-липопротеитдов к общему билирубину х 100). На электроэнцефалограмме изменения отсутствуют.

  • стадия прекомы характеризуется усугублением всех имеющихся проявлений. Возникает дезориентация во времени и пространстве, изменяется почерк. Обнаруживаются провалы памяти, ощущение физических провалов. Отмечаются астериксис (хлопающий тремор пальцев рук), печеночный запах изо рта. Реакция на болевые раздражители сохранена. Регистрируются уменьшение размеров печени, болезненность при пальпации. Тахикардия. Возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные). Начинается длительное возбуждение. На электроэнцефалограмме видно периодическое замедление дельта-волн.

            Первые две стадии при адекватном лечении обратимы.

  • стадия — неглубокая кома, проявляется нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. Зрачки широкие. Лицо маскообразное. Нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги. Отмечаются метеоризм, задержка мочи при переполненном мочевом пузыре. На электроэнцефалограмме регистрируются дельта-волны. Основной ритм исчезает. Симптомы прекомы I-II стадий достигают максимума.
  • стадия — глубокая кома. Процесс необратим. Полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. Появляется дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.

К числу других осложнений следует отнести холециститы, холангиты, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатиты, которые наблюдаются при ВГ независимо от их этиологии. Дискинезии желчевыводящих путей развиваются в результате несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткинса. Наличие дискинезии предрасполагает к формированию воспалительных заболеваний панкреатобилиарной зоны. По нашим данным, они составляют 15-20% у переболевших ВГА и ВГВ. Редко в результате присоединения вторичной инфекции возможно возникновение пневмонии, цистита, пиелонефрита.

 

ИСХОДЫ

Клиническое выздоровление обычно опережает репаративные процессы в печени и восстановление ее функций. Полная их нормализация наступает через 3-12 месяцев после перенесенного заболевания. Критерием выздоровления можно считать нормализацию уровня билирубина, тимоловой пробы и активности АЛАТ. Помимо полного выздоровления у некоторых больных возможны остаточные явления:

  1. Астеновегетативный синдром — больные жалуются на слабость, неустойчивость настроения, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли при отсутствии каких-либо объективных данных и изменений биохимических показателей.
  2. Гепатомегалия — увеличение печени (чаще после ВГА) при нормальных
    биохимических показателях.
  3. Запаздывание нормализации активности АЛАТ и тимоловой пробы (повышены в 2-3 раза).
  4. Персистенция HBsAg (бессимптомное носительство). Длительная (более 6 месяцев) персистенция HBsAg часто является признаком хронизации инфекции.

Хронические вирусные гепатиты

Под этим термином понимают диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Среди этиологических факторов в развитии хронических гепатитов ведущая роль отводится вирусам В,C, D и намного реже при ВГЕ

После перенесенного ВГВ частота хронических исходов 6-10%, после ВГС — 75-85%. При ВГD исходы зависят от формы заболевания. В случаях коинфекции (ВГВ + ВГD) хронизация наблюдается реже, у 1/3 переболевших острым гепатитом. Если ВГD развивается у носителя HBsAg (суперинфекция), то формирование хронического BГD отмечается у 70-80% переболевших. В этих случаях в течение 1-2 лет идет прогрессирование ХГ с исходом в цирроз печени.

Разграничение хронических вирусных гепатитов на персистирующий и активный, принятое более 20 лет назад, в настоящее время признано неприемлимым (конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994). Предпосылками для создания новой классификации послужила необходимость адаптации «языка гепатологии» к новым достижениям, а также унификация терминов с целью создания современной компьютеризированной базы данных. В этой классификации предлагается все заболевания, связанные с хронизацией острого вирусного гепатита, обозначать с учетом возбудителя: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D, хронический гепатит Е

В случаях, когда воспалительное заболевание печени длится в течение 6 месяцев и более, имеет черты вирусного гепатита, но вирус не идентифицирован, ставится диагноз хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом». И, наконец, при наличии не разрешающегося, преимущественно перипортального гепатита, с гипер-гаммаглобулинемией и тканевыми антителами, при отсутствии вирусов В и С, поддающегося супрессивной терапии, ставится диагноз «аутоиммунный гепатит». Следует помнить, что любой перенесенный острый ВГ может быть триггером для развития аутоиммунного процесса.

 

Цирроз печени, как исход ХВГ, по сути, является его конечной стадией. Главным морфологическим отличием цирроза служит нарушение дольковой структуры с образованием псевдодолек. Наряду с длительным (10-20 лет) развитием ЦП возможно его раннее  (за 6-12 месяцев) формирование сразу после перенесенного ВГ. Причиной летальных исходов при ЦП бывают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или1 желудка (40-60%) и развитие печеночной комы (20-40%). Возможно формирование цирроза-рака (у 5-20%). Длительная персистенция вирусов (может привести к гепатокарциноме. Быстрому исходу в ЦП или ГЦК способствует высокая вирусная нагрузка, выраженность фиброза, злоупотребление алкоголем, наркомания и другие гепатотоксические факторы.

При постановке диагноза необходимо указывать не только этиологию ХВГ, но и его степень активности, стадию и фазу. Это возможно при проведении пункционной биопсии печени, так как клинические признаки и изменение биохимических показателей не всегда коррелируют со степенью активности процесса, особенно при ХГВС. По степени активности различают:

  • минимальную — соответствует персистирующей форме в старой классификации;
  • малую;
  • умеренную;
  • выраженную или высокую.

По данным пункционной биопсии определяется индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Кноделю (табл. 5), а также степень фиброзирования (табл. 5). Эти данные позволяют установить не только степень активности гепатита, но и его стадию вплоть до развития цирроза печени.

На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью — 4-8 баллов; с умеренной активностью — 9-12 баллов; тяжелый гепатит (высокой активности) — 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.

Таблица 5

Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981)

Морфологические изменения печениБаллы
Воспалительная инфильтрация портальных трактов:1
+ слабая (меньше 1/3)3
+ умеренная(1/3 — 2/3)4
+ выраженная (больше 2/3)
Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом):
+ лобулярный1-4
+ ступенчатый1-4
+ мостовидный5-6
+ мультилобулярный10
Таблица 6

Гистологический индекс склероза печени при ХГ (Кнодель Р., 1981)

Характер фиброзаБаллы
Отсутствует0
Слабый фиброз и расширение портальных трактов1
Умеренный2
Портопортальные и (или) портальные септы, тяжелый фиброз3
Цирроз4

В настоящее время в практику внедрены эластометрия (определение степени фиброза на фиброскопе) и фибротесты. Однако «золотым стандартом» остается пункционная биопсия печени.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV— инфекции.

К диагностическим критериям относят:

  • биохимические показатели крови (уровень АЛАТ, АСАТ и др.);
  • результаты определения ДНК НBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);
  • результаты морфологического исследования биоптата печени.

Бессимптомное носительство НВsAg:

  • персистенция НВsAg в течение 6 месяцев и более при отсутствии серологических маркеров репликации (HBeAg. антиHBcor IgM), нормальные показатели АЛАТ и АСАТ;
  • отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0-3;
  • неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

Хронический гепатит В:

  • уровень АЛАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
  • вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
  • морфологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более по Кnodell).

Цирроз печени в исходе ХГВ:

  • признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования – расширение портальной или селезеночной вены, на ЭГДС — расширение вен пищевода и желудка;
  • морфологически фиброз 4 стадии

Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствие репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg,(но он обнаруживается редко) и ATHBc IgM. Для назначения адекватной противовирусной терапии обязательное количественное определение ДНК или РНК вируса. Более современным считается определение в МЕ/мл. При ХВГС определяется генотип вируса, что важно не только для выбора препаратов, но и длительности ПВТ (противовирусной терапии).

Клинические проявления XГ: общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, ухудшение аппетита, головные боли, головокружения, симптом правого подреберья (чувство тяжести, боли в правом подреберье), метеоризм, тошнота. Рано выявляются геморрагические проявления кровянистые корочки в носовых ходах, носовые кровотечения, появление синяков на коже. Нередки потери в массе тела.

Отмечается увеличение печени, плотность ее консистенции, спленомегалия. Появляются внепеченочные знаки: выраженный венозный рисунок на боковых поверхностях кожи, капиллярит, пальмарная эритема различной интенсивности, позже — сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Возможно возникновение желтухи различной интенсивности. За последние годы получены доказательства того, что при ХГ у пациентов имеются внепеченочные полиорганные поражения: полиартриты, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит, узелковый периартериит, эндокринопатии. В общем анализе крови часто отмечаются лейкопения и тромбоцита-пения, иногда повышение СОЭ.

 

Цирроз печени

Помимо симптомов, наблюдающихся при ХГ, циррозу печени присущи дополнительные признаки, обусловленные портальной гипертензией, паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Симптомы портальной гипертензии: увеличение селезенки, асцит,  варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; выраженность венозного рисунка на коже боковых поверхностей туловища и живота в терминальной стадии напоминает «голову медузы», наличие геморроидальных узлов с периодическими кровотечениями. Синдромы паренхиматозной недостаточности: боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, желтуха, гепатомегалия, кожные внепеченочные знаки. На коже лица, шеи, плечевого пояса и спины появляются, сосудистые звездочки. Обнаруживается пальмарная и плантарная эритема. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти белого цвета, ломкие, с неровными краями.

Синдром гиперспленизма — увеличение селезенки в сочетании с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Отечно-асцитический синдром проявляется в виде асцита, гидроторакса (чаще правостороннего). Возможны геморрагические проявления и эндокринные нарушения.

Цирроз печени в своем развитии проходит три стадии: начальную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (80%) циррозы бывают активными. В остальных случаях (неактивные ЦП) при своевременно начатом лечении возможно приостановление процесса. Формированию ХГ и ЦП способствуют злоупотребление алкоголем и введение наркотиков. Исходы ОВГ представлены на рис.1

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных острыми и хроническими гепатитами осуществляется в инфекционных стационарах. Здесь же в последние годы проводится лечение циррозов печени (Приказ МЗ РФ №220, 1993 г.).

Основой терапии являются щадящий режим и диета. Постельный режим необходим при всех формах ВГ, особенно тяжелых, в течение острого периода болезни (в среднем 3-4 недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положении обеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3000 калорий) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного раза в день). Ограничение, вплоть до полного исключения, белков из пищи показано только в стадии прекомы. Для компенсации энергетических затрат рекомендуются продукты, в состав которых входят углеводы (по 4-6 г на 1 кг массы тела в день), — сахар, мёд, хлеб, рисовая, манная и овсяная каши, фрукты. В диету включаются легко усвояемые жиры (до 50 г/сут.): сливочное и подсолнечное масло, сметана. Достаточное количество витаминов содержится в натуральных соках, свежих овощах. Из рациона исключают вишню, сливу, помидоры. Овощи фрукты положительно влияют на минеральный обмен, нормализуют деятельность кишечника. Рекомендуется обильное питье, до 2-3 л в сутки под контролем диуреза: кисели, соки, минеральные щелочные воды (волжанка, славяновская, смирновская). Минеральные воды оказывают дезинтоксикационное действие, способствуют желчеотделению. Можно разрешить некрепкий чай. При назначении диеты должен быть выдержан индивидуальный подход с учетом переносимости той или иной пищи, вкусов больного, сопутствующих заболеваний.

Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной), пряности (перец, горчица, уксус), шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, пища в жареном виде. Безусловно, запрещаются все виды алкогольных напитков. Таким образом, весь период пребывания в стационаре больной должен находится на диете №5 (табл. 7)

Таблица 7

Рекомендации к составлению диеты

ПродуктыРазрешеноЗапрещено
ЖирыЛегко эмульгируемые  -растительное  (подсолнечное, оливковое,  кукурузное , сливочное масло (как добавка к готовому блюду)Тугоплавкие сало, комбижир, маргарин, животные жиры
СупыВегетарианские —  с овощами, фруктами, крупами, макаронными изделиями, молочныеНа мясном, рыбном, грибном бульоне, щи, борщи с кислой капустой
МясоНежирные сорта говядины, крольчатины, телятины  в отварном  виде. Паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле, диетические сосиски, Нежирные куры и цыплята. Говяжья печеньСвинина, баранина,  окорока, колбасы. Сосиски свиные, сардельки, консервы, жирные куры. Утки, гуси
РыбаНежирные  сорта  в отварном и запеченном виде (судак, треска, щука, окунь, лещ, минтай и др.)Жирная рыба: осетровые, сом, налим и др. Рыбные консервы, икра
Молочные продуктыТворог обезжиренный, молоко, кефир, простокваша, бифидокСливки, острые сыры, сметана
ЯйцаБелковый омлетЯичница глазунья. Крутые и сырые яйца
Каши, макаронные изделияГречневая,  овсяная, манная,  рисовая (реже пшенная) в  жидком  виде. Лапша, вермишель, макароныПерловая
ОвощиСвежие в сыром  виде: арбуз, морковь, огурцы, укроп. Индивидуально помидоры. В отварном, тушеном  или  запеченном виде капуста, свекла, морковь, картофель, кабачки, зеленый горошек, тыкваКвашеные и соленые. Маринады. Горох, фасоль. Чеснок, редька, редис, щавель, дыня
Фрукты, ягодыСладкие,  спелые. Фруктовые блюда: соки, компоты,  кисели,  муссы, желе. Курага, чернослив, изюм без косточекКислые  и неспелые. Орехи
СластиСахар, мед, варенье, пастила,  мармелад. Сухарики, сушки,  галетное печеньеШоколад, конфеты, мороженое, сдобная выпечка
ЗакускиСалаты,  винегреты с растительным  маслом, заливная рыба не желатине, изредка вымоченная сельдьГрибы, копчености, острые приправы, майонез

Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в продолжение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей проявления периода реконвалесценции, отсутствия или наличия заболеваний билиарной системы.

Медикаментозная терапия проводится с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. При назначении лечения необходима защита печени от медикаментов сомнительной эффективности.

При легких формах острого ВГ, кроме диеты и соблюдения режима, необходима дезинтоксикационная терапия в объеме 2-3 л в день в виде щелочных минеральных вод, чая, сока, компота, отвара шиповника, 5% раствора глюкозы внутрь (летом — арбузы). Потребность в витаминах восполняется натуральными пищевыми продуктами.

При средней степени тяжести ВГ объем вводимой парентерально жидкости составляет 500-1500 мл в виде солевых растворов (500 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (500 мл), ремаксола. Необходимо парентеральное введение 5-10% раствора аскорбиновой кислоты по 10,0 мл, 2% раствора рибоксина по 10,0 мл, витаминов группы В.

При тяжелых формах ВГ дезинтоксикационная терапия должна назначаться в большом объеме. Суточное количество вводимой жидкости делится на 2-3 приема и составляет 2500-3000 мл. Помимо солевых растворов (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (по 500-1000 мл в день) вводят реополиглюкин, плазму, альбумин. Рекомендуется обильное питьё. Обязательно назначение диуретиков. Парентерально вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рибоксин, викасол. Необходим контроль диуреза.

Для коррекции свертывающей системы крови назначают аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму (100-1000 мл).

Гепатопротекторы — препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. По данным литературы и на основании нашего опыта, наиболее эффективным является гептрал (адеметионин), применяющийся как в лечении острых, так и хронических гепатитов, а также при лечении ЦП. Помимо гепатопротективного, гептрал оказывает регенерирующее действие на гепатоциты, является антиоксидантом, а также антидепрессантом, что очень важно в период разгара болезни. Препарат назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Из других гепатопротекторов широко используются препараты расторопши (карсил, силимарин), гепатосан. Гепатопротективным действием обладают эссенциальные фосфолипиды (эсливер форте, фосфоглив). За последние годы предпочтение отдается фосфогливу, в состав которого входят фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицерат (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Этот препарат не только восстанавливает структуру и функции гепатоцитов, но и нормализует липидный обмен, обладает антифибротическим действием. Благодаря содержащейся глицирризиновой кислоте, он препятствует проникновению вируса гепатита С в гепатоцит, активирует естественные иммунные механизмы. Препарат показан при лечении ВГС, алкогольных гепатитов и стеатогепатитов. Препарат применяется внутривенно и в капсулах. Липотропным действием обладают липокаин, витамины А и Е.

При наличии синдрома правого подреберья в периоде спада желтухи рекомендовано назначение гепабене, препарат растительного происхождения, содержащий экстракт расторопши пятнистой и дымянку. Гепабене снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, разжижает желчь, уменьшает или устраняет билиарный сладж. Через механизм обратной связи снижает всасывание холестерина в кишечнике и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. Обладая холеретическим и холекинетическим действием гепабене может применяться при холециститах. Как с гипермоторной, так и с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Применяется по 1 капсуле 3 раза в день.

Для предупреждения дисбактериоза кишечника рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) по 60-100 г в день. Если диагностирован дисбактериоз показаны: бифиформ, линекс и др.

При наличии явлений внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов) показано назначение гептрала (внутривенно или внутрь), урсофалка (урсосана) из расчета 13 мг на 1 кг массы, кванталана-50 (основа — холестирамин) — по 1 порошку в 1/2 стакана воды 1-2 раза в день за 40 минут до еды; все эти препараты снижают уровень холестерина, бета-липопротеидов и желчных кислот в крови. Карболен и полифепам собирают в кишечнике желчные кислоты и другие шлаки, уменьшают метеоризм. Стугерон (циннаризин) по 1 табл. 3 раза в день — снижает холестерин крови. Показано назначение витаминов А и Е.

Больным ОВГВ легкой, средней и тяжелой формой противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме, осложненной развитием печеночной комы рекомендуется назначение аналогов неклеозидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг) или телбивудин. Оно должно быть продолжено и после выписки из стационара до исчезновения HBsAg. Применение ИФН при фульминантной форме ОВГ противопоказано.

При остром ВГС показано проведение противовирусной терапии «короткими» или пегилированными ИФН. Лечение, начатое после нормализации  всех биохимических показателей или через 3 месяца от начала острого периода у 80% больных дает устойчивый вирусологический ответ и предотвращает развитие хронических исходов. Длительность курса лечения от 3 до 6 месяцев. Решение вопроса о добавлении к лечению рибавирина принимается индивидуально. Противопоказания к назначению противовирусной терапии те же, что и при лечении хронических ВГС.

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности. Больных следует лечить отделении реанимации или блоке интенсивной терапии под постоянным наблюдением дежурного персонала. Им назначают строгий постельный режим и безбелковую диету. Медикаментозное лечение сводится к следующему:

1) преднизолон в суточной дозе 240-480 мг с равномерным введением препарата (по 60 мг) каждые 3-4 часа, курс лечения 10-14 дней;

2) постоянная дача кислорода через носовые катетеры, ещё лучше — гипербарическая оксигенация;

3) массивная дезинтоксикационная терапия в суточном объеме до 3000 мл (5% глюкоза, солевые растворы, реополиглюкин);

4) мочегонные: лазикс по 2,0 мл 2 раза в день;

5) контрикал и (или) его аналоги от 50 до 300 тыс. ед. в вену ежедневно;

6) введение свежезамороженной антигемофильной плазмы (от 500 до 1000 мл), криопреципитата или альбумина;

  • солкосерил по 3-5 ампул внутривенно в 5% растворе глюкозы;
  • витамины группы В парентерально, внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты; викасол;
  • при психомоторном возбуждении — оксибутират натрия, димедрол, седуксен или реланиум;
  • антибиотики в обычной дозировке: пенициллин, ампиокс, левомицетина сукцинат или ампициллин;
  • лактулоза или дюфалак;
  • альмагель, смекта.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают мощным иммунодепрессивным, противовоспалительным, десенсибилизирующим эффектами. Наряду с этим ГКС могут давать побочные проявления в виде стероидного диабета, гипертензии, водно-электролитных нарушений, остеопороза, ульцерогенного воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, явлений жировой инфильтрации печени, обострения вторичной инфекции. ГКС рекомендуется сочетать с препаратами калия (рекомендуют также продукты, содержащие калий), антибиотиками, антацидными препаратами. Необходимо также измерение АД, контроль за глюкозой крови.

Лечение хронических гепатитов. При репликативных формах ВГВ и ВГС необходимо назначение этиотропной терапии. Препаратами выбора являются интерфероны (ИФН). Они оказывают противовирусное действие, разрушая ДНК и РНК вирусов и подавляя синтез вирусных белков. Обладая иммуномодулирующим эффектом ИФН активизируют Т-киллеры и макрофаги, что приводит к разрушению инфицированных вирусом клеток. Кроме того, при назначении ИФН уменьшаются явления фиброза.

В настоящее время в лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные интерфероны: интрон А (MSD, США), реальдирон (Тева, Израиль), отечественные реаферон, альтевир, лайфферон. Они назначаются по 3 млн. ед. 3 раза в неделю. В настоящее время доказана высокая эффективность и удобство в применении пегилированных ИФН: пег-интрон (США) и Пегасис (Швейцария). Они вводятся один раз в неделю подкожно или внутримышечно. Наличие 4 дозировок (80-100-120-150 мкг) в шприцах ручках с пег-интроном позволяет обеспечить нужную дозу препарата в зависимости от веса пациента. Это обеспечивает эффективность действия, уменьшает частоту и выраженность побочных явлений. Интерфероны назначаются в сочетании с рибавирином: ребетол (MSD, США), триворин (Израиль) и наши отечественные веро-рибовирин, рибопек. Их суточная дозировка 800-1200 мкг в сутки в зависимости от веса больного и уровня вирусной нагрузки.

Основные цели противовирусной терапии:

  • устранение маркеров репликации;
  • нормализация уровня АлАТ;
  • уменьшение признаков воспаления в печени;
  • уменьшение фиброзирования;
  • исчезновение клинических проявлений, улучшение качества жизни;
  • предупреждение и замедление исхода ХГ в цирроз печени или гепатокарциному.

Эффективность лечения зависит от сроков болезни, пола больного, серотипа вируса и его количественной нагрузки, выраженности морфологических изменений в печени, тяжести сопутствующих заболеваний, наличия привычных интоксикаций (алкоголь, и наркомания). Большое значение имеет приверженность больного к терапии. Длительность лечения зависит от генотипа вируса (12 месяцев при 1 генотипе, 6 месяцев при генотипе 3а).

Противопоказаниями к назначению противовирусной терапии являются: гиперчувствительность к препаратам; беременность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; декомпенсированный цирроз печени; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы, психические заболевания, бронхиальная астма, тяжелый сахарный диабет, поражение щитовидной железы; аутоиммунные заболевания. Лечение наркоманов и алкоголиков можно проводить лишь при полном отказе от наркотиков и алкоголя в течение 6 месяцев.

Мониторинг обследования при проведении противовирусной терапии (ПВТ): 1-3-6-9-12 месяцев. Исследуются:

  • общий анализ крови,
  • АЛАТ, АСАТ
  • РНК HCV количественно.

Побочные проявления при лечении ИФН. Почти у всех больных отмечаются повышение температуры до высоких цифр, головная боль, тошнота, ломота во всем теле. Для предотвращения этих проявлений перед введением ИФН следует принимать аспирин, индометацин или диклофенак форте. Обычно через 2-3 недели перечисленные побочные проявления исчезают. К поздним реакциям относятся: депрессии, раздражительность, нарушение сна, выпадение волос, диарея, ослабление либидо, снижение массы тела, анемия, тромбоцито- и лейкопения. Большинство побочных реакций исчезает при уменьшении дозы препарата или его отмене. Однако следует помнить, что уменьшается и эффективность терапии. Поэтому необходимо стремиться купировать побочные явления. Больной должен употреблять большое количество жидкости (не менее 1,5 литров в сутки), в пищевом рационе должны быть животные белки (мясо, рыба, творог). Необходим прием поливитаминов А и В. При нарушении сна, раздражительности – тенотен по 2 табл х 3 раза в день в течение первых двух месяцев. При анемии актиферрин в течение 3-4 недель, витимины С и Е или эритропоэтин. При тромбоцитопении – децинон. При лейкопении — нуклеинат натрия, метилурацил. При резком снижении уровня лейкоцитов введение нейпомакса, нейпогена или лейкостима.

Если учесть, что сам ХГ нередко сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией, то уместно вспомнить, что «болезнь легче предотвратить, чем лечить». У больных с невысоким содержанием лейкоцитов (3-3,5 тыс./мкл) до начала лечения рекомендовано назначать дикарбамин по 1 таблетке ежедневно одновременно с началом ИФН-терапии. Апробация этого препарата у нас в клинике показала, что в этих случаях никому не изменяли дозы противовирусных препаратов и не отменяли лечение. Намного реже наблюдалась нейтропения и лейкопения.

Накопленный опыт лечения ХВГ В и С показал, что при отсутствии противопоказаний к назначению ИФН никогда не следует от них отказываться. Во всем мире при лечении хронических вирусных гепатитов они безальтернативны. Анализ результатов лечения позволил сформулировать постулат: «нет не ответивших на терапию». При пункционной биопсии находят положительные морфологические сдвиги даже при отсутствии клинического и лабораторного улучшения. Все остальные препараты не решают проблему кардинально, оказывают лишь временный патогенетический эффект.

Противовирусная терапия ХВГВ.

За последний год изменился подход к противовирусной терапии при ХВГВ. Применение ИФН для лечения ХВГВ дает частые (у 88%) выраженные побочные явления и невысокую эффективность (не более 20-25%). В случаях HBeAg- негативного ХВГВ, вызванного генотипом Д, еще ниже (10-15%).

По данным, полученным в ходе крупномасштабного Европейского эпидемиологического проекта с участием ЦНИИЭ, при ХВГВ генотип Д является доминирующим по распространению на территории РФ (от 80 до 95% пациентов в зависимости от региона). У нас в Поволжье также преобладает этот генотип, в нашей области в основном НВе- негативный ХВГВ.

Учитывая эти особенности, предпочтение отдается аналогам нуклеозидов (ламивудин, энтекавир, телбивудин). Длительный опыт применения ламивудина показал, что вирус гепатита В обладает высокой резистентностью к этому препарату. Самой высокой активностью и минимальной резистентностью обладает энтекавир (бараклюд). Необходимо учитывать в анамнезе лечения ламивудином. В этих случаях доза пепарата 1 мг, если лечение назначается впервые, то доза 0,5 мг. Длительность лечения от 1 до 2 лет до полного и стабильного удаления вируса. Телбивудин (себиво) обладает перекрестной резистентностью с ламивудином, поэтому его следует назначать только тем больным, которые раньше не получали нуклеозидов. Разовая доза – 1 таблетка (600 мг).

Препараты удобны в применении (1 табл. ежедневно) и побочные явления минимальны. Мониторинг обследования такой же, как при лечении ХВГС.

При ХГ с отрицательными показателями репликации ИФН- терапия не проводится. В этих случаях и при непереносимости ИФН проводится патогенетическая терапия.

При ХГ- циррозе с признаками портальной гипертензии необходимо проведение мероприятий по уменьшению асцита для предотвращения кровотечений из вен пищевода и развития комы. Важно помнить, что чрезмерное форсирование диуреза и парацентезы также могут привести к этим осложнениям. Оптимальным считается суточный диурез, превышающий объем вводимой жидкости на 200-300 мл. Следует попытаться добиться этого коррекцией диеты, о чем было сказано выше. При отсутствии эффекта назначают верошпирон — внутрь, по 1-2 табл. 3 раза в день (75-150 мл). При неэффективности препарата добавляют к лечению фуросемид (40 мг) — утром натощак через день или 2 раза в неделю при увеличении суточной дозы верошпирона до 100-200 мг. Можно применять урегит или триампур. Уменьшению асцита способствует введение 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, гептрала, а также введение альбумина или белковых смесей (гепастерил А, аминостерил, гепасол). При гипокалиемии назначают препараты калия. Появление на фоне лечения таких симптомов, как сонливость, резкая слабость, адинамия, сухость во рту, указывает на необходимость прекращения диуретической терапии.

Особенности лечения холециститов и дискинезий желчевыводящих путей. Противовоспалительное лечение проводится антибиотиками и препаратами нитрофуранового ряда. Противопоказано назначение антибиотиков тетрациклинового ряда — они гепатотоксичны. Гентамицин и канамицин частично теряют свою активность под действием желчи. Препаратами выбора являются левомицетин сукцинат, ампиокс, ампициллин, оксациллин, ципрофлоксацин, которые усиливают свою активность в результате воздействия желчи. Важно определить тип имеющихся дискинезий, чтобы правильно выбрать желчегонный препарат, холеретик, холекинетик. Идеальным является гепабене, обладающий и тем и другим действием.

Санаторно-курортное лечение с питьевым режимом минеральных вод, бальнеолечением и общеукрепляющими процедурами показано не ранее, чем через 0,5-1 год после перенесенного острого гепатита. Желательно пребывание в санаториях, сходных по климатическим условиям с местом постоянного проживания. Больным ХГ высокой активности и циррозами печени санаторно-курортное лечение противопоказано.

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТОВ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Для переболевших вирусным гепатитом А (Е)

Переболевший ВГА может быть выписан из стационара при условии полного клинического выздоровления (отсутствие жалоб, исчезновение желтухи, нормализации уровня билирубина крови, нормализации размеров печени или тенденции к ее сокращению, допускается повышения активности АлАТ в 2-3 раза). При выписке даются справка и больничный лист, открытый на 3 дня, с рекомендацией продлить его на 2-4 недели.

Реконвалесценты допускаются к работе не ранее 2 недель после выписки из стационара. Временная нетрудоспособность составляет 2-4 недели в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. После этих сроков при нормальном содержании билирубина, хорошем самочувствии, несмотря на превышение АЛАТ в 2-3 раза возможен допуск к работе или учебе. При этом необходимо освободить через ВКК реконвалесцентов от тяжелых физических нагрузок, командировок, работы, связанной с гепатотоксическими веществами, занятий спортом на 3-6 месяцев.

Переболевшего вирусным гепатитом А (Е) не позднее, чем через 1 месяц после выписки, осматривает лечащий врач стационара. При отсутствии у реконвалесцента каких-либо клинических и биохимических отклонений он может быть снят с учета через 1 месяц. В случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз, первичное наблюдение лечащим врачом проводится через 10-14 дней после выписки из стационара. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний не реже 1 раза в месяц с осмотром, исследованием крови на билирубин, АЛАТ, тимоловую пробу, другие исследования — по показаниям.

Диспансерное наблюдение составляет 1-3 месяца, более длительное не требуется. Рекомендуется соблюдение диеты в течение 3-6 месяцев.

Для переболевших парентеральными вирусными гепатитами В, С, D

Выписка реконвалесцентов ВГВ и ВГС проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. Противопоказанием для выписки не является наличие HBsAg в крови. О выписке реконвалесцентов, у которых HBsAg в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту (при его отсутствии — участковому врачу) и в учреждения санитарно-эпидемиологического надзора по месту жительства, сведения о носительстве HBsAg заносят в амбулаторную карту реконвалесцентов и сообщают в лечебные учреждения при госпитализации.. Реконвалесценты допускаются к работе не ранее 4 недель после выписки из стационара, если клинико-биохимические показатели удовлетворительные.

Медицинский персонал допускают к работе после выздоровления. При выявлении носительства вирусов В и С временно отстраняют от работы хирургов, урологов, стоматологов, гинекологов, операционных и процедурных сестер, имеющих нарушения целостности кожных покровов рук. Медицинских работников при носительстве вирусов В и С отстраняют от заготовки, переработки крови и ее препаратов.

Сроки освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом оформляются через ВКК и составляют 6-12 месяцев, а по показаниям — дольше.

Первый осмотр после выписки из стационара переболевшего ВГВ проводится врачом того же стационара, в котором больной находился на лечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже, чем через 1 месяц.

Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании никаких субъективных и объективных отклонений не обнаруживается, должны наблюдаться в поликлинике — в кабинете инфекционных заболеваний 12 месяцев (обследование проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки). С учета снимают через 12 месяцев при отсутствии хронического гепатита и полученном двухкратном отрицательном результате исследования на HBsAg, проведенного с интервалом в 10 дней.

Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в течение периода реконвалесценции, продолжают наблюдаться лечащим врачом стационара. Если нет возможности диспансерного наблюдения за реконвалесцентами при стационаре, то оно должно проводиться врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом по месту жительства переболевшего (с обязательным представлением выписки из истории болезни), а при необходимости с консультацией врача-инфекциониста или других специалистов.

При ухудшении состояния здоровья переболевшего лечение с учетом показаний следует проводить в поликлинике или стационаре.

Реконвалесценты, у которых нет клинических признаков хронического гепатита, но имеется HBs-антигенемия, должны быть госпитализированы в стационар для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по клиническим и эпидемическим показаниям. С учета носители снимаются после пяти отрицательных результатов исследования крови на HBs-антиген в течение года с интервалом 2-3 месяца.

При появлении признаков хронизации гепатита больные подлежат повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.

В течение 6 месяцев после перенесенного вирусного гепатита (А, В, С, D, Е) противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячной и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах строятся с учетом всех звеньев эпидемического процесса.

В очаге гепатитов А и Е

При гепатите А существенное значение имеет раннее выявление источников инфекции — больных желтушными (в преджелтушный период), безжелтушными и субклиническими формами заболевания — и их изоляция в стационар. В очаге проводится заключительная дезинфекция хлорсодержащими препаратами повышенной концентрации.

Выявление больных ВГ осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов целесообразно провести исследование крови для определения активности АЛAT и при возможности анти-HAV IgM. В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ВГА и ВГВ.

Чтобы предупредить дальнейшее распространение гепатита А за пределы эпидемического очага, за лицами, общавшимися с заболевшим в домашних условиях, дошкольном учреждении, по месту учебы, в стационаре или закрытом учреждении, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней, при введении контактным иммуноглобулина срок наблюдения ограничивается 21 днем. Во время наблюдения проводится ежедневная термометрия, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, опрос о состоянии здоровья, изменениях цвета мочи и кала. Не реже 1 раза в 5 дней осуществляется пальпация печени и селезенки. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах — еженедельно. При появлении повторных заболеваний отсчет наблюдения ведется от последнего случая. На всех заболевших оформляется карта эпидемиологического обследования. Обследование на активность АЛAT проводят в день проведения обследования очага, через 10-17 дней и на 35 день, при необходимости на анти-HAV IgM.

В профилактике ВГА решающее значение имеет максимальная нейтрализация фекально-орального механизма передачи его возбудителя. При этом особенно важное профилактическое значение имеют общегосударственные мероприятия по улучшению водоснабжения населения. Хорошее состояние канализации населенных пунктов, организация действенного обеззараживания сточных вод, необходимый уровень санитарной очистки территории, а также повышение санитарной культуры населения являются важными факторами профилактики механизмов заражения при ВГА.

В окружении больного, находящегося в инфекционном стационаре, должна проводиться текущая дезинфекция 3% хлорсодержащими препаратами. Вещи, находящиеся в пользовании больного (матрацы, одеяла, подушки и т.д.), подвергаются после выписки камерной дезинфекции.

Профилактические мероприятия в отношении восприимчивого контингента населения при ВГА заключаются в проведении иммуноглобулинопрофилактики с помощью стандартного иммуноглобулина (ИГ). Иммунопрофилактика проводится также лицам, общавшимся с больным гепатитом А в эпидемическом очаге (семейном, учебном или производственном).

Иммуноглобулин вводят детям от 1 до 14 лет внутримышечно в следующих дозах: 1-6 лет — 0,75 мл; 7-10 лет — 1,5 мл, детям старшего возраста и беременным до 3,0 мл.

В настоящее время получены инактивированные формальдегидом вакцины против, вируса гепатита А. В Российской Федерации применяются вакцины Хаврикс-А (Глаксо Смит Кляйн) и Аваксим (Пастер Мерье Конот). Они обладают иммуностимулирующим действием, формируют активный специфический иммунитет к вирусу гепатита А. Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев.

Получена рекомбинантная вакцина против HEV.

В очаге гепатитов В, С, D

За лицами, бывшими в контакте с больным парентеральными гепатитами, наблюдение проводят 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, при наличии сопутствующих заболеваний — 1 раз в 2 недели, для хронических очагов — 1 раз в год. Контактных, в том числе доноров и реципиентов крови, обследуют на активность АЛАТ, маркеры гепатита В, общие антитела к гепатиту С и D.

С профилактической целью на маркеры вирусных гепатитов обследуют мед. персонал, больных с высоким риском заражения, доноров при каждой сдаче крови. Выявление источников инфекции ВГВ проводится путем организации отбора доноров, обследования населения на носительство HBsAg и в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска.

Для профилактики гепатита В необходимо тщательное наблюдение за донорами. Из их числа исключают лиц, в сыворотке у которых обнаружены антиген гепатита В или антитела к нему. Также не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, независимо от давности заболевания, больные хроническими гепатитами, страдающие наркоманией и алкоголизмом, а также лица, имевшие контакт с больными вирусным гепатитом в течение последних 6 месяцев. Следует избегать привлечения к донорству представителей групп с повышенным риском заражения ГВ и ГС. Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год.

Для предупреждения возможности заражения парентеральными гепатитами артифициальным путем во всех лечебных учреждениях необходимо применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового использования, строго соблюдать правила дезинфекции инструментов, используемых для проведения манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

С целью профилактики профессиональных заражений все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, проводят в резиновых перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках.

Специфическая профилактика вирусного гепатита В осуществляется путём введения иммуноглобулина, содержащего анти-HBs (пассивная профилактика), а также иммунизацией вакциной против ВГВ (активная профилактика).

Создание активного специфического иммунитета против ВГВ стало возможно после получения вакцины. Минздравом России для профилактики гепатита В официально рекомендована вакцина Энджерикс В, одобренная Государственным Комитетом Санитарно-Эпидемического надзора. Вакцина производится компанией Глаксо Смит Кляйн (Великобритания). Наряду с ней в России разработана и разрешена к применению вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, разрешены к применению H-B-Vax И, Комвакс («Мерк Шарп и Доум». США), «Хевак Пастер». Эувакс В (Авентис. Франция).

Плановая иммунизация проводится трехкратно по схеме 0-1-6, т.е. вторая инъекция через месяц, третья — через 6 месяцев, экстренная — по схеме 0-1-2-12 или 0-1-2 плюс специфический иммуноглобулин. Прививки против ВГВ утверждены Приказом МЗ РФ №375 от 18.12. 1997 г. «О календаре профилактических прививок».

Комбинированные вакцины, зарегистрированные в РФ: Бубо-М (дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина, Россия), Твинрикс (вакцина против ГА и ГВ) — Глаксо Смит Кляйн, Великобритания