УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ  органов брюшной полости

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 органов брюшной полости

 

2.1. Печень

 

Ультразвуковая анатомия печени

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов.

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом. Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печени в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образ-
ной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 2). Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах позади от ворот печени, спереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли.

Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени
(рис. 3). Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов (рис. 4). Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. Имеются четкие, эхографически определяемые границы с I, II и III сегментами – от I и II сег-
ментов, а от III сегмента – воротами печени. От VII сегмента правой доли частично отграничивается сегмент нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. I и II сегменты располагаются в левой доле – I сегмент виден в нижнекаудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены. II сегмент занимает верхнекраниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. III сегмент печени соответствует квадратной доле. Четко видимый ориентир, отграни-
чивающий III сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади III сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между III и IV сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между III и VII сегментами. IV, V, VI, VII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. IV сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латерально. V сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже IV сегмента. Еще ниже располагается VI сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы.

Рис. 4. Схематическое изображение сегментарного строения печени
с разведением сегментов (по С. Сошпэис)

Оставшуюся часть правой доли занимает VII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней. Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных участках. На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 °, правой – 75 °. Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 °. В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на
1 – 2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110 – 125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1 – 2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым – и мелкими ветвями. Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90 °), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены составляет 10 – 14 мм, печеночных вен – 6 – 10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки в зависимости от конституции исследуемого составляет 10 – 14 мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени.

Нижняя полая вена располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20 – 25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4 – 6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального доплеровского исследования. Желчевыводящие протоки печени могут дифференцироваться, только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр – около 1 мм. В некоторых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды – дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или IV сегменту, своевременное выявление которых может предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направления кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур – магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению, приведенному в поперечном срезе этой области, сделанному в положении косого сканирования, печень имеет вид «головы Микки Мауса», где голова – воротная вена, левое ухо – желчевыводящий проток, а правое ухо – собственная печеночная артерия. Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, так как они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование «на протяжении», выявление пульсации, применение доплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический доплер).

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. Иногда вариантом неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое изображение при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. Причиной, приводящей к некоторому снижению эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и соответственно хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.

Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариации контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстого кишечника и т.п. Инверсия печени – расположение органа в ином месте брюшной полости – чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пищеварительной системы. Ротация печени – изменение ее расположения вдоль одной из осей – длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее висцеральная, либо диафрагмальная поверхности. Вариации контуров и размеров долей являются достаточно частой находкой, однако для их идентификации необходимо сопоставление данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с данными анамнеза и клинико-лабораторноинструментальных исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических особенностей печени. Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сложиться впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхографии указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы. Дополнительные борозды на поверхностях печени могут привнести лишние сложности, особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, капсулы и субкапсулярной паренхимы печени в области предполагаемых изменений. Интерпозиция толстого кишечника связана с таким вариантом расположения поперечно-ободочной кишки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что проведение исследования через традиционные доступы является проблематичным. Определенное влияние на качество и характер изображения печени может оказывать наложение изображения прилегающих органов и структур, и патологических процессов в них.

Помимо перечисленных имеется ряд других особенностей визуализации и оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь это особенности, связанные с качеством изображения, глубиной сканирования, разрешающей способностью и др., зависящими от технических параметров приборов.

Технология исследования печени

Подготовка пациента для ультразвукового исследования имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Основным фактором является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 8 – 12 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения печени в большинстве случаев помимо соответствующей подготовки пациента достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0 до 90 ° имеется возможность исследования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагается под
мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной процедуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверхность. Продольное сканирование является третьим необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной) и прочие характеристики. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксилярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доли печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Еще один доступ позволяет провести исследование правой доли печени у астеничных пациентов со стороны спины по лопаточной и задней аксилярной линиям. Однако распространенность этого доступа невелика. Проводить исследование печени целесообразно в большинстве случаев либо в положении пациента лежа на спине, либо на левом боку. Для успешного исследования полезно проводить исследование в различных фазах дыхания – как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров, формы и контуров печени, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на доплеровские методики исследования кровотока.

Напрямую с доступами и фазами дыхания связаны и вопросы измерения размеров печени. Косой вертикальный размер правой доли (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым, углом наклона в интервале от 75 до 30 °. Измерять этот размер можно практически в любой фазе дыхательного цикла, однако, в фазу максимального задержанного вдоха может быть допущена ошибка измерения, связанная с движением нижнего края печени вниз, что приведет к ложному уменьшению размера. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм (рис. 5). Кранио-каудальный размер левой доли (ККР) соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в клинической практике в какой-то степени соответствует одному из размеров печени по Курлову, определяемому методом перкуссии. Его нормальные показатели не превышают 100 мм (рис. 6). Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней, обращенной к позвоночному столбу, поверхности.

 

Рис. 5. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального размера в положении косого сканирования вдоль правой рёберной дуги при умеренном наклоне датчика –5(f–75)°. Стрелками
и маркерами отмечена ось измерения

 

Рис. 6. Изображение левой доли печени при измерении кранио-каудального размера и толщины левой доли в положении продольного сканирования вдоль левой парастернальной линии при вертикальном расположении датчика. Стрелками и маркерами отмечены оси измерения: 1-1 –кранио-каудальный размер, 2-2 – толщина
левой доли

ККР и толщина левой доли измеряются в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средней линии тела практически в вертикальном положении. Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет провести оба измерения одновременно. Толщина левой доли является одним из важнейших параметров, позволяющих своевременно определять увеличение печени. Нормальные значения данного размера не должны превышать 50 – 60 мм (см. рис. 6).

Толщина правой доли отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Этот размер измеряется также в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии или ближе к переднеаксилярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. При отсутствии патологии печени значения толщины правой доли не превышают 120 – 125 мм. Последние три размера могут быть определены в большинстве случаев без существенных ошибок в любой фазе дыхания. Толщина хвостатой доли, измеряемая как при продольном, так и при косом или поперечном сканировании, позволяет получать дополнительную диагностическую информацию при ряде заболеваний. Ее толщина в норме не превышает 30 – 35 мм. Дополнительной возможностью для контроля размеров печени является осуществляемое в режиме нормального дыхания измерение расстояния от нижнего края печени до нижнего края реберной дуги с ориентацией на акустическую тень от последней. Этот подход особенно целесообразен при значительном увеличении размеров, когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на максимальной глубине сканирования – до 24 – 30 см. Необходимо учитывать также, что при глубоком вдохе печень, смещаясь каудальнее, ложно сокращает свои вертикальные размеры. Необходимым условием правильного и полноценного исследования печени в В-режиме является измерение диаметров печеночных сосудов и протоков. Обязательному измерению подлежат: магистральный ствол воротной вены, печеночные вены, общий желчный проток, печеночная артерия, нижняя полая вена. Оценка состояния и диаметра воротной вены, общего желчного протока, печеночной артерии производится на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Целесообразно проведение измерения этих трубчатых структур в нескольких местах и нескольких проекциях во избежание ошибок. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси сосуда или протока. Так, воротная вена измеряется в области средней трети ее длинника и непосредственно в воротах печени. Печеночные вены обычно измеряются на удалении не более двух сантиметров от места их впадения в нижнюю полую вену, которая измеряется в месте ее расположения около хвостатой доли.

При проведении исследования необходимо учитывать также особенности, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение печени в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта висцеральной поверхности печени с правой почкой, печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой, желудком, правым надпочечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающихся по их внешнему контуру, могут проецироваться на паренхиму печени, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта (печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки) могут экранировать и маскировать возможные изменения в соответствующих областях паренхимы печени. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования печени необходимо применять весь спектр методик и доступов.

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура предоставляет широкий выбор разнообразных возможностей для лучшей визуализации органов. Наилучшими для исследования печени являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине – от 12 – 15 до 22 – 24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4 – 5 до 10 – 12 см. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: изменение динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п.

 

Общие принципы ультразвукового исследования печени

При проведении исследования печени целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок.

  1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения печени – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  2. Оценка размеров печени в целом и каждой из долей по отдельности – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  3. Оценка структуры и эхогенности печени – выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы.
  4. Оценка сосудистого рисунка печени в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме – выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.
  5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени – определение возможного искажения эхографической картины печени (артефакты).
  6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
  7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.
  8. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

 

 

2.2. Желчевыводящие пути

Ультразвуковая анатомия желчевыводящей системы

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются на внутрипеченочные и внепеченочные (рис. 7).

К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные в основном соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мы-
шечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и, наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1,5 – 3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1 – 2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток (рис. 8). Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнелатеральное положение с переходом на нижнелатеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Эта средняя часть пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки располагается ретроду-
оденально. В дальнейшем общий желчный проток входит в ткань головки поджелудочной железы либо проходит по ее задней поверхности и направляется в область фатерова сос-
ка двенадцатиперстной кишки. Длина общего желчного протока может значительно варьировать. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов – дно, тело, шейка (в том числе гартмановский «карман» – расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени) (см. рис. 7). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При ультразвуковом исследовании неизмененный желчный пузырь выявляется в виде эхонегативного образования с тонкими (до 1,5 – 3 мм) стенками. Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах; так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник – обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря обычно не превышает 15 – 18 см2. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и особенно высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев. Внешний и внутренний контуры желчного пузыря в продольных и поперечных срезах – четкие и ровные, хотя иногда по внутреннему контуру определяется некоторая «шероховатость», обусловленная складками слизистой оболочки. Полость желчного пузыря выглядит эхонегативной и однородной. Сзади от изображения желчного пузыря выявляется эффект дистального псевдоусиления, как и за большинством жидкостьсодержащих структур. Перегибов и перегородок в полости желчного пузыря в норме не выявляется за исключением шейки, где имеется физиологический перегиб. Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения – на фоне ворот печени.

В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой стойкими гиперэхогенными стенками, «сливающимися» с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые спереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр – от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала доплеровского спектра. Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и подготовки пациента. Изображение внепеченочных желчевыводящих протоков в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхогенными стенками и эхонегативным просветом диаметром от 4 до 6 – 8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности,  обычно  визуализируется  достаточно  отчетливо   (рис.  9,  10).

 

Рис. 9. Один из вариантов изображения проксимальной и инграпанкреагической частей общего желчного протока (CBD) при косом сканировании. Срез вдоль пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки

 

Рис. 10. Один из вариантов изображения анатомото-пографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль
правой реберной дуги

Сложность исследования желчевыводящей системы чаще всего заключается в особенностях расположения внепеченочных желчных протоков – интерпозиции кишечника и возможных аномалиях развития. Необходимо отметить возможные анатомические варианты развития и расположения, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния, затруднять проведение исследования или оценку получаемых данных. К таковым анатомическим особенностям чаще всего относятся варианты изменения контуров, формы, расположения желчного пузыря. Так, достаточно часто встречаются единичные или множественные перегибы желчного пузыря, симулирующие перегородки, например, вариант «фригийский колпак», когда часть дна загнута в обратном направлении и прилежит к телу желчного пузыря. Неровность контуров часто выявляется при тесном прилежании его к окружающим органам. Расположение желчного пузыря также может быть разнообразным: он может располагаться слева от средней линии, по средней линии, поперечно, быть опущенным или дистопированным в правую подвздошную область. Он также может быть частично или полностью погружен в печеночную паренхиму. Изредка встречаются случаи расположения желчного пузыря в передней брюшной стенке, серповидной связке, спереди от печени и забрюшинно. К особенностям внепеченочных желчевыводящих протоков часто можно отнести высокую вариабельность их длины, степень выраженности изгибов, изменения в расположении в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и особенности взаиморасположения печеночно-двенадцатиперстной связки и окружающих органов. Учет таких возможных анатомических особенностей в ряде случаев позволяет избежать ошибочного диагноза.

 

Технология исследования желчевыводящей системы

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях – продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы – из-под правого реберного края – существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии справа.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 8 – 10 часов для достижения хорошего наполнения желчного пузыря. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного. Целесообразно также избегать проведения рентгеноконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению визуализации общего желчного протока из-за возможного экранирования его бариевой массой в 12-перстной кишке. В неотложных ситуациях, например, когда речь идет о возможном холедохолитиазе, допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки (степень наполнения желчного пузыря в данной ситуации особой роли не играет). Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит и от выраженности акустических помех. Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона
от 0 до 90 ° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах. При поперечном сканировании датчик располагается в правом подреберье в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы желчного пузыря
(в зависимости от его расположения). При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около среднеключичной линии под правой реберной дугой. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика (по или против часовой стрелки) позволяет получить продольное сечение желчного пузыря. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Длина желчного пузыря измеряется в направлении от шейки ко дну в проекции максимального продольного изображения, получаемого обычно при продольном или косом сканировании. Показатели длины обычно колеблются в диапазоне от 60 до 100 мм. Измерение этого параметра бывает весьма затруднительным и недостаточно корректным при неправильной форме желчного пузыря. Поперечник желчного пузыря обычно измеряется в положении поперечного или косого сканирования и является более удобным для оценки параметром. Его величина в большинстве случаев в норме не превышает 30 мм. Более практичным и удобным параметром является площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику, которая измеряется в тех же проекциях, что и длина, однако, в отличие от последней учитывает особенности формы. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15 – 18 см2 (натощак). Стенки желчного пузыря могут измеряться в любой плоскости, однако важным условием является измерение толщины ближайшей к датчику стенки, а не удаленной, так как последняя практически всегда бывает искажена за счет особенностей проведения ультразвука. В норме толщина стенки не превышает 3 мм и составляет не менее 1,5 мм в области тела и дна. Измерять толщину боковых стенок также не всегда удобно и корректно из-за возможного эффекта «боковых теней». Для успеха исследования его полезно проводить в различные фазы дыхания – при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров и формы желчного пузыря, а также для оценки его взаимоотношений с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на результаты доплеровских исследований кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования желчевыводящей системы при различных положениях пациента: на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях – выявить смещение конкрементов и замазкообразной желчи в полости желчного пузыря, выявить изменение его формы или подвижность в различных положениях и т.п. Важным моментом является оценка взаимовлияния желчного пузыря и окружающих структур, а также исключение артефактов. Оценка состояния и диаметра общего желчного протока производится на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Во избежание ошибок целесообразно проведение измерения общего желчного протока в нескольких местах и нескольких проекциях. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси протока. Учитывая различия диаметра общего желчного протока на разных участках, целесообразно измерять его диаметр в нескольких местах: на уровне проксимальной части (в области ворот печени), где он составляет 4 – 6 мм; на уровне средней трети (ретродуоденальная часть).

При проведении исследования необходимо учитывать и особенности, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение желчного пузыря в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта задней и боковых стенок желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение желчного пузыря, создавая трудности с определением характера и органопринадлежности, кроме того, позволяющие получать наиболее четкое изображение.

Регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча являются увеличением в реальном масштабе времени. Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков (та-
ких как акустическая тень, боковые тени, реверберация и т.п.). Помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в желчном пузыре или симулировать наличие в нем некоторых процессов (желчекаменную болезнь, опухоли и т.д.). Аналогичная ситуация происходит и при исследовании общего желчного протока. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования желчевыводящей системы.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика – ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования желчевыводящей системы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики.

 

Общие принципы исследования

При проведении исследования желчевыводящей системы целесообразно учитывать приведенные ниже рекомендации последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок.

  1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения желчного пузыря и протоковой системы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  2. Оценка размеров желчного пузыря и протоковой системы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  3. Оценка структуры и эхогенности стенок и полости желчного пузыря – выявление прямых и косвенных признаков опухолевого (доброкачественные и злокачественные) и неопухолевого (острые и хронические воспалительные заболевания, желчекаменная болезнь, вторичные изменения) поражения желчного пузыря.
  4. Оценка протоковой системы в целом и конкретных протоков в
    В-режиме – выявление признаков расширения, деформации, обструкции, сдавливания и других нарушений и изменений строения и отображения протоковой системы.
  5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения желчевыводящей системы – определение возможного искажения эхографической картины желчевыводящей системы (артефакты).
  6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
  7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации – при наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.
  8. Проведение динамического наблюдения за состоянием желчевыводящей системы в необходимых случаях (в частности, в случае отсроченной хирургической помощи и т.п.) – при острых воспалительных поражениях и их осложнениях, при осложнениях желчекаменной болезни, при опухолевых поражениях и т.п.
  9. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.
  10. Сопоставление результатов эхографии с методикой и результатами выполнения хирургических вмешательств – при наличии таковых у пациента в ближайшем и отдаленном анамнезе.

2.3. Поджелудочная железа

 

История исследования поджелудочной железы уходит в глубину веков. Еще в античные времена было известно, что в брюшной полости есть орган «весь из мяса» (pan-creas). Co времен Галена существенных изменений в знаниях о сущности поджелудочной железы, кроме как особой «подушечки» для желудка, не происходило до середины XVII века, когда Вирсунг обнаружил в поджелудочной железе человека особую протоковую систему, выявленную ранее М. Гоффманом в поджелудочной железе петуха. С тех пор изучение анатомо-физиологических особенностей поджелудочной железы велось крупнейшими учеными всех стран. Однако вплоть до открытия рентгеновского излучения получить ее изображение in vivo не удавалось. Да и, по правде говоря, рентгеновское исследование непосредственно для визуализации поджелудочной железы оказалось столь сложной и небезопасной методикой, что широкого распространения в клинической практике не получило. Радиоизотопная сцинтиграфия, ставшая существенным шагом вперед в вопросах визуализации органа, также не давала полноценной информации о состоянии железы. Существенные успехи рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования дали возможность получать в подавляющем большинстве случаев отчетливое изображение поджелудочной железы и патологических процессов в ней, однако высокая стоимость и недостаточная распространенность соответствующей диагностической техники, а также наличие лучевой нагрузки в случае КТ ограничивают широкое распространение этих методик. В настоящее время именно ультразвуковой метод исследования в режиме реального масштаба времени, претерпевающий ныне бурное развитие, пожалуй, впервые за всю историю позволил поставить визуализацию поджелудочной железы в ряд относительно сложных, но все же безопасных и рутинных исследований.

Поджелудочная железа располагается в надчревной области и левом подреберье. Направление длинной оси железы имеет некоторый угол по отношению к поперечной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части (рис. 11, 12). В поджелудочной железе различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, нижнюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину, носящую название перешейка (либо шейки или перемычки). Форма поджелудочной железы также может быть разнообразной – с равномерной толщиной всех отделов или с преимущественным относитель-

ным увеличением какого-либо одного или двух отделов.

Рис. 11. Схематическое изображение нормальной анатомии и топографии поджелудочной железы: 1 – селезеночная артерия; 2– главный панкреатический проток

В головке поджелудочной железы выделяют крючковидный отросток, который располагается с медиальной стороны и заходит под верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть вариабельны – от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоставимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены и иногда одноименной артерии. В ткани железы располагается протоковая система, состоящая из главного панкреатического протока и его множественных мелких ветвей. Главный панкреатический проток формируется в области хвоста и идет в направлении головки по всей длине железы. В головке, сделав поворот назад и вниз в направлении общего желчного протока, панкреатический проток открывается в ampulla Vateri. У 75 – 80 % людей помимо главного имеется и дополнительный панкреатический проток, в 90 % случаев впадающий в главный, а в остальных – самостоятельно открывающийся в 12-перстную кишку. Внутренняя структура ткани железы представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистой тканью и островковыми элементами, разделенными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной капсулы железы, представленной «мягкой» соединительной тканью. Каждая из долек имеет выводной проток, соединяющийся с главным панкреатическим протоком. Особенностью топографии является тесное взаимоотношение железы с многими сосудами и органами брюшной полости и забрюшинного пространства (см. рис. 11). Так, головка поджелудочной железы охвачена и частично прикрыта спереди петлей двенадцатиперстной кишки и соприкасается с толстой кишкой, печенью, нижней полой веной, аортой, общим желчным протоком, воротной веной и мелкими артериями, а также иногда с желчным пузырем. Тело соприкасается с задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником. Хвост, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (область ворот и внутренней поверхности), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосудами и левым надпочечником.

При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижняя полая вена (НПВ), аорта) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ поджелудочной железы являются прежде всего сосуды брюшной полости – НПВ, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверхности хвоста, и гастродуоденальная артерия (рис. 13). Нижняя полая вена в положении поперечного и косого сканирования имеет вид эллипсоидной структуры с коротким переднезадним диаметром и выявляется сразу сзади от изображения головки поджелудочной железы. При продольном сканировании вдоль головки железы нижняя полая вена имеет вид трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками, выявляемой в том же месте – вдоль задней поверхности головки. В редких случаях в некоторых срезах между головкой железы и нижней полой веной можно выявить еще одну трубчатую структу-
ру, идущую в перпендикулярном нижней полой вене направлении, – правую

почечную артерию,  которая  также прилежит к задней поверхности железы.

Рис. 13. Схематическое изображение расположения некоторых сосудистых маркеров поджелудочной железы при косом сканировании. ВБВ – верхняя брыже-
ечная вена, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, HПB – нижняя полая вена

 

В большинстве же наблюдений эта артерия проходит позади нижней полой вены. В области передней поверхности головки обычно отчетливо выявляется гастродуоденальная артерия, являющаяся ветвью общей печеночной артерии и кровоснабжающая, в частности, головку, шейку, часть тела поджелудочной железы и 12-перстную кишку. В области шейки поджелудочной железы отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, подходящих обычно с взаимно противоположных направлений, и формируется магистральный ствол воротной вены, направляющийся далее к воротам печени. В области тела железы также определяется несколько крупных артериальных и венозных сосудов. Краниальнее тела располагается чревный ствол, визуализируемый в положении косого сканирования в виде буквы «Y», где левая ветвь – общая печеночная артерия, а правая – селезеночная артерия. Далее печеночная артерия, отдавая в каудальном направлении в области головки гастродуоденальную артерию, направляется в ворота печени, а селезеночная артерия, изгибаясь вдоль хвоста поджелудочной железы, идет в ворота селезенки. Непосредственно сзади от тела поджелудочной железы определяется селезеночная вена, проходящая параллельно длинной оси железы. Следует иметь в виду, что селезеночная вена может располагаться не только в области задней или нижней поверхности железы, но и несколько «погружаться» в ткань последней, что иногда приводит к ошибкам в измерении толщины тела железы. Глубже селезеночной вены – между ней и аортой – обычно визуализируется верхняя брыжеечная артерия. При поперечном и косом сканировании она выявляется как небольшая (до 4 – 6 мм в диаметре) округлая структура с хорошо выраженными гиперэхогенными стенками. При продольном сканировании верхняя брыжеечная артерия видна как трубчатая структура, отходящая от аорты на уровне тела поджелудочной железы. Иногда место ее отхождения может располагаться либо несколько краниальнее, либо, наоборот, каудальнее тела железы (см. рис. 12, 13). В области хвоста обычно достаточно хорошо выявляются селезеночные сосуды, направляющиеся вдоль поджелудочной железы в ворота селезенки. При сканировании через одно из межреберий или вдоль левой реберной дуги по передней аксиллярной линии также можно отчетливо визуализировать селезеночные сосуды. Эхографическая картина неизмененной поджелудочной железы различается не только у лиц различных возрастных групп, но и при исследовании одного и того же пациента на приборах разных классов, имеющих различную разрешающую способность. Так, в детском и юношеском возрасте характерными являются сопоставимая с неизмененной паренхимой печени эхогенность паренхимы железы и относительно ярко выраженная зернистость либо «испещренность» ее изображения мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сигналами. На портативных и полупортативных приборах, а также зачастую и на некоторых моделях среднего класса обычно не удается получить четкий текстурный рисунок ткани даже при отсутствии патологии – паренхима выглядит либо намного более однородной, либо более зернистой, чем при исследовании на приборах с высоким разрешением. Возрастная атрофия поджелудочной железы приводит к значительному уменьшению ее в размерах и изменению внутренней структуры за счет замещения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной групп отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости паренхимы вплоть до почти однородной гиперэхогенной структуры у лиц преклонного возраста. Общими для всех возрастных групп признаками являются ровность и отчетливость контуров, однородность структуры, равномерность распределения эхогенности, четкое разграничение отделов и внутренних структур железы, что, впрочем, не всегда возможно на некоторых группах ультразвуковых приборов или при недостаточно хорошей подготовке пациента. Ровность контуров железы может иметь некоторые вариации – важное значение имеет четкость отграничения железы от окружающих тканей. Наличие четко выраженной дольчатости железы, особенно в молодом возрасте, может давать некоторую «шероховатость» контура, которая вовсе не является признаком, аналогичным зубчатости контура при хроническом панкреатите. Однородность структуры железы также может иметь некоторые различия в возрастных группах. В молодости чаще выявляется зернистость изображения, которая с возрастом сглаживается. Равномерность распределения эхогенности чаще указывает на отсутствие патологических изменений, хотя иногда – в случаях тотального отека при остром панкреатите или липодистрофических изменениях – может также наблюдаться практически равномерно сниженная или повышенная эхогенность, указывающая в этих случаях на диффузный характер изменений. Размеры неизмененной поджелудочной железы, измеряемые при ультразвуковом исследовании, соответствуют толщине различных отделов органа (рис. 14).

НПВ

Данные варианты могут иногда оказывать влияние на появление и степень выраженности некоторых дополнительных симптомов при билиарной гипертензии с блоком на уровне Фатерова соска (рис. 15).

Технология исследования поджелудочной железы

Труднодоступность поджелудочной железы определяет отличительные черты техники ее визуализации. Для получения полноценного и самое главное информативного изображения поджелудочной железы необходимо соблюсти несколько обязательных условий: предварительная подготовка пациента, использование технологических приемов визуализации поджелудочной железы, качественная подстройка диагностического прибора, динамическое наблюдение.

Подготовка пациента для уль-
тразвукового исследования поджелудочной железы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при патологии. Главными условиями остаются также соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 6 – 10 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием (под контролем лечащего врача). Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний.

Целесообразно также избегать проведения рентгеноконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению адекватной визуализации поджелудочной железы из-за возможного экранирования ее бариевой массой в желудке или 12-перстной кишке. В неотложных ситуациях, например, когда речь идет об остром панкреатите или его осложнениях, допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки. Тем более что сам механизм развития заболевания часто приводит к парезу ободочной кишки. Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит от количества акустических помех, от содержимого кишечника и, в первую очередь, газа.

Технология исследования поджелудочной железы предполагает сканирование в нескольких плоскостях – продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенных доступов к поджелудочной железе (косое, поперечное и продольное сканирование в эпигастральной области по средней линии) существует доступ к визуализации хвоста поджелудочной железы через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии слева – через паренхиму селезенки. Иногда, особенно при наличии уже известного характера поражения в области хвоста, может быть использован доступ по лопаточной и задней аксиллярной линиям. Обычно он используется для уточнения характера локализации образований хвоста поджелудочной железы и уточнения их взаимоотношений с окружающими органами и тканями.

Ввиду особенностей конституционального строения железа может располагаться как «высоко» – под левой долей печени у мечевидного отростка, так и «низко» – в околопупочной области. Поэтому при затруднениях в ее обнаружении целесообразнее всего применять «скользящее» сканирование под углом около 10 ° в кранио-каудальном направлении. Учитывая нестрого горизонтальное расположение длинной оси поджелудочной железы и ее форму, правильнее проводить исследование в положении косого, а не поперечного сканирования, а также в продольной плоскости сканирования для получения полноценного представления об объемной конфигурации органа и его взаимоотношениях с окружающими структурами. Для получения удовлетворительного изображения поджелудочной железы в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях в области эпигастрия – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик располагается между мечевидным отростком и пупком вдоль длинной оси поджелудочной железы. При таком расположении и придании датчику угла наклона около 10 – 20 ° имеется возможность исследования поджелудочной железы в продольном срезе. Этот доступ позволяет исследовать все отделы железы, однако необходимо учитывать, что при одновременной визуализации всех отделов, как правило, видна лишь небольшая часть головки, примыкающая к шеечной части (см. рис. 14). Для удовлетворительной визуализации всей головки необходимо осуществлять скольжение датчика в каудальном направлении, вплоть до горизонтальной части 12-перстной кишки, когда в срезе остается только изображение головки и исчезает изображение тела и хвоста. При поперечном сканировании датчик располагается в эпигастрии в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы различных отделов железы. При продольном сканировании датчик располагается в эпигастрии вдоль длинной оси тела около парастернальной линии. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика и скольжением в сторону левой реберной дуги позволяет получить поперечное сечение различных отделов поджелудочной железы, необходимое как для адекватной оценки формы, контуров, размеров и анатомических взаимоотношений органа, так и для выявления и оценки различных патологических образований и процессов в этой области. Для получения наиболее качественного изображения целесообразно стараться избегать попадания полых газосодержащих органов между поджелудочной железой и датчиком, при необходимости изменять положение пациента от горизонтального до вертикального с целью улучшения акустического доступа (использование для этого левой доли печени как акустического окна). Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям слева. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья или под левой реберной дугой и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к селезенке, ее воротам и хвосту поджелудочной железы, который имеет вид округлой или эллипсовидной солидной структуры со стороны висцеральной поверхности селезенки. Особенно эффективен такой доступ при выраженном метеоризме или большом количестве газа и содержимого в желудке и соответственно невозможности отчетливо визуализировать хвост поджелудочной железы. Для успешного исследования полезно проводить сканирование в различные фазы дыхания – при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это бывает необходимо для лучшей визуализации поджелудочной железы, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на доплеровские методики исследования кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования поджелудочной железы при различных положениях пациента – на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях. Помимо перечисленных существуют также и некоторые другие методики для улучшения визуализации поджелудочной железы, связанные, в частности, с наполнением желудка жидкостью, однако, эффективность их и приемлемость во многих случаях весьма дискутабельна. Разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика – ультразвуковое исследование поджелудочной железы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения поджелудочной железы через желудок и 12-перст-
ную кишку, что особенно важно для более ранней и точной диагностики опухолевого поражения с локализацией в головке и теле поджелудочной железы. К этому же варианту исследования относится и исследование головки железы через общий желчный проток с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска. Разработка и применение новых методик цветового доплеровского исследования позволила несколько улучшить ситуацию и при исследовании сосудов поджелудочной железы, хотя имеющиеся ограничения и особенности расположения органа часто осложняют получение диагностически значимой информации. Применение методики энергетического доплера для исследования кровоснабжения поджелудочной железы часто позволяет получить изображение мелких ветвей сосудов, кровоснабжающих этот орган. К ним относятся ветви гастродуоденальной артерии в головке железы и ряд ветвей селезеночной артерии, включая a. pancreatiica magna. Выявление этих достаточно мелких по калибру артерий в ряде случаев может оказать помощь в дифференциальной диагностике очагового и псевдоочагового поражения. Оценка состояния и диаметра основных сосудистых и трубчатых структур в области поджелудочной железы является важным дифференциально-диагностичес-
ким приемом, позволяющим получать дополнительные данные о том или ином предполагаемом процессе. Чаще всего к таким данным относятся возможное изменение диаметра и направления сосуда, изменения состояния его внутреннего просвета, сдавливание и т.п.

Размеры поджелудочной железы измеряются в направлении, перпендикулярном плос-
кости, вдоль передней поверхности каждого из его отделов (рис. 16). Как отмечалось
выше, по данным разных исследователей, размеры под-
желудочной железы могут колебаться в значительных пределах: головка может иметь толщину от 11 до 30 мм (иногда даже до 32 мм), тело – от 4 до 21 мм, хвост – от 7 до 28 мм (иногда до 35 мм). Ввиду возможности довольно широкого толкования нормативных параметров ряд специалистов считает важным не столько определение абсолютных значений, сколько сопоставление их с остальными эхографическими признаками и исключение очагового поражения. Следует иметь в виду также и то, что у различных ультразвуковых приборов разрешающая способность и точность измерительного блока не одинаковы.

Важным моментом является также оценка взаимовлияния изображения поджелудочной железы и окружающих структур, а также исключение артефактов, возникающих в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта передней и нижней поверхностей различных участков поджелудочной железы с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником, селезенкой и левой почкой. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающихся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение поджелудочной железы, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в поджелудочной железе или симулировать наличие в ней некоторых процессов (кисты, опухоли и т.д.). Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования поджелудочной железы.

Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования поджелудочной железы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.

Наилучшими для рутинного исследования поджелудочной железы являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине – от 12 – 15 до 22 – 24 см, что важно для обследования поджелудочной железы у тучных пациентов. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине – от 4 – 5 до 10 – 12 см – и могут быть с успехом применены у астеничных больных и подростков. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и подающие возможность качественного отображения текстуры и эхогенности изображения поджелудочной железы. Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали и т.п. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков, а также дифференцировать степень их выраженности и отклонения от нормальной картины.

Общие принципы ультразвукового исследования поджелудочной железы

При проведении исследования поджелудочной железы целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок:

  1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения поджелудочной железы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  2. Оценка размеров поджелудочной железы в целом и каждого из отделов по отдельности – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
  3. Оценка структуры и эхогенности поджелудочной железы. Выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы, определение его характера, степени выраженности и распространенности.
  4. Оценка сосудистого рисунка в области поджелудочной железы в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме – выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.
  5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения поджелудочной железы – определение возможного искажения эхографической картины поджелудочной железы (артефакты).
  6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования.
  7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.
  8. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

2.4. Селезенка

 

Ультразвуковое исследование селезенки проводится при каждом обследовании органов брюшной полости.

Однако наиболее целесообразным является обследование этого органа при подозрении на пороки развития (полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменение формы и наличие добавочных селезенок), а также при повреждениях селезенки, которые встречаются в среднем в 22 % случаев всех травм органов брюшной полости. При неясной клинической картине, позволяющей, однако, заподозрить повреждение селезенки, наиболее информативным является исследование в ранние сроки после травмы. Наблюдение за больным при помощи ультразвукового метода исследования допустимо в пределах не более двух часов.

Наличие пальпируемого образования в левом подреберье или патологической резистентности в этой зоне требует пристального внимания при визуализации селезенки.

Особенно тщательно проводят исследование селезенки при многих инфекционных заболеваниях, таких как брюшной и сыпной тиф, сепсис, сибирская язва, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, малярия, туляремия, бруцеллез, сифилис и многие другие.

Достаточно информативным является ультразвуковое исследование селезенки при инфарктах этого органа различной этиологии, особенно при небольших инфарктах, диагностика которых затруднена из-за скудности клинической симптоматики.

Показаниями к ультразвуковому исследованию селезенки являются и все хронические заболевания паренхимы печени, приводящие к изменениям в портальной системе.

Обязательным считается обследование селезенки при лейкозах. Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны и общие черты, характеризующиеся лейкозными (инфильтрацией) разрастаниями в различных органах и тканях и особенно в селезенке.

Неизбежным считают исследование при всех первичных опухолях селезенки как доброкачественных, так и злокачественных.

Технология ультразвукового исследования селезенки

Ультразвуковое исследование селезенки предпочтительнее выполнять натощак, однако, его можно производить и вне связи с приемом пищи. У пациентов с выраженным метеоризмом следует в течение 3 дней применять адсорбирующие лекарственные средства и бесшлаковую диету. Целесообразность этих мероприятий очевидна, так как в непосредственной близости от селезенки располагается желудок и селезеночный угол толстой кишки.

Ультразвуковое исследование селезенки затруднено тем, что она снаружи частично прикрыта ребрами, что приводит к тем же сложностям, которые существуют и при исследовании печени. Возникающие за ребрами акустические тени затрудняют визуализацию большей части органа. Кроме того, расположенный кпереди от селезенки желудок с наличием газового пузыря и прилегающее сверху левое легкое осложняют визуализацию неувеличенной селезенки при обследовании через переднюю брюшную стенку. Сложность получения изображения исследуемого органа связана и с тем, что размер сканирующей поверхности трансдьюсера обычно гораздо меньше истинных размеров селезенки, что не позволяет получить на экране монитора изображения исследуемого органа полностью. Однако методика ультразвукового исследования селезенки прежде всего зависит от своеобразного анатомического положения органа. Ультразвуковое исследование селезенки должно быть полипозиционным. Для этого его следует проводить не только из области левого подреберья, но и через межреберные промежутки, а также (значительно реже) со стороны спины. Исследование осуществляется путем множественных, последовательных срезов, производимых в различных плоскостях, положениях пациента, а также при различных наклонах трансдьюсера относительно осей человеческого тела. Сканирование начинают в положении пациента на спине. Обычно сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку не дает хороших результатов из-за наложения желудка и петель кишечника на проекцию селезенки. Но в случае спленомегалии этот доступ достаточно информативен. При этом трансдьюсер помещают по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают его плавными движениями влево на
0,5 – 1,0 см, делая ряд параллельных сечений до наружного края селезенки. Затем трансдьюсер перемещают в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводят его с такими же интервалами от реберного края до нижнего контура селезенки. При неизмененной селезенке достаточно четкое ее изображение может быть получено лишь при косом сканировании, осуществляемом в области левого подреберья параллельно краю реберной дуги. Для лучшей визуализации используют ряд приемов: глубокий вдох, надувание живота, наклоны трансдьюсера относительно тела пациента. Эффективность применения этих приемов зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Однако сочетание данных приемов с наклонами трансдьюсера краниально всегда улучшает визуализацию органа. Наиболее информативным является сканирование селезенки через межреберные промежутки в положении пациента на правом боку. При этом также уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой. Это положение пациента создает возможность лучшей визуализации селезенки из-за расширения межреберных промежутков, вызванных особым положением пациента с заведенной за голову левой рукой. В этом случае селезенка становится более доступной для исследования, так как ретируется спереди и опускается вниз, что позволяет оценить ту ее часть, которая была недоступна при исследовании пациента в положении на спине. Сканирование в этом случае осуществляется из-под левого подреберья или из межреберного доступа в продольной и поперечной плоскостях по аксиллярным линиям. Результатом правильно выполненного ультразвукового исследования является получение изображения селезенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. Анатомическими ориентирами при поиске селезенки являются левый купол диафрагмы и ее внутренняя поверхность, а также левая почка. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа и максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки – ее ширину. После получения ряда сагиттальных срезов трансдьюсер поворачивают на 90 ° для получения поперечных срезов органа. Исследование селезенки со стороны спины осуществляют редко – только при неинформативном обследовании со стороны передней брюшной стенки и аксиллярных линий.

Селезенка состоит из поддерживающей соединительной ткани и паренхимы. Покрывающая ее фиброзная капсула также относится к соединительной ткани. От капсулы внутрь селезенки отходят трабекулы, образующие крупную сеть.

Ткань капсулы и особенно трабекулы содержит эластические и мышечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокращению. Паренхима селезенки состоит из фолликулов и пульпы. Фолликулы представляют собой скопления лимфатических клеток в ретикулярной ткани, создающие муфту вокруг артерий непосредственно у места выхода их из трабекул. Пульпа расположена между фолликулами и трабекулами. В основе красной пульпы – ретикулярной ткани (ее петель) – много лимфоцитов, ретикулярных клеток, моноцитов и макрофагов, а также эритроцитов и нейтрофилов, которые попадают сюда из капилляров. В ворота селезенки наиболее высоко входит a. lienalis, где она покрыта только брюшиной, ниже располагается выходящая из органа v. lienalis, по диаметру она всегда превышает артерию. Между ветвями вен и артерий в органе наблюдаются анастомозы (10 %). В желудочно-селезеночной связке находятся a. et v.gastricae breves и a. gastroepiploica sinistra, которые отходят от
a. lienalis в воротах органа. Лимфатические сосуды впадают в близлежащие узлы в воротах селезенки, в узлы по ходу селезеночной артерии и в чревные. Основными функциями селезенки являются: кроветворная, кроворазрушающая, регулирующая гемопоэз, гемофильтрация, иммунная, обменная и резервуарная.

Большинство отечественных авторов различают у селезенки две поверхности – наружную и внутреннюю, два края – передний и задний, два конца – верхний и нижний и хребет селезенки, идущий позади и параллельно воротам. Наиболее противоречивы данные о массе и размерах селезенки. Это частично объясняется изменчивостью кровенаполнения органа, чувствительностью селезенки к различным раздражителям и известной зависимостью от пола, возраста, условий питания и т.д.

Анатомически объем селезенки в среднем равен 221,1 см3, длина
8 – 12 см, ширина 5 – 7 см, толщина 3 – 5 см, масса 150 – 250 г.

Необходимо учитывать, что селезенка очень подвижна, на положение ее оказывают влияние дыхание, при котором экскурсия органа колеблется в пределах 2 – 3 см, и состояние пищеварительных органов, причем при наполнении желудка ось органа лежит более вертикально, при наполнении поперечной ободочной кишки – горизонтально. На положение селезенки влияет изменение положения тела и внутрибрюшного давления. Орган покрыт брюшиной со всех сторон за исключением ворот селезенки. Селезенка соединяется с диафрагмой посредством lig. phrenicolienale, которая образует левую стенку сальниковой сумки, с дном желудка – посредством lig. gastrolienale. Третья связка – lig. phrenicolienale – не имеет прямого отношения к селезенке, она прикрепляет к диафрагме левый изгиб поперечной ободочной кишки, но в то же время образует карман, открытый сверху, и нижний конец селезенки, упираясь в него, лежит, как в гамаке (saccus lienalis). В отношении фиксации эта связка имеет наибольшее значение.

 

Эхографическая картина неизмененной селезенки. Типы
эхографических изменений в селезенке

Эхографически селезенка выглядит серповидным органом, который ограничен высокоэхогенным линейным эхосигналом, происходящим от ее капсулы. Длина селезенки не превышает 12 – 14 см, ширина 5 – 7 см, толщина 3 – 5 см. Размеры селезенки могут быть уменьшенными за счет наличия дополнительной селезенки, которая может располагаться в левом подреберье или в другом месте. Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя вогнутая обращена к органам брюшной полости. Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний, более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику. Примерно посередине внутренней поверхности селезенки находятся ворота с сосудами и нервами. Селезеночная вена в норме визуализируется как анэхогенный тяж, ее диаметр довольно изменчив, не имеет четкого возрастного различия, но не должен превышать 5 мм. Паренхима однородная, имеет мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность (рис. 17), схожую с таковой нормальной паренхимой печени, иногда может иметь дольчатый вид (чаще в молодом возрасте), что визуализируется в виде ее разделения тонкими линейными эхоструктурами. При небольшом асците жидкость в вертикальном положении располагается между стенкой туловища и селезенкой, создавая впечатление увеличенной селезенки или не-
однородной структуры. В го-
ризонтальном положении жидкость смещается в сторону печени и кармана Мориссона. На положение селезенки могут оказывать влияние как конституциональные особенности человека, так и положение, и степень наполнения желудка и поперечно-ободочной кишки.

По К. Миттельшадту и К. Парлету, эхографические типы изменений в селезенке можно разделить на 5 групп:

  1. Отсутствие изменений – нормальная эхогенность паренхимы. Наблюдается при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе. Так как патологический процесс в этих случаях связан с состоянием эритропоэза и ретикулогистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Нормальная эхогенность наблюдается также и при врожденной спленомегалии.
  2. Гипоэхогенная паренхима. Обусловлена нарушениями в белой пульпе или инфильтрацией красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда – результат измененного лимфопоэза.
  3. Гиперэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием метастатического поражения.
  4. Анэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием кисты, абсцесса или лимфомы.
  5. Неспецифический околоселезеночный дефект. Обусловлен наличием гематомы.