История болезни:Диагноз: синдактилия 3-4 фаланг правой руки

Автор: | 04.04.2018

История болезни:Диагноз: синдактилия 3-4 фаланг правой руки

ГОСУДАРСТВЕННОЕ  БЮДЖЕТНОЕ  ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ                им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ

(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного: Иванова Ирина

Диагноз: синдактилия  3-4 фаланг правой руки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                          Преподаватель:

                                                                            Выполнил:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Иванова Ирина

Пол: женский.

Возраст: 2 года

Диагноз при поступлении: синдактилия  3-4 фаланг правой руки

Клинический диагноз основной: синдактилия мягкотканная  3-4 фаланг правой руки

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет.

Название операции: разъединение сращения и проведение пластики пересаженным с другого участка кожным лоскутом

Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни – выздоровление

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Наличие сращение между 3-4 фалангами правой руки

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

После рождения ,в род.доме была обнаружена синдактилия на правой руке между 3-4 фалангами.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: жалоб нет

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное.

 

STATUS PRAESENS

(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечнососудистая система.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-100 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 100/80 мм.рт.ст.,

Система органов пищеварения.                 

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.

Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется. Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует.

Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической безболезненая.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Адекватна, охотно идет на контакт. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Дифференциальная диагностика синдактилии должна уточнить форму порока.

Обзорная рентгенография кисти покажет сращение фаланг костей при костной форме , При мягкотканной форме сращения не будет.

 

 

 

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):

Развернутый анализ крови

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 3,86*1012

Лейкоциты 4,3*109

э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.

СОЭ – 5мм/ч

Заключение: Анализ крови без отклонений .

 

Рентгенография правой кисти

На рентгенографии правой кисти фаланги 3-4 пальцев сформированы, не сращены .

 

 

Обоснование окончательного клинического диагноза:

 

На основании клиники заболевания у больной, осмотра , рентгенологической картины можно поставить окончательный клинический диагноз: синдактилия мягкотканная 3-4 фаланги правой руки

 

 

Лечение

 

 

Хирургическое

 

Ход операции

 

Доступ-зигзагообразный разрез кожных лоскутов.

С кожных лоскутов щадяще удаляется подкожный жир. Дорзальный кожный лоскут подтягивается к ладонно-пальцевой связке и подшивается узловыми рассасывающимися швами толщиной 5-0. Аналогичным способом, межпальцевые лоскуты перемещаются и подшиваются рассасывающимися швами толщиной 5-0. Образовавшиеся дефекты кожи укрываются свободным полнослойным кожным лоскутом, взятым с области гипотенара, передней поверхности локтевого сгиба или с паховой области. Снимается жгут и проверяется кровоснабжение пальцев и лоскутов. Рана закрывается не прилипающей повязкой и завязывается бинтом, прилагая небольшое давление с целью прижать к ложу кожные трансплантаты. Часть повязки необходимо поместить между разделенными пальцами чтобы избежать рецидива синдактилии в процессе заживления раны. После операции накладывается гипсовая повязка выше локтевого сгиба со сгибанием 90 градусов в локтевом суставе.

 

Ведение послеоперационного периода

 

Гипсовая иммобилизация 2-4 недели.

 

 

 

Назначения

  1. Общее лечение.

2  Диета №1а

3   Режим стационарный.

6   Местное лечение: ежедневные перевязки.

 

Этапный эпикриз:

 

Больная  Иванова Ирина.2 года,  находится на стационарном лечении в хирургическом отделении  с диагнозом: синдактилия 3-4 фаланги правой руки. Больной произведена операция: разъединение сращения и проведение пластики пересаженным с другого участка кожным.

В настоящее время больная находится на стационарном лечении . Гипсовая иммобилизация 2-4 недели.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.