УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

3.1. Почки

Современная ультразвуковая диагностика заболеваний почек невозможна без четкого понимания нормальной эхоанатомии почки, основанном на сопоставлении эхографической картины и гистоморфологического субстрата. Вопросы нормальной эхоанатомии почки достаточно полно освещены в зарубежных учебниках, монографиях, статьях и недостаточно освещены в отечественной литературе.

Почки расположены забрюшинно. Правая почка – на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше – на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая «тень» от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая «тень» от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку – на уровне ворот почки. Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхнедиафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.

Размеры почек, по данным Н.С. Игнашина, составляют на продольном срезе 10-12 см и 3,5 – 4,5 см, на поперечном срезе – 5-6 см и 3,5 – 4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2 – 2,0 см в среднем сегменте, 2,0 – 2,5 см в области полюсов почки. Нормальный объем почки составляет 300 см3. По данным В.Н. Демидова, длина почки 7,5 – 12 см, ширина 4,5 – 6,5 см, толщина 3,5 – 5 см. По данным М.П. Бурых и специалистов, проводивших анатомо-эхографические корреляции, длина почки составляет 10,41 + 1,3 см, ширина почки 5,45 ± 1,3 см, толщина – 3,63 ± 0,5 см.

Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки – волнистый (это вариант нормального строения почки). Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки (при этом определяется так называемая «горбатая» почка) либо в области края почечного синуса, что симулирует опухоль почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдоопухолевых «выбуханий» паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки в отличие от опухоли является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

На рис. 18 представлена эхограмма нормальной почки взрослого человека.

Рис. 18. Эхограмма нормальной почки взрослого обследуемого (продольный трансабдоминальный срез в сагиттальной плоскости). По периферии среза почки визуализируется тонкая гиперэхогенная капсула (Ка), далее – слой паренхимы (П), состоящий из коркового вещества (К) и медуллярного вещества (М), имеющего более низкую эхогенность. В центре среза визуализируется овальной формы гиперэхогенная структура – центральный эхокомплекс (ПС), являющийся суммарным отражением всех элементов почечного синуса

Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки видна фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2 – 3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки располагаются эхографически в виде «разрыва» медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная спереди анэхогенная трубчатая структура – почечная вена, расположенна сзади гипоэхогенной почечной артерии. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5 – 7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. На рис. 19, 20 представлены схематичес-
кое изображение слоев паренхимы и методика измерения толщины элементов паренхимы. Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки – в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная «перемычка», так называемая гипертрофи-рованная колонка Бертина, является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Эта перемычка состоит из коркового вещества, колонок Бертина, пирамидок почки. Все элементы перемычки являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии.

 

Рис. 19. Схематическое изображение паренхимы почек и её элементов: 1 – корковый слой паренхимы по периферии среза почки; 2 – инвагинации коры между пи-
рамидками

 

Рис. 20. Эхограмма почки. Толщина пирамидки (АВ) измеряется как высота треугольника с вершиной на проекции сосочка пирамидки. Основание треугольника является границей между корой и пира-
мидкой по периферии среза пирамидки

Поэтому существующее в литературе название «гипертрофированная колонка Бертина» не отражает морфологической сути субстрата, и, вероятно, более точным можно считать определение Ж.К. Ена с соавторами, назвавших данное образование паренхиматозной перемычкой. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенностью. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу – в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза (см. рис. 19). Пирамидки почки имеют толщину 8 – 12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дилатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубуллярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только разным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, так как известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, так как разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана:

1) с большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны «связывать» жидкость, по словам авторов гипотезы, «очень быстро набухая и отбухая»;

2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.

У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Пирамидки занимают по площади большее место, чем у взрослых. Морфометрические исследования показали, что у новорожденных кора и пирамидки занимают около
90 % объема почки, у взрослых процент снижается до 82 %.

В центре эхографического среза почки определяется гиперэхогенный комплекс овальной или округлой формы (в зависимости от плоскости сканирования), почечный синус, размеры и эхогенность которого дифференцируются в значительной степени в зависимости от возраста обследуемого и его диетических привычек.

Если эхографические характеристики и интерпретация изображения нормальной паренхимы являются общепринятыми в медицинской практике и в научных разработках, то интерпретация центрального эхокомплекса значительно различается у разных авторов. В практической работе, а также в научных статьях некоторых авторов происходит смысловая идентификация центрального эхокомплекса и чашечно-лоханочной системы почки. Однако проведение современных гистоморфологических и эхографических корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхокомплекс является суммарным отображением не чашечно-лоханочной системы, а всей совокупности элементов почечного синуса. Путем сравнения анатомических и эхографических данных было установлено, что именно почечный синус, а не чашечно-лоханочная система, как считалось ранее, является морфологическим субстратом центрального эхокомплекса.

Очень мало написано о почечном синусе как анатомическом целом, хотя существуют множественные данные медицинских исследований, описывающие различную патологию почечного синуса. При получении изображения многие состояния дают сходную картину. Может иметь место ложная диагностика при попытке постановки диагноза без учета различных возможностей.

Почечный синус – это определенная анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Она граничит с латеральной стороны с пирамидками почки и кортикальными колонками. Медиально-почечный синус сообщается с панефральным пространством через почечные ворота. Элементами почечного синуса являются лимфатические, нервные, реноваскулярные структуры, окруженные жировой и фиброзной тканью. Уменьшение процентного содержания паренхимы в объеме почки у взрослого человека по сравнению с новорожденным происходит именно за счет увеличения объема почечного синуса, имеющего место в результате «возрастного» разрастания клетчатки почечного синуса. Жировая ткань почечного синуса практически отсутствует у новорожденного, что эхографически проявляется отсутствием отраженных эхо-сигналов от почечного синуса либо в минимально выраженном центральном эхокомплексе в виде нежной, ветвистой, слабоэхогенной структуры. В отличие от почки взрослого более выражен медуллярный слой, центральный эхокомплекс представлен меньшей по площади и по эхогенности ветвистой структурой. К 10-летнему возрасту почечный синус формируется практически полностью. Аналогичные данные получены при МР-иссле-
дованиях почек здоровых детей (интенсивный сигнал на Т 1-взвешенных изображениях, соответствующий клетчатке синуса, появляется в возрастной группе детей старше 10 лет. В норме наблюдается возрастное увеличение количества клетчатки почечного синуса. В некоторых случаях отмечается патологическое разрастание клетчатки (в 0,66 – 10 % случаев) – синусный фибролипоматоз. Наиболее часто синусный липоматоз встречается после пятидесяти лет. Обнаружено, что соотношение переднезаднего размера почки к переднезаднему размеру почечного синуса в обеих почках у лиц и мужского, и женского пола находится в обратной корреляции с возрастом. Значительной корреляции с половым признаком не выявлено. Кроме возраста, причинами развития липоматоза могут быть: ожирение, стероидная терапия, синдром Кушинга. Замещающий фибролипоматоз имеет место чаще в результате выраженной почечной атрофии на фоне мочекаменной болезни. В таких случаях камни выявляются у 3/4 пациентов. Если при эхографии выявляется увеличение центрального эхокомплекса на фоне коралловидного нефролитиаза, то, как правило, это следствие замещающего фибролипоматоза на фоне мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. На нефротомограммах липоматоз почечного синуса невозможно отличить от кист почечного синуса – имеется классическая картина вытянутых и изогнутых шеек чашечек. В некоторых работах приводятся наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза. По мнению И.С. Амиса, анализировавшего причины расхождения данных эхографии и нефротомографии, эти ошибки связаны с неправильной интерпретацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса при нефротомографии. Это предположение подтверждено в аналогичных случаях при компьютерной томографии и пункции. Почечная эхография помогает отличить липоматоз почечного синуса от кист. При синусном липоматозе отмечается увеличение и повышение эхогенности почечного синуса.

Итак, эхогенность центрального комплекса обусловлена, прежде всего, наличием и количеством жировой клетчатки почечного синуса. Однако кроме отражений высокой интенсивности в центральном эхокомплексе присутствуют мелкие зоны пониженной эхогенности и анэхогенные зоны. Достаточно долгое время считалось, что эти зоны являются отражениями элементов чашечно-лоханочной системы. Крайне противоречивы и немногочисленны данные о нормальных эхографических размерах чашечно-лоханочной системы у взрослых обследуемых. Так, в 1982 г. А. Дейна сообщает о «синдроме эхографической невидимости чашечно-лоханочной системы». И.С. Амис называет дилатацией чашечно-лоханочной системы любое «расщепление» чашечно-лоханочной системы эхонегативной полоской. К.К. Хейден, Л.И. Свишук допускают в норме наличие только тонкого слоя жидкости в чашечно-лоханочной системе. При этом наличие расширения лоханки и чашечковых структур и их слияние в виде «дерева» является, по мнению данных авторов, признаком гидронефроза. Т.С. Хихаши, сопоставляя данные эхографии, доплерографии и экскреторной урографии, пришел к выводу, что классификация гидронефрозов П.Ш. Илленбодена, описывающего эхографически выявляемые гидронефрозы по степеням как расщепление центрального эхокомплекса в виде: а) ветвистой структуры дерева, б) структуры лилии, в) структуры клевера, г) в виде бутона розы, приводит к ложноположительной диагностике гидронефрозов. По мнению данных авторов, расщепление центрального эхокомплекса в виде дерева соответствует нормальным сосудистым структурам, эхонегативная структура в виде лилии соответствует нормальной лоханке или, возможно, обструктивному процессу, структуры в виде бутона розы – начальной форме гидронефроза, в виде клевера – выраженному гидронефрозу. При этом ложноположительная диагностика гидронефрозов имела место в 11 %, ложноотрицательная – в 22 % случаев. Количественных оценок размеров нормальной чашечно-лоханочной системы в работе данных авторов не приводится. Хотя И. Хаш пытался использовать размер лоханки в качестве индекса, определяющего степень гидронефрозов, данные, определяющие переднезадний размер лоханки в качестве дифференциально-диагностического критерия нормы и патологии, не приводились. Ф.С. Вилл считает нормой переднезадний размер лоханки в 30 мм, что с нашей точки зрения совершенно неприемлемо. В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов определяют нормальный переднезадний размер лоханки в 1 – 2,5 см. Г.М. Имнаишвили считает, что в норме допустима визуализация чашечек в виде анэхогенных, округлой формы образований до 5 мм в диаметре. Лоханка может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линейных структур, идущих по направлению к воротам почки.

Достаточно любопытны данные Т.Ч. Тцей и соавторов. Исследование данных авторов было предпринято с целью установить эхографические размеры нормальной почечной лоханки у детей и определить корреляцию между ее размером и наличием той или иной почечной патологии, а также зависимость размеров лоханки от возраста. Обнаружено, что верхней границей нормы переднезаднего размера у детей является 10 мм, и только
1,7 % нормальных лоханок почки превышал размер 10 мм. Корреляционный анализ не выявил статистически достоверных различий в размере почечной лоханки в разных возрастных группах, хотя средние значения размера в группе нормы и в группе патологии статистически отличались
(р < 0,05). Было выявлено, что 10 мм является критической величиной для определения гидронефрозов у детей. Данные авторы высказали предположение, что размер почечной лоханки коррелирует с наличием патологии, но не с возрастом.

Потенциальными причинами ложноположительной диагностики гидронефрозов, по данным Т.Ч. Тцея и других авторов, являются: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастирующих веществ, при диабетической полиурии, гипергидратации), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация нормального изображения. Для определения возможностей эхографии, фармакоэхографии с диуретиком в визуализации чашечно-лоханочной системы, а также для определения эхографических размеров нормальной лоханки и чашечек нами проводились исследования в группах здоровых лиц при различных питьевых режимах и степенях наполнения мочевого пузыря. При сопоставлении эхографической картины почечного синуса в В-режиме и в режиме цветного доплеровского картирования было установлено, что в условиях водной депривации (при исследовании натощак) и при пустом мочевом пузыре всем эхонегативным зонам в почечном синусе соответствовали зоны определяемого кровотока. Элементы чашечно-лоханочной системы в виде ан- или гипоэхогенных структур не определялись. При этом в подгруппе лиц до
30 лет наиболее крупные эхонегативные структуры соответствовали венозным сосудам почечного синуса и имели средний диаметр 5,6 + 1 мм, в средней возрастной подгруппе (до 50 лет) – 4,9 ± 0,4 мм, в старшей возрастной подгруппе лиц венозные структуры визуализировались не так отчетливо, и их средний диаметр составлял 3,8 ± 0,1 мм. Ветви почечной артерии, как правило, определялись в виде гораздо более мелких гипоэхогенных зон в пределах почечного синуса. Практически все эхонегативные зоны соответствовали зонам определяемого кровотока.

В группе здоровых лиц с обычным питьевым режимом (1,5 л жидкости за сутки) и средним наполнением мочевого пузыря (до 250 мл) у 8 % обследуемых визуализировались чашечковые структуры с диаметром не более 5 мм.

В третьей группе здоровых лиц использовалась фармакоэхографическая проба с фуросемидом в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); при этом изучались возможности фармакоэхографии в получении четкой эхографической картины ЧЛС. Термин «фармакоэхография» введен А.В. Амосовым и Г.М. Имнаишвили в 1988 г. Фармакоэхография, по определению данных авторов, – это исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем. До пробы авторы определяют размеры чашечно-лоханочной системы, оценивают состояние паренхимы. Затем пациенту вводится 20 мг фуросемида или буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора внутривенно с последующим проведением ультразвукового исследования в течение 30 мин или более. Действие препаратов начинается спустя
2 – 3 мин и продолжается относительно короткое время. Авторы считают, что при ненарушенном пассаже мочи четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика. При нарушенном пассаже мочи, при нарушениях уродинамики при УЗИ начинают выявляться ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе.

В более поздних работах фармакоэхография используется в качестве метода диагностики и дифференциальной диагностики стенозов лоханочно-мочеточникового сегмента для определения степени поражения и степени обратимости изменений при обструктивных нефропатиях, в целях дифференциальной диагностики истинной обструкции мочевых путей у плода, диагностики кист почечного синуса. В качестве диуретика используется также магнитол.

В наших исследованиях предлагается использование фармакоэхографии в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы нормальной почки. При этом фуросемид вводится внутривенно либо внутримышечно из расчета 0,5 мг на килограмм веса больного на фоне высокой гидратации (обследуемым за час до исследования предлагается прием жидкости в объеме 0,8 – 1,0 л). При внутривенном введении препарата эф-
фект наступает «на кончике иглы». Чашечно-лоханочная система начинает визуализироваться в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей центральный гиперэхогенный эхокомплекс. В данном случае роль своеобразного контраста, позволяющего визуализировать ЧЛС на фоне жировой клетчатки синуса, выполняет жидкость, более полно заполняющая полости чашечно-лоханочной системы. Обратите внимание на то, как изменилась эхографическая картина ворот почки после введения фуросемида – в воротах почки визуализируются уже три анэхогенные структуры: почечная вена, артерия и сзади расположенная лоханка. При внутримышечном способе введения среднее время начала визуализации увеличивается и составляет 10,2 ± 5,3 мин.

Резюмируя все вышесказанное об эхоанатомии нормальной почки, подчеркнем наиболее важные моменты:

– нормальная почка имеет не обязательно ровный, но всегда четкий (благодаря наличию капсулы) контур;

– оценка положения почки осуществляется относительно рядом расположенных органов, а также относительно костных ориентиров (в основном – 12-го ребра);

– при оценке эхоструктуры и эхогенности почки определяется наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации, дифференциации паренхимы и почечного синуса, оцениваются эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса;

– центральный эхокомплекс среза почки является суммарным отражением элементов почечного синуса, при этом гиперэхогенный компонент комплекса обусловлен, прежде всего, жировой клетчаткой почечного синуса; гипо- и анэхогенные образования при исследовании натощак обусловлены наличием сосудистых элементов;

– визуализация нормальной чашечно-лоханочной системы зависит от уровня диуреза и степени наполнения мочевого пузыря: при исследовании натощак и в условиях обычной гидратации организма эхографическая визуализация чашечно-лоханочной системы, как правило, невозможна. В условиях гипергидратации, перерастяжения мочевого пузыря, а также при медикаментозном форсировании диуреза чашечно-лоханочная система визуализируется в виде древовидной гипоэхогенной структуры, «расщепляющей» гиперэхогенный центральный эхокомплекс. При фармакоэхографии роль своеобразного контраста выполняет жидкость, более толстым слоем выполняющая чашечно-лоханочную систему.

 

Технология ультразвукового исследования почек

Специальной подготовки к эхографическому исследованию почек не требуется. Эхографическое исследование почек обычно полипозиционно. Исследование проводится в фазе вдоха при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз. При определении дыхательной подвижности почки исследование проводится в фазе вдоха и выдоха. Традиционно используются продольные и поперечные, а также косые сканирования со стороны живота, спины (срезы в сагиттальной плоскости), коронарные срезы в положении пациента на боку (срезы во фронтальной плоскости). Правая почка, благодаря наличию рядом расположенного массивного паренхиматозного органа – печени, создающей хорошее акустическое «окно», отчетливо визуализируется из правого подреберья при трансабдоминальном исследовании (рис. 21). Трансабдоминальное исследование левой почки возможно в основном у детей и взрослых астенического телосложения. Обе почки можно исследовать в положении пациента на боку (исследование во фронтальной плоскости), при этом датчик устанавливается в подреберье по боковой поверхности живота параллельно или перпендикулярно направлению волокон косых мышц живота (рис. 22). Для получения прямых эхографических срезов, проведения измерения размеров почек, сравнения эхографических характеристик обеих почек используется транслюмбальное сканирование. При этом датчик устанавливается на середину заднего отрезка 12-го ребра под углом 30 ° к оси позвоночника, параллельно длинной оси почек (рис. 23). В продольных транслюмбальных максимальных по площади срезах измеряются длина и толщина почки (рис. 24). При развороте датчика на 90 ° в поперечном сканировании проводится измерение ширины и толщины почки. Латеральной границей при определении ширины почки является латеральный контур паренхимы, медиальной границей – условная линия, проведенная между передней и задней губой почки (рис. 25). При наличии высокого стояния диафрагмы (наблюдается при гиперстеническом телосложении пациента), выраженной пневматизации кишечника, операции на легком с удалением его части или всего органа возможна эхографическая визуализация почки через межреберные промежутки доступом по средней или по задней аксиллярной линии.

 

Рис. 22. Схема эхографического ис-
следования левой почки со сторо-
ны боковой поверхности живота
Рис. 23. Схема эхографического исследования почек со стороны спины. Датчик устанавливается на середину заднего отрезка 12-го ребра под углом 30 ° к оси позвоночника па-
раллельно длинной оси почек

Для уменьшения количества возможных диагностических ошибок при проведении исследования почек целесообразно выполнять последовательный анализ состояния почки согласно представленным ниже рекомендациям.

 

Рис. 24. Эхограмма почки (продольный транслюмбальный максимальный по площади срез). В данном срезе производится измерение длины и толщины почки

 

Рис. 25. Эхограмма почки (поперечный транслюмбальный максимальный по площади срез). В поперечном срезе проводится исследование ширины и толщины почки. Латеральной границей при определении ширины почки является латеральный контур паренхимы, медиальной границей – условная линия, проведённая между передней и задней губой почки

 

  1. Оценка расположения, формы контуров и анатомического строения почек – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  2. Оценка размеров почки в целом, паренхимы, почечного синуса, элементов почечного синуса – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  3. Оценка структуры и эхогенности паренхимы почки и ее составляющих.
  4. Оценка структуры и эхогенности почечного синуса и его составляющих: сосудистых элементов, чашечно-лоханочного комплекса (при условии его визуализации), жировой клетчатки почечного синуса.
  5. Оценка состояния паранефральной клетчатки, ее эхогенности и эхоструктуры.
  6. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения почки – определение наличия или отсутствия искажений эхографической картины (акустических артефактов).
  7. Проведение дифференциальной диагностики выявленных измене-
    ний с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструмен-
    тальных и других методов исследования.
  8. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации.

 

3.2. Мочевой пузырь

Мочевой пузырь – полый мышечный орган, предназначенный для скопления и периодического выведения мочи. Мочевой пузырь расположен в малом тазу и в наполненном состоянии выступает над лоном. Он состоит из тела, верхушки, дна и шейки. Дно является частью мочевого пузыря, обращенной книзу и кзаду (у мужчин к прямой кишке, у женщин в сторону шейки матки и верхней части передней стенки влагалища). Верхушка – часть мочевого пузыря, обращенная кпереди и вверх. Шейка мочевого пузыря – наиболее низко расположенная и узкая его часть, переходящая в уретру. В мочевом пузыре выделяют треугольник Льето – пространство, ограниченное сзади и сбоку отверстиями мочеточников, спереди – внутренним отверстием уретры. Спереди и с боков мочевой пузырь граничит с предпузырным и предбрюшинным клетчаточными пространствами, сзади – с ампулой прямой кишки и параректальной клетчаткой, семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин), с мочеточниками. С боков основание мочевого пузыря примыкает к мышце, поднимающей задний проход. Снизу шейку мочевого пузыря у мужчин плотно охватывает предстательная железа.

Сверху, частично сзади, с боков и спереди мочевой пузырь покрыт брюшиной. Брюшина с задней стенки мочевого пузыря поднимается вверх на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечную выемку. В пузырно-прямокишечной выемке располагается часть петель подвздошной кишки, иногда сигмовидная кишка. Внебрюшинная часть мочевого пузыря покрыта тазовой фасцией. Переходя со стенок таза на органы малого таза, тазовая фасция делится на два листка, располагающиеся в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Это пространство разделяется фиброзной перегородкой на два отдела: передний и задний. Фиброзную перегородку образует апоневроз Денонвилье (брюшинно-промежностный апоневроз или прямокишечно-пузырная перегородка), идущий во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к мочеполовой диафрагме. Брюшинно-промежностный апоневроз, отделяющий прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, играет важную роль в изоляции этих органов. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все органы малого таза получают фасциальные футляры. Среди них особенно хорошо выражена капсула Пирогова – Ретция для предстательной железы и капсула Амюса для прямой кишки.

Органы малого таза находятся в пространстве, ограниченном спереди симфизом, сзади крестцом, с боков сагиттальными листками фасции. В местах фиксации органов к стенкам таза висцеральный листок тазовой фасции приобретает вид толстых связок. Наиболее мощные связки – боковые, содержащие мочепузырные артерии и вены. Кроме того, существует пузырно-лобковая связка у женщин, а у мужчин – пузырно-простатическая связка. Верхушка мочевого пузыря связана с пупочным кольцом посредством срединной пузырно-пупочной связки, образовавшейся в результате облитерации мочевого протока урахуса. По бокам мочевого пузыря проходят два соединительно-тканных тяжа, представляющих собой запустевшие пупочные артерии, отходящие от подчревной артерии к пупку.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, выстланной уротелием, подслизистого слоя, мышечного слоя, образующего детрузор, и наружного адвентициального. Слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия, который при растяжении мочевого пузыря становится однорядным. Подслизистый слой хорошо развит, имеет эластические волокна, вследствие чего образуются складки, повторяющие контур мышечного слоя; при наполнении мочевого пузыря складки растягиваются. Треугольник Льето не имеет подслизистой основы: слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечным слоем и не образует складок. Сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала находится выпячивание слизистой оболочки – язычок мочевого пузыря, содержащий кавернозное сплетение. При растяжении мочевого пузыря рефлекторно происходит наполнение кровью кавернозного сплетения, вследствие чего внутреннее отверстие мочеиспускательного канала перекрывается. Мышечный слой традиционно делится на три слоя. Однако по современным представлениям мышца мочевого пузыря представляет собой единую систему взаимосвязанных, спирально ориентированных, переплетающихся гладкомышечных волокон. При этом обеспечивается пластический тонус, активная дилятация и полноценное сокращение мочевого пузыря. Общность мышечных слоев мочевого пузыря, интрамурального отдела мочеточника, простатической уретры позволяет рассматривать эти отделы мочевыводящих путей как единую анатомо-функциональную структуру. Так, при сокращении мочевого пузыря происходит также сокращение мышечных пучков, являющихся продолжением детрузора в интрамуральном отделе мочеточника и в уретре, что предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обеспечивает работу замыкательного аппарата мочевого пузыря, препятствуя поступлению мочи в нижние отделы мочевого тракта. Адвентициальная оболочка мочевого пузыря состоит из рыхлой соединительной ткани и переходит в предбрюшинную и тазовую клетчатку. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной и внутренней подвздошной артериями. Венозный отток происходит во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную вену, через нижнюю брыжеечную вену – в воротную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, по ходу аорты, нижнеполой вены и ряда их ветвей. Иннервация: нижнее и верхнее подчревные сплетения.

При трансабдоминальной эхографии при адекватном наполнении мочевого пузыря в поперечном срезе нормальный мочевой пузырь имеет вид анэхогенного прямоугольника или овала, в продольном срезе – вытянутого овала, отграниченного от окружающей перивезикальной клетчатки тонкой гиперэхогенной стенкой. Толщина стенки мочевого пузыря при адекватном наполнении не должна превышать 5 мм. В поперечном срезе измеряют переднезадний размер, поперечный размер (рис. 26); на продольных сре-
зах – верхненижний размер. Врач ультразвуковой диагностики должен четко представлять, какой отдел мочевого пузыря попадает в плоскость сканирования при том или ином угле наклона датчика для того, чтобы топически локализовать патологический процесс. Очень важно для клиницистов определение состояния треугольника Льето. При трансабдоминальной эхографии у мужчин шейка мочевого пузыря четко определяется как небольшое воронкообразное углубление, визуализируемое на фоне базальной части предстательной железы. У женщин шейка мочевого пузыря хорошо определяется только при трансвагинальном или трансректальном способе сканирования. Мочеточниковые отверстия обычно не визуализируются, однако зону их расположения можно определять по наличию мочеточниковых выбросов, визуализируемых отчетливо в режиме цветового доплеровского картирования в виде окрашиваемых потоков и турбулентных потоков мелкодисперсной гиперэхогенной взвеси, с определенной периодичностью возникающих в области дна мочевого пузыря.

 

Технология ультразвукового исследования

Показания к проведению ультразвукового исследования мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование может проводиться в качестве скрининга определенных групп населения, представляющих группы риска развития заболевания мочеполовой системы. Показаниями к проведению исследования также служат анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы, наличие у больного жалоб, характерных для заболеваний почек, мочевыводящих путей, предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин, матки и яичников у женщин, наличие изменений клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы.

Подготовка к исследованию мочевого пузыря состоит в наполнении мочевого пузыря до объема 250 мл и более. У больных с недержанием мочи для наполнения приходится проводить предварительную катетеризацию мочевого пузыря и только после этого – исследование. Специальной диеты и предварительной очистки кишечника для исследования мочевого пузыря не требуется.

Для ультразвукового исследования мочевого пузыря и предстательной железы в настоящее время используются:

– методика трансабдоминальной надлобковой эхографии;

– методика трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ);

– методика трансуретрального исследования.

Методика трансабдоминальной эхографии чрезвычайно проста и достаточно информативна для диагностики заболеваний мочевого пузыря, однако не удовлетворяет современным требованиям исследования предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в адекватном наполнении мочевого пузыря – при плохом наполнении возможны диагностические ошибки. Так, естественная складчатость слизистой мочевого пузыря может быть ошибочно принята за трабекулярность, гипертрофию стенки, за опухолевый процесс. Неправильная форма мочевого пузыря при неадекватном его наполнении может быть расценена как признак наличия дивертикула мочевого пузыря, деформации стенки спаечным процессом
и т.д.

При трансабдоминальной эхографии в положении больного на спине производится серия поперечных, продольных и косых срезов над симфизом. От врача, проводящего исследование, требуется четкое представление о том, какие анатомические структуры и отделы мочевого пузыря или предстательной железы попадают в срез при том или ином направлении плоскости сканирования. Некоторые авторы указывают на значительное количество диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря. Количество случаев ложноотрицательной диагностики опухолей передней стенки мочевого пузыря можно уменьшить путем тщательного полипозиционного исследования мочевого пузыря сначала при проведении поперечных и косых срезов с изменением положения датчика от верхушки мочевого пузыря к шейке мочевого пузыря и затем при проведении продольных и косых срезов от одной боковой стенки мочевого пузыря до другой при максимально возможном наполнении мочевого пузыря (рис. 27). При таком исследовании с нефиксированным положением датчика вероятность выявления опухоли передней стенки мочевого пузыря гораздо выше, чем при проведении серии срезов из одной позиции. Однако выявление опухоли передней стенки мочевого пузыря, расположенной вблизи от шейки, резко затруднено при использовании трансабдоминальной эхографии в связи с наличием большого слоя мягких тканей между датчиком и этим отделом мочевого пузыря и экранированием ультразвуковых сигналов симфизом. А.Ф. Цыб и соавторы считают, что для выявления опухолей мочевого пузыря, особенно опухолей передней стенки, требуется сочетанное применение двух методик – трансабдоминальной и трансректальной эхографии.

Метод трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) требует наличия специальных высокочастотных ректальных датчиков (от 5 до 10 МГц). В настоящее время имеются датчики с линейной сканирующей поверхностью, секторные датчики, биплановые (линейные и конвексные), а также датчики с возможностью использования импульсной и цветовой доплерографии. Затраты на приобретение подобных датчиков полностью оправдываются, так как диагностика заболеваний органов малого таза у мужчин (особенно – предстательной железы) на современном уровне невозможна при проведении только трансабдоминальной эхографии.

Противопоказанием к трансректальному исследованию является наличие глубоких трещин анального отверстия прямой кишки, воспаленных геморроидальных узлов.

Исследование проводится обычно в положении больного на левом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. В условиях урологического кабинета исследование проводится в урологическом кресле. Перед исследованием больному назначается клизма для очищения ампулы прямой кишки. На сканирующую поверхность датчика наносится гель, сверху надевается резиновый колпачок. Колпачок смазывается вазелином. Датчик вводится в прямую кишку обычно на глубину 5 – 6 см для исследования предстательной железы и глубже – для исследования мочевого пузыря и семенных пузырьков (рис. 28). В зависимости от типа устройства сканирующей поверхности датчика получаются продольные (при наличии линейного датчика), поперечные и косопоперечные (при наличии секторного или конвексного датчика) срезы. Если при проведении трансабдоминального исследования расстояние от датчика до предстательной железы составляет от 7 до 14 см и более, то при проведении ТРУЗИ мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки фактически отделены от сканирующей поверхности только стенкой прямой кишки, фасцией и тонким слоем параректальной клетчатки (рис. 29). Обычно это расстояние не превышает 7 – 8 мм. Естественно, что при проведении ТРУЗИ возможна визуализация мельчайших элементов структуры исследуемых органов, полностью недоступных при проведении трансабдоминального исследования. При проведении ТРУЗИ линейным датчиком получаются продольные срезы мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 30, 31), аналогичные продольным срезам при трансабдоминальной эхографии. При исследовании секторным и конвексным датчиком получаются поперечные и косопоперечные срезы мочевого пузыря и предстательной железы, аналогичные поперечным и косым срезам при трансабдоминальной эхографии.

 

Рис. 28. Схема проведения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и трансперинеальной биопсии
под контролем ТРУЗИ
Рис. 29. Трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря (А) и предстательной железы (Б). Мочевой пузырь и предстательная железа «отделены» от стенки пря-
мой кишки (В) тонким слоем параректальной
клетчатки (Г)

 

Рис. 30. Трансректальное ультразвуковое исследование датчиком с линейной скани-
рующей поверхностью. Продольный срез на уровне уретры. Визуализируется шейка мочевого пузыря (А), предстательная
железа (В)
Рис. 31. Трансректальное ультразвуковое исследование датчиком с линейной скани-
рующей поверхностью. Продольный срез на уровне периферической зоны предста-
тельной железы

 

Патология шейки мочевого пузыря наилучшим образом выявляется при ТРУЗИ с линейным датчиком, особенно при проведении микционных проб, когда диагностируются контрактуры шейки мочевого пузыря, а при раскрытии шейки мочевого пузыря на фоне анэхогенной полоски жидкости в проекции уретры визуализируются полипы, стриктуры, камни и т.д. Микционные фармакопробы используются для диагностики детрузорно-сфинктерной диссенергии.

Метод трансуретрального исследования в нашей стране практически не используется в связи с отсутствием специальных трансуретральных датчиков. Метод требует предварительной премедикации, стерильных условий и специальной анестезии. В настоящее время за рубежом разработана технология изготовления специальных высокочастотных (до 30 МГц) микродатчиков, толщина которых не превышает 4 мм, имеющих высочайшую разрешающую способность и предназначенных для исследования мочевого пузыря, мочеточников, а также полостей чашечно-лоханочной системы почек. Для сравнения: минимальный диаметр уротелиальной опухоли лоханки, выявляемой при обычном трансабдоминальном исследовании, составляет 1,5 см, а при использовании полостных микродатчиков можно выявить опухоль диаметром 1 – 2 мм, не инвазирующую подслизистый слой.

 

3.3. Предстательная железа

Предстательная железа располагается в малом тазу между мочевым пузырем, передней стенкой прямой кишки и мочеполовой диафрагмой. Она плотно охватывает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру, а также семявыбрасывающие протоки (рис. 32). Предстательная железа имеет форму каштана. Самая узкая и нижняя часть предстательной железы обращена вниз к мочеполовой диафрагме. Самая широкая, наиболее высоко расположенная часть, имеющая вогнутую поверхность, имеет название основания предстательной железы. Основание предстательной железы плотно спаяно с мочевым пузырем. Передняя поверхность предстательной железы обращена к симфизу, задняя – к ампуле прямой кишки. Также различают нижнелатеральные поверхности, обращенные к мышце, поднимающей задний проход.

По задней поверхности определяется нерезко выраженная борозда, из-за которой традиционно железа делится урологами на правую и левую долю. Кроме того, урологи условно выделяют среднюю долю – пространство, имеющее форму конуса, обращенного книзу, ограниченное спереди простатической уретрой, сзади – семявыбрасывающими протоками.

Однако в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемами морфологии и эхографии предстательной железы, используют в своей работе принципы зональной анатомии предстательной железы, основоположником которой является Ж.И. Ниел (рис. 33 и 34).

 

 

Рис. 33. Схематическое изображение предстательной железы с выделением железистых зон. Центральная зона (ЦЗ) расположена вокруг семявыбрасывающих протоков, переходные зоны (ТЗ)-двумя небольшими сегментами – по обе стороны от проксимальной уретры. Периферические зоны (ПЗ) занимают основную часть предстательной железыРис. 34. Схематическое изображение предстательной железы в поперечном срезе между шейкой мочевого пузыря и семенным бугорком. В предстательной железе выделяются четыре железистые зоны: периферическая зона (ПЗ), центральная зона (ЦЗ), переходные зоны (ТЗ), периуретральные железы (ПУЖ) и четыре фибромышечные зоны: передняя фибромускулярная строна (ПФС), продольные гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), препростатический сфинктер (ППС). Волокна постпростатического сфинктера попадают в срез, сделанный на уровне нижней трети простатической уретры

Согласно теории зональной анатомии в предстательной железе выделяются четыре железистые зоны: центральная зона, периферическая зона, переходная (транзиторная) зона и периуретральные железы. Центральная зона составляет около 20 % железистой ткани, окружает эякуляторные тракты и имеет форму конуса с основанием, обращенным к основанию предстательной железы, и верхушкой, обращенной к семенному бугорку. Ацинусы желез центральной зоны большие, неправильной формы, эпителий низкий, кубический с гранулированной цитоплазмой. Периферическая зона составляет 75 % от всего объема железистой ткани. Ацинусы желез мелкие, округлой формы, эпителий высокий, цилиндрический, с негранулированной цитоплазмой. Переходная зона – это два небольших округлых сегмента, составляющих всего 5 % всего железистого объема и расположенных по бокам проксимальной уретры.

Кроме железистой ткани в предстательной железе имеется четыре фибромышечных слоя. Самый большой из них – передняя фибромускулярная строма (ПФС) – является продолжением детрузора и покрывает переднюю часть предстательной железы. Кроме того, выделяют циркулярный мышечный слой, являющийся продолжением мускулатуры нижней части мочеточника и поверхностных слоев треугольника (так называемый препростатический сфинктер – ППС) и препятствующий ретроградной эякуляции, продольные гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), а также постпростатический сфинктер, являющийся продолжением наружного уретрального сфинктера (ПОПС), отвечающего за удержание мочи в мочевом пузыре и произвольное мочеиспускание. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из recitals media, vesicles inferior иннервация – plexus hypogastricus.

Нормальная эхоанатомия предстательной железы. При обычном трансабдоминальном исследовании предстательная железа имеет треугольную или полулунную форму. Контур железы четкий, ровный из-за наличия тонкой гиперэхогенной капсулы толщиной 1 – 2 мм по периферии среза. Нормальные размеры предстательной железы по данным Н.С. Игнашина составляют: переднезадний – 1,6 – 2,3 см; поперечный – 2,7 – 4,3 см; верхненижний – 2,4 – 4,1 см. Объем предстательной железы в норме не превышает 20 см3. Переднезадний и поперечный размеры измеряются в поперечном срезе предстательной железы (рис. 35), верхненижний размер – в продольном срезе (рис. 36).

Поперечный срез полностью симметричен относительно сагиттальной оси. Эхоструктура железы определяется наличием железистой и фибромышечной ткани. Железистая ткань имеет эхогенность, сопоставимую с эхогенностью нормальной ткани печени.

 

Рис. 35. Поперечный трансабдоминаль-
ный срез предстательной железы
Рис. 36. Продольный трансабдоминаль-
ный срез предстательной железы

При обычном трансабдоминальном исследовании за счет наличия большого количества мышечной ткани в передних отделах железы срез предстательной железы делится на две части – внутреннюю, гипоэхогенную, и наружную, средней эхогенности. Внутренняя часть включает переднюю фибромускулярную строму, продольные гладкомышечные пучки уретры, так называемые препростатический и постпростатический сфинктеры. Наружная часть железы в норме состоит из железистой ткани центральной зоны, периферической зоны, переходных зон и имеет среднюю эхогенность и однородную внутреннюю структуру. Наружная и внутренняя железа разделены фибромускулярными слоями, составляющими «хирургическую капсулу». На рис. 37 представлен поперечный эхографический срез предстательной железы, на котором отчетливо выделяются две части: наружная и внутренняя. При трансректальном исследовании благодаря высокой разрешающей способности можно визуализировать отдельно различные фибромускулярные слои, периферическую и центральную железистые зоны (по Ж.И. Ниелу), их внутреннюю структуру. При трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) в нормальной предстательной железе переходная зона практически не визуализируется.

На рис. 38 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне уретры. Отчетливо визуализируются шейка мочевого пузыря в виде воронки, гипоэхогенные мышечные слои уретры, передняя фибромускулярная строма средней эхогенности, центральная и периферическая зоны. На рис. 39 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне периферической зоны (ректальный датчик повернут примерно на 65 ° от уретры вправо).

 

Рис. 38. Продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне простатической уретры. Отчётливо визуализируются шейка мочевого пузыря в виде воронки (1), гипоэхогенные мышечные слои уретры и передняя фибромускулярная строма (2), центральная и перифери-
ческая зоны средней эхогенности (3)
Рис. 39. Продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне периферической зоны. Визуализируется периферическая зона средней эхогенности (изоэхогенная ткань нормальной печени)

 

 

Технология ультразвукового исследования предстательной железы

Традиционно урологи диагностируют заболевания предстательной железы при помощи пальцевого ректального исследования. Этот метод дешев, доступен, однако, в связи с ограничением метода (пальпации доступны только задние и частично боковые отделы железы) современная диагностика заболеваний предстательной железы включает в себя, кроме пальцевого ректального исследования, трансректальное ультразвуковое исследование и определение уровня ПСА (специфического антигена предстательной железы) в сыворотке крови больного.

Показаниями к эхографическому исследованию предстательной железы являются: патология, выявленная при ректальном пальцевом исследовании, любые дизурические явления, клинические проявления острой и хронической почечной недостаточности, изменения в анализах мочи, крови. В качестве скрининга для выявления патологии предстательной железы рекомендуется использовать эхографию у лиц старше пятидесяти лет в связи с большой распространенностью аденомы и рака предстательной железы у этой категории населения. Эхографическими методами исследования предстательной железы являются: обычный (трансабдоминальный), трансректальный, трансуретральный. В связи со значительным удалением предстательной железы от сканирующей поверхности при трансабдоминальном исследовании (предстательная железа расположена глубоко в малом тазу) чувствительность метода в выявлении патологических изменений структуры довольно низка. В настоящее время все современные специализированные клиники и кабинеты оснащены высокочастотными ректальными датчиками, позволяющими визуализировать мельчайшие изменения структуры. Более подробно описание методики трансректального исследования изложено в разделе, посвященном ультразвуковой диагностике заболеваний мочевого пузыря.

Трансуретральные исследования предстательной железы в нашей стране практически не используются из-за отсутствия необходимого оборудования. В мировой практике при использовании современных микродатчиков трансуретральное сканирование предстательной железы используется для определения степени инвазии стенки мочевого пузыря раковым процессом, исходящим из предстательной железы, наличия поражения шейки, мочеточниковых устьев при раке предстательной железы.

 

3.4. Надпочечники

Надпочечники – тонкие структуры, расположенные в толще забрюшинной клетчатки, в дубликатуре почечной фасции, в поперечном срезе имеющие форму перевернутой буквы «Y» или «V». Вопрос об эхографических размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама возможность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции. По данным Сеймпла (1978), Г.С. Еха (1980) при применении техники сложного сканирования визуализация надпочечника справа была возможна в 78 – 85 %, слева – в 44 – 85 %. По данным
В.К. Демидова (1981), правый надпочечник визуализируется в 91 %, ле-
вый – в 54 % случаев. Эхографические размеры нормальных надпочечников при этом составляют: длина справа 1,8 – 2,8 см, длина слева 1,6 – 2,5 см, толщина 1,1 – 1,6 см. В книге «Renal and Adreal Tumors» под редакцией
Е. Лора и Л.Д. Лидера (1987), посвященной в основном вопросам диагностики опухолей почек и надпочечников различными методами получения изображения (эхография, КТ, МРТ, сцинтиграфия), вообще не приводятся данные по эхографической диагностике нормальных и патологически измененных надпочечников у взрослого населения. В главе «Объемные образования надпочечников у детей и подростков» вопросы эхографической нормы (размеров, положения) надпочечников рассматриваются только у новорожденных. Ж.Л. Вильямс и Ж.В. Кауде причиной хорошей эхографической визуализации надпочечников новорожденных называют отсутствие жировой клетчатки вокруг надпочечников. Д.А. Оппенхайме визуализирует нормальный надпочечник новорожденных: справа – в 97 %, слева – в 83 % случаев. По мнению В. Додрински, надпочечники достаточно четко визуализируются в периоде новорожденности за счет естественной гипертрофии надпочечников в этой возрастной группе. По данным 1986 г., надпочечники новорожденных, а также детей до 1 года отличаются структурно от надпочечников взрослого пациента: так, у новорожденных гораздо больший объем занимает гипоэхогенная кора надпочечника и меньший объем – медуллярное вещество более высокой эхогенности. Визуализация надпочечника в любой другой возрастной группе в виде гипоэхогенного треугольной формы образования у полюсов почки является признаком надпочечниковой гиперплазии. Наш опыт совместной работы с отделением компьютерной томографии по выявлению надпочечниковой патологии позволяет предположить, что эхографически в норме у взрослого человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник. Поскольку даже при выявлении небольшого опухолевого узла в надпочечнике остальная (неповрежденная) часть надпочечника практически всегда остается недоступной для визуализации. Вероятно, нормальная ткань надпочечника взрослого по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, в толще которой и расположены надпочечники.

Технология ультразвукового исследования надпочечников

Наиболее удобными и доступными для визуализации зонами локализации надпочечников являются: справа – субкостальная (при этом акустическим «окном» считаются правая доля печени и нижняя полая вена), слева – интеркостальная по левой аксиллярной линии. Газовый пузырь желудка мешает визуализации левого надпочечника, с этой стороны нет хорошего «акустического окна», в связи с чем часто надпочечниковая патология не диагностируется именно слева.

Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально, правая ножка диафрагмы медиально, нижнеполая вена медиально; для левого – верхний полюс селезенки, верхний полюс левой почки, аорта медиально.

Спектр надпочечниковой патологии включает опухоли надпочечников, кисты, надпочечниковые гиперплазии, воспалительные изменения, дисциркуляторные нарушения, гематомы.