Дифтерия

Морфология и культуральные свойства
Возбудитель относится к роду Carinobakterium, виду C. difteria.
Это тонкие палочки, прямые или слегка изогнутые, грамполо-
жительные. Для них характерен выраженный полиморфизм.
На концах булавовидные утолщения — метахроматические зерна
волютина. Эти включения располагаются по одному на каждом
конце и могут быть выявлены при окраске по методу Нейссера.
В мазках бактерии располагаются под углом в виде V или X, что
обусловлено их собственным «щелкающим» делением.
Спор и капсул не образуют. Неподвижны. Имеют фимбрии.
Являются факультативными анаэробами или аэробами.
Выделяясь во внешнюю среду со слюной, пленками, дифте-
рийные палочки способны сохранять жизнеспособность на пред-
метах в течение нескольких дней. Хорошо переносят высушива-
ние. Чувствительны к антибиотикам и дезинфицирующим
средствам.
Каринобактерии требовательны к питательным средам, для их
культивирования применяются сывороточные среды или среды
с добавлением крови. Используется среда Ру (свернутая сыворот-
ка). На ней видимый рост наблюдается через 10—12 ч, колонии
выпуклые, величиной с булавочную головку, серовато-белого
цвета, с гладкой поверхностью, не сливаются друг с другом.
Для выделения используются элективные питательные среды
с добавлением толурита калия в такой концентрации, в которой
он не подавляет рост коринобактерий, но ингибирует рост сопут-
ствующей микрофлоры. На кровяно-толуритовом агаре формиру-
ются колонии от серого до черного цвета. На жидких средах
наблюдается рост в виде пленки или помутнения с осадком.
По биохимическим свойствам, характеру роста на питатель-
ных средах каринобактерии подразделяются на три биовара:
1) gravis;
2) mitis;
3) intermedius.
105
Для дифференцировки биоваров учитывают следующие био-
химические свойства:
1) расщепление углеводов;
2) восстановление нитратов;
3) расщепление цистеина.
Антигенное строение:
1) групповой полисахаридный антиген;
2) видовой О-антиген;
3) вариантспецифический К-антиген.
По К-антигену вид подразделяется на 11 сероваров.
Факторы вирулентности:
1) ворсинки, фимбрии или пили (отвечают за способность
к адгезии);
2) колонизация и инвазия (за счет ферментов, таких как ней-
раминидаза, гиалуронидаза, протеазы);
3) корд-фактор (нарушает фосфорилирование процессов ды-
хания клеток макроорганизма);
4) ведущий фактор — экзотоксин. Это белок, состоящий из
пептидов А и В. Пептид В выполняет функцию акцептора, он
распознает соответствующие рецепторы клеток, связывается
с ними и формирует внутримембранный канал, через который
в клетку проникает пептид А. Пептид А реализует биологиче-
скую активность токсина.

2. Патогенез

Пути передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой.
Заболевание развивается у лиц, не имеющих антитоксического
иммунитета.
Возбудитель проникает через слизистые оболочки ротоглотки,
реже — глаз, половых органов, кожу, раневую поверхность. В месте
входных ворот возбудитель прикрепляется к соответствующим
рецепторам эпителиальных клеток, вызывая воспалительный про-
цесс. Затем происходят колонизация и выделение экзотоксина
(гистотоксина).
Токсин блокирует ферменты синтеза белка в клетках хозяина,
что приводит к их гибели. Это обуславливает некроз и летальный
исход.
Сам возбудитель остается на месте входных ворот инфекции,
а патогенез и клиническая картина определены действием экзоток-
сина, который оказывает общее и местное действие.
106
Патоморфологическим проявлением взаимодействия макро-
и микроорганизма при дифтерии является фибринозное воспале-
ние. Экзотоксин сначала поражает непосредственно эпителиаль-
ные клетки, а затем близлежащие кровеносные сосуды, повышая
их проницаемость. В выходящем из сосудов экссудате обнаружи-
вается фибриноген, при свертывании которого на поверхности
слизистой оболочки образуются серовато-белого цвета пленчатые
налеты, плотно спаянные с окружающей тканью. Они тяжело сни-
маются, при их отрыве обнажается эрозийная поверхность. Раз-
растание этих пленок и переход их на воздухоносные пути приво-
дят к развитию истинного крупа и асфиксии.
Затем в воспалительный процесс вовлекаются:
1) регионарные лимфатические узлы (лимфадениты);
2) сосуды (токсин быстро проникает в кровь, при этом возникает
паретическое расширение сосудов, что приводит к застою и стазу);
3) сердце (токсин поражает миокард, проводящую систему
сердца, что приводит к параличу сердечной мышцы);
4) кора надпочечников избирательное поражение, что оказы-
вает вторично неблагоприятное влияние на сердечно-сосуди-
стую систему;
5) почки (нефрит);
6) периферическая нервная система — полиневриты, парезы,
параличи (в первую очередь — парез мягкого неба);
7) иммунная система (на 5—7-й дни антитела отсутствуют).
Сила токсина измеряется в DLM. 1 DLM — это минимальное ко-
личество токсина, которое при подкожном введении морской свинке
весом 250 г вызывает ее гибель на 4—5-е сутки при характерной па-
толого-анатомической картине: надпочечники увеличены, резко ги-
перемированы, в полостях геморрагический экссудат.
После перенесенного заболевания формируется нестойкий
и непродолжительный антибактериальный иммунитет и стойкий
антитоксический.
Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 года до 4 лет.

3. Диагностика. Профилактика. Лечение

Микробиологическая диагностика
1. Основной метод — бактериологическое исследование.
2. Определение токсигенности видовой культуры (реакция
преципитации Вагая).
107
Способы определения токсигенности:
1) биологическая проба — морским свинкам внутрикожно
вводится бульонная культура;
2) постановка ИФА;
3) использование ДНК-зондов, с помощью которых опреде-
ляется наличие токсического оперона в геноме выделенной
культуры;
4) реакция преципитации Вагая.
Исследованию подлежат:
1) лица с подозрением на дифтерию;
2) больные с различными заболеваниями лор-органов.
Особенности бактериологического исследования при дифтерии:
1) осуществляется посев материала на элективные питатель-
ные среды;
2) слизистые оболочки носа, зева, половых органов, кожа
в составе нормальной микрофлоры содержат различных пред-
ставителей рода Carinobakterium. Они условно-патогенны,
объединены понятием дифтероиды. У ослабленных больных,
с вторичным иммунодефицитом, у онкологических больных
могут вызывать различные гнойно-воспалительные процессы.
В ходе бактериологического исследования надо дифференци-
ровать каринобактерии дифтерии от дифтероидов.
Отличия дифтероидов от возбудителей дифтерии:
1) различия по морфологическим свойствам. Дифтероиды
в мазках располагаются беспорядочно или в виде палисада.
В цитоплазме зерна волютина отсутствуют;
2) различия в биохимической активности;
3) для выявления различий в антигенных свойствах использу-
ют реакцию агглютинации по идентификации с видовой диф-
ференцированной сывороткой;
4) чувствительность к бактериофагу.
Культуральные свойства не отличаются.
Этиотропная терапия: антитоксическая противодифтерий-
ная сыворотка; вводится в дозе 10 000—50 000 АЕ (в зависимости
от возраста и тяжести заболевания).
1 АЕ — это такое минимальное количество сыворотки, кото-
рое нейтрализует 100 DLF дифтерийного токсина.
Серотерапия эффективна в ранний период болезни, пока ток-
син не фиксирован клетками организма и ткани существенно не
повреждены.
108
Профилактика:
1) активная. Используются вакцины: АД (дифтерийный ана-
токсин), АДС, АДСМ, АКДС. Вакцинация АКДС проводится
трехкратно детям в возрасте 3 месяцев. Ревакцинация прово-
дится под контролем определения содержания (титра) анти-
токсинов сыворотки с помощью реакции РПГА с дифтерий-
ным анатоксическим эритроцитарным диагностикумом.
Если РПГА положительна при разведении 1 : 20 и выше, титр
считается защитным;
2) пассивная. Проводится в очагах заболевания антитоксиче-
ской сывороткой, доза которой определяется формой и тяже-
стью заболевания.