Психическое реагирование населения при катастрофах

Психическое реагирование населения при катастрофах

Психические нарушения, возникающие при катастро­фах, представляют достаточно широкий спектр психичес­ких состояний, среди которых выделяют психические нару­шения с психотической симптоматикой (реактивные психо­зы) и психические нарушения с непсихотической симптома­тикой (невротические реакции и острые реакции на стресс). Существенным признаком разграничения перечисленных групп нарушений является наличие (для первой группы) или отсутствие (для второй группы) так называемых психоти­ческих форм патологии, включая грубые нарушения созна­ния, явные признаки нарушения адаптивного поведения и наличие галлюцинаций и бреда. Все психические нарушения, возникающие при ката­строфах, могут быть разделены на психотические и невро­тические.

Особенности клинической картины

Характер психического реагирования населения на ката­строфу и особенности психопатологии, возникающей после нее, зависят от:

  • интенсивности и продол­жительности воздействия,

  • обширности района поражения,

  • плотности населения,

  • готовности отдельных лиц к деятель­ности в экстремальных условиях,

  • согласованности проведе­ния спасательных работ

  • адекватности оказания медицин­ской помощи.

Выраженное воздействие катастрофы на эмоциональ­ную сферу пострадавших происходит как непосредственно в период возникновения катастрофы, так и опосредованно в результате гибели родственников и близких, а также мате­риальных потерь и социальных проблем, возникающих после катастрофы.

Этапность в формировании симптоматики:

  • начальный этап полиморф­ной психопатологической симптоматики

  • ста­дия структурирования, т. е. формирования определенной направленности психического реагирования,

  • период относительной стабилизации возникших психопато­логических проявлений, т. е. оформления неврозов.

Основные периоды, во время кото­рых наблюдаются различные психические нарушения:

  • острый (изоляционный) период — первые минуты и часы после катастрофы,

  • подострый период — 10—12 дней после катастрофы,

  • период отдаленных последствий — в течение нескольких месяцев и даже лет после катастрофы.

В острый (изоляционный) период у небольшой части лиц, находящихся в эпицентре катастро­фы, могут возникнуть следующие виды психотических состояний: аффективно-шоковая реакция, психогенный ступор, психомоторное возбуждение, реактивная спутан­ность, истерический психоз.

  • Аффективно-шоковая реакция — наиболее характер­ная для экстремальных ситуаций форма реактивных психо­зов, которая вызывается сильным аффектом, обычно стра­хом в связи с угрозой жизни. Аффективно-шоковая реакция проявляется своеобразным состоянием оцепенения, кото­рое сопровождается снижением возможности восприятия внешних раздражителей и достаточно выраженной дезори­ентацией в окружающем.

  • Психогенный ступор проявляется в резко выраженной двигательной заторможенности, достигающей степени пол­ной обездвиженности, и незначительной речевой продукции вплоть до мутизма, протекающих на фоне суженного созна­ния. Человек, несмотря на смертельную опасность, засты­вает в позе, в которой он находился в момент потрясения. Временами в таких ситуациях наступает состояние оцепене­ния (ступор). Пострадавший сидит съежившись или лежит в эмбриональной позе. Мимика при этом отражает напряжен­ный аффект, на лице выражение либо испуга, либо безыс­ходного отчаяния. Воспоминания о потрясении отрывочны.

  • Психомоторное возбуждение развивается остро и прояв­ляется хаотичными и бесцельными движениями. Пострадав­шие бессмысленно мечутся в поисках выхода, кричат, молят о помощи. Эта картина возникает на фоне психоген­ного сумеречного расстройства сознания. При этом отме­чается нарушение ориентировки в окружающем и собствен­ной личности, а также неотчетливость восприятия окружа­ющего. Впоследствии отмечается полная амнезия.

  • Реактивная спутанность проявляется речевыми рас­стройствами, которые характеризуются однообразными высказываниями и ускорением темпа речи. При этом в речи пострадавших выявляется определенная тематика, отража­ющая экстремальную ситуацию. Высказывания отлича­ются однообразием, носят стереотипный характер. Речевые расстройства возникают в рамках истерических нарушений на фоне аффективно суженного сознания и нерезко выра­женного психомоторного возбуждения.

  • Истерические психозы проявляются более разнообразными клиническими формами, нежели описанные выше психозы, и включают в себя следующие варианты: истери­ческие сумеречные состояния, псевдодеменцию, истериче­ский ступор.

  • Истерические сумеречные помрачения сознания харак­теризуются прежде всего аффективным сужением поля соз­нания, дезориентировкой в окружающей обстановке, обма­нами восприятия (зрительные и слуховые галлюцинации) и избирательной фрагментарностью последующей ам­незии.

  • Псевдодеменция представляет собой «мнимое слабо­умие», возникающее на фоне суженного состояния созна­ния, и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимо-действия).

  • Истерический ступор проявляется обездвиженностью, мутизмом и явлениями помрачения сознания (истерическое суженное сознание). Однако при этой форме ступора пове­дение больного отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние), а мимика крайне экспрессивна. На лице выраже­ние ужаса и страдания, иногда на глазах слезы.

У другой, значительно большей по количеству группы лиц психическое состояние в момент катастрофы определя­ется полиморфной психопатологической симптоматикой невротического уровня, центральным элементом которой являются тревожно-фобические расстройства. Наряду с ощущением внутреннего напряжения, беспокойства и тре­вожными опасениями они обычно отмечают у себя сердце­биение, повышенную потливость, слабость во всем теле, сухость во рту, тремор рук и всего тела, что свидетель­ствует о нарушениях функционирования вегетативной нервной системы.

В течение подострого периода, который начинается с момента организации спа­сательных работ и продолжается до момента эвакуации пострадавших в безопасные зоны, у большей части лиц, перенесших катастрофу, происходит снижение интенсивно­сти тревожно-фобических реакций, что способствует их социальной адаптации. Однако у части пострадавших проис­ходит трансформация тревожно-фобических реакций в ряд других невротических состояний, которые обычно оценива­ются как невротические реакции: гипоманиакальные, обсессивно-фобические, истерические, астенические, депрессивные, ипохондрические. Перечисленные невроти­ческие реакции по своей клинической картине ничем не отличаются от аналогичных состояний, встречающихся в обычной психиатрической практике.

  • Гипоманиакальные реакции у лиц, попавших в экстре­мальные условия, проявляются гипервысокой, но плохо интегрированной активностью, отрицанием ими объек­тивно существующих трудностей, преувеличением своих возможностей, с которыми обычно сочетается или неадек­ватность прогноза, или постановка нереальных целей, или нереалистическое планирование поведения.

  • Обсессивно-фобические реакции представляют собой навязчивые переживания страха повторения катастрофи­ческих явлений. Тревожно-фобические реакции при этом эмоционально ярки, образны и чувственно окрашены. Ощу­щение внутреннего напряжения заставляет людей посто­янно контролировать изменения, которые могут даже отда­ленно свидетельствовать о повторении катастрофы. Они начинают вырабатывать для себя четкую систему поведе­ния, ограждающую их от тяжелых последствий катастрофы при возможном ее повторении. Лица с обсессивно-фобическими реакциями достаточно адекватно оценивают свое состояние, критически к нему относятся и активно ищут поддержки у окружающих и помощи у медиков с целью избавления от мучительных тревожных переживаний.

  • Истерические реакции крайне разнообразны и изменчи­вы. Наиболее явными признаками невротических реакций истерического круга являются демонстративные или кон­версионные реакции. В поведении лиц с таким типом реаги­рования на катастрофу отмечаются драматизация ситуации, эмоциональная неустойчивость, бурная реакция на происхо­дящее катастрофическое событие, сопровождающееся выраженными сомато-вегетативными нарушениями, а ино­гда и расстройствами движения по типу астезии-абазии (не­возможность стоять или ходить) и изменениями чувстви­тельности, не соответствующими зонам иннервации.

  • Астенические реакции проявляются у лиц, перенесших катастрофу, в виде повышенной утомляемости, снижения трудоспособности, ухудшения памяти и внимания. Ука­занные нарушения сопровождаются, как правило, повы­шенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональ­ной неустойчивостью и лабильностью настроения.

  • Депрессивные реакции в виде колебания настроения характеризуются психологической понятностью пережива­ний, отражением в переживаниях и высказываниях лиц, перенесших катастрофу, психотравмирующих факторов. Депрессивный аффект в некоторых случаях может проявляться тоской, подавленностью, заторможенностью или, напротив, двигательным возбуждением, сужением созна­ния — концентрацией на психотравмирующих факторах, а также идеями самообвинения сверхценного характера.

  • Ипохондрические реакции у лиц, переживших катастро­фу, проявляются фиксацией внимания на своем здоровье. Они легко сосредоточиваются на неприятных ощущениях, мыслях о наличии у них каких-либо внутренних соматичес­ких нарушений. Источником этих ощущений являются стер­тые, незначительно выраженные соматовегетативные нарушения, всегда имеющиеся при эмоциональном стрессе.

  • У части лиц возникает обострение эндогенных заболеваний(шизофрения, маниакально-депрессивный пси­хоз, органическое поражение головного мозга).

В период отдаленных последствий, который начинается после эвакуации пострадавших в без­опасные районы и может продолжаться несколько месяцев, дальнейшая динамика состояния во многом определяется способностью данного контингента адаптироваться к изме­нившимся условиям существования. В тех случаях, когда социальная ситуация меняется в лучшую сторону (возмеще­ние материального ущерба, предоставление жилья, оказа­ние адекватной медицинской помощи и т. д.), происходит компенсация названных выше невротических расстройств. Однако у пострадавших, потерявших родных или близких, а также понесших значительные материальные потери, происходит стойкая фиксация перечисленных типов психи­ческих нарушений, что клинически выражается в формиро­вании следующих невротических состояний:

  • невроза тре­воги (страха),

  • невроза навязчивости,

  • истерического невро­за,

  • неврастении,

  • депрессивного невроза,

  • ипохондрического невроза,

  • невроза со сверхценными образованиями — сутяжно-кверулянтского.

Особенности диагностики

Диагностика психоневротических расстройств у лиц, пострадавших от катастрофы, определяется вре­менем проведения обследования.

В острый (изоляционный) период катастрофы основной задачей вра­чей, участвующих в оказании медицинской помощи, должна стать клиническая оценка острых клинически выраженных случаев психической патологии с целью оказания первой медицинской помощи. Квалификационная оценка психичес­кого состояния пострадавших должна сводиться к выявле­нию характерных проявлений психической патологии, чаще всего на уровне реакций. Этот так называемый диагноз узнавания устанавливается врачом в основном с помощью интуиции, на основании предыдущего опыта и сведений, почерпнутых из учебников и научной литературы. Учиты­вая сложность ситуации, нельзя требовать от врача раз­вернутой характеристики случая, но профессионально и грамотно оценить психическое состояние, зафиксировать свое заключение в первичной медицинской карточке пострадавшего и сделать соответствующие назначения он обязан.

В подострый период пострадавшие с явными признаками психической патологии должны быть госпитализированы в психиатрическое учре­ждение, где на них заводятся истории болезни.

Диагностическая процедура на этом этапе должна про­водиться с помощью клинического и инструментально-лабораторных методов исследования.

Клинический метод, который принято трактовать как феноменологический, проводится в определенной последо­вательности. На, первом этапе задача психиатра сводится к квалификационной оценке отдельных проявлений болезни, которые обозначаются как симптомы. На втором этапе психиатр должен осуществить дифференциацию, система­тизацию и квалификацию выявленных симптомов на уровне синдромов, что позволит не только оценить качество психи­ческого состояния больного, но и уровень поражения психи­ческой деятельности. На третьем этапе психиатр на основа­нии изучения всех характерных проявлений болезни, выра­женных в синдромальных характеристиках, и особенностей их видоизменения или смены в процессе течения болезни одних синдромов другими устанавливает полный, «методи­ческий» диагноз в соответствии МКБ-10.

Применение инструментально-лабораторных методов исследования у больных, поступивших в психиатрический стационар, позволит определить функциональное состо­яние головного,мозга и, что особенно важно для больных, поступивших из зоны катастрофы, органические пораже­ния мозга, возможные у лиц, перенесших травмы головы.

В период отдаленных последствий в круг задач психиа­трической службы должно входить изучение распростра­ненности различных видов психических нарушений и выяс­нение роли биологических и социальных условий, влияю­щих на течение болезней. Это послужило бы основанием для профилактики этих болезней и научного обоснования и планирования психиатрической помощи, включая разра­ботку нормативов потребности населения в психиатричес­кой помощи.

Для решения поставленных задач необходимо сплошное профилактическое обследование населения, перенесшего катастрофу, для изучения болезненности и заболеваемости в данной популяции, выборочное обследование отдельных групп населения — этнических, профессиональных и воз­растных, анализ статистической медицинской отчетности в регионе, подвергшемся землетрясению.

Сплошные профилактические осмотры населения, пере­несшего землетрясение, должны проводиться в психоневро­логических диспансерах по месту их проживания или в спе­циально созданных для этих целей на базе местных меди­цинских учреждений кабинетах медико-психологической помощи. В некоторых случаях полезно организовать такие кабинеты на крупных предприятиях, в учреждениях и учеб­ных заведениях, в местах эвакуации людей, потерявших жилье.

На первом этапе профилактических осмотров населения, перенесшего катастрофу, необходимо проведе­ние скрининг-исследования, основ­ная цель которого — выявление лиц с повышенным риском развития психического заболевания или страдающих хрони­ческим психическим заболеванием. В дальнейшем они должны пройти более глубокое исследование.

При выборе скрининг-методик необходимо учитывать и культуральные особенности обследуемой популяции, кото­рые не позволяют использовать стандартизованные в дру­гом регионе страны личностные методы исследования. Наи­более адекватными для решения поставленных задач могут быть следующие методы исследования личности: групповой тест Роршаха и цветовой тест Люшера.

На втором этапе профилактического осмотра населения, пережившего катастрофу, лица, прошедшие психологическое тестирование и набравшие пороговое число баллов, должны быть обследованы более тщательно с целью выявления психопатологических феноменов, опре­деляющих психическую дезадаптацию, и поиска факторов риска возникновения этой психопатологии.

Особенности организации оказания медицинской помощи

Основные принципы организации психиатрической помощи заключаются в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Наиболее эффек­тивно эти принципы реализуются при максимальном приб­лижении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц с психической патологией как непосред­ственно в районе катастрофы, так и в близлежащих меди­цинских учреждениях и местах эвакуации жителей.

Стратегию психиатрической помощи определяет дина­мика возникающих состояний психической дезадаптации, психотических и невротических расстройств. На всех этапах развития ситуации она должна быть тесно связана с обще­медицинской помощью, обеспечивать непрерывность и пре­емственность профилактических, лечебных и реабилита­ционных мероприятий.

Во время катастрофы и непосредственно после нее основным организационным звеном медицинской, в том числе и психиатрической, помощи являются специалисты скорой медицинской помощи, а также сохранившиеся в зоне бедствия ЛПУ. Психиатрическая помощь должна планироваться в рас­чете на специальные бригады, оперативно направляемые в районы бедствия. В зависимости от масштаба катастрофы и числа пострадавших бригады могут формироваться из 1—2 (или большего числа) врачей-психиатров и подготовлен­ного среднего медицинского персонала (фельдшеров).

Спо­койные, уверенные действия специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь, благотворно влияют на ту часть пострадавших, у которой развились субпсихотические психогенные реакции.

Число направляемых в район ката­строфы психиатрических бригад определяется масштабами бедствия. В ряде случаев в зависимости от конкретно скла­дывающейся ситуации врачи-психиатры могут работать самостоятельно, однако наиболее целесообразна их сов­местная деятельность с другими медицинскими подразделе­ниями. Члены бригады на первом этапе катастрофы уча­ствуют в спасательных работах, оказывают не только пси­хиатрическую, но и общемедицинскую и необходимую кон­сультативную помощь нейрохирургам и другим специали­стам. При большом числе пострадавших и при наличии соответствующих условий уже непосредственно после ката­строфы в центре пострадавшего района целесообразна организация эвакуационного психиатрического отделения, в котором можно было бы изолировать возбужденных больных.

Особенностью тактики психиатрической помощи в этот период является необязательность установления нозологи­ческого и синдромального диагноза — достаточным стано­вится разделение пострадавших на лиц с психотическими расстройствами и лиц, у которых психические нарушения не достигают психотического уровня. При этом основная задача состоит в обеспечении безопасности не только самого пострадавшего с остро развившимися психическими расстройствами, но и окружающих.

Критерии сортировки

  • состояние сознания (нарушено — не нарушено),

  • двигательные расстройства (психомоторное возбу­ждение — ступор),

  • особенностей эмоционального состо­яния (страх, тревога, депрессия).

Важное значение в этот период имеют своевременное выявление и эвакуация охва­ченных страхом паникеров и истерических декомпенсированных личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.

Первостепенной целью медикаментозной терапии боль­ных с реактивными психозами является купирование острого психического состояния. Наиболее рационально это достигается с помощью нейролептических препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов (нередко использу­емых в комбинации), обладающих седативным и анксиолитическим эффектом. Препараты (тизерцин, аминазин, диазепам, феназепам, амитриптилин) назначают внутримы­шечно или внутривенно.

С момента начала спасательных работ (подострый период катастрофы) наряду со скорой и неотложной пси­хиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиа­трическими бригадами, целесообразна организация психиа­трических (психотерапевтических) кабинетов в разверты­ваемых в зоне ЧС поликлиниках и стационарах для оказания помощи как пострадавшим, так и при необхо­димости участникам спасательных и восстановительных работ. В этот период эвакуационное психиатрическое отде­ление начинает выполнять и функции отделения диагно­стики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами нервно-пси­хических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации пострадавших, нуждающихся в психиатрической помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и сни­жения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения — стационированных в лечебные учреждения пострадавшего района, а также эвакуирован­ных. К этой работе необходимо активно привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицин­ских учреждений.

При адаптационных (приспособительных) реакциях и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздей­ствий является профилактика (первичная и вторичная) раз­вития состояний психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у психиатра при этом не требуется, его консультация необхо­дима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополни­тельных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция и рациональная психотерапия. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям могут наз­начаться препараты группы адаптогенов (золотой корень и др.), актопротекторов (бемитил) и ноотропов (пирацетам и др.), оказывающие в рассматриваемых случаях патогенети­ческое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы дневного действия (медазепам) и психо­стимуляторы (сиднокарб).

Основной целью лечения пострадавших с невротичес­кими реакциями является купирование тревоги и страха, приспособление их к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транкви­лизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаива­ющим действием, психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом оказывается в этих случаях когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рас­сказать о катастрофе, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активный расспрос, доброжела­тельное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяют уменьшить аффективное напряжение, структурировать переживания и активизировать целенаправленную деятельность пострадав­ших.

При относительной стабилизации ситуации после эва­куации пострадавших в безопасные районы (период отда­ленных последствий) психиатрическую и медико-психологи­ческую помощь оказывают главным образом тем, кто за ней обращается. Наряду с этим приобретает актуальность активное обследование и при необходимости — лечение психически больных, состоявших до ЧС в груп­пах диспансерного наблюдения. У многих из них во время катастрофы возможно развитие обострений и декомпенса­ций психических заболеваний. К оказанию помощи в этот период привлекаются территориальные звенья специализи­рованной психиатрической помощи (стационары, психоте­рапевтические кабинеты и др.). При необходимости они должны усиливаться за счет дополнительного привлечения специалистов.

Наряду с лечебно-реабилитационной деятельностью психиатрической службы особое значение в этот период приобретает экспертная работа. Это связано с тем, что у части пострадавших наблюдается развитие «рент­ных» установок. При выплате страховых пособий и компен­саций имеет место тенденциозное усиление или «удержание» имевшихся расстройств для получения определенных льгот.

Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения. В зависимости от клинических проявлений (психо­тическая реактивная депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм и др.) по показаниям проводят соответствующую терапию (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, гипно­терапия и др.). Лечебно-реабилитационная тактика при нев­розах и неврозоподобных расстройствах у больных с сома­тическими заболеваниями должна строиться по индиви­дуальному терапевтическому плану с использованием пси­хотерапии, средств лечения основного заболевания, психо-коррекционных мероприятий, физиотерапии и при необхо­димости психотропных лекарственных препаратов (транк­вилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы и др.). При невротическом и патохарактерологическом развитии личности лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на приостановление этого процесса и на компенсацию состояния. Для этого может использоваться широкий арсенал лекарственных и психотерапевтических средств и методов.