Туберкулез-микробиология

Морфология и культуральные свойства
Возбудитель относится к роду Mycobakterium, вид M. tubercu-
lesis.
Это тонкие палочки, слегка изогнутые, спор и капсул не обра-
зуют. Клеточная стенка окружена слоем гликопептидов, которые
называются микозидами (микрокапсулами).
Туберкулезная палочка тяжело воспринимает обычные краси-
тели (по Грамму окрашивается 24—30 ч). Грамположительна.
Туберкулезная палочка имеет особенности строения и хими-
ческого состава клеточной стенки, которые отражаются на всех
биологических свойствах. Главная особенность — в клеточной
стенке содержится большое количество липидов (до 60%). Боль-
шинство из них — миколовые кислоты, которые входят в каркас
клеточной стенки, где находятся в виде свободных гликопепти-
дов, входящих в состав корд-факторов. Корд-факторы обуславли-
вают характер роста в виде жгутов.
В состав клеточной стенки входит липоарабиноманан. Его тер-
минальные фрагменты — кэп — определяют способность возбу-
дителя специфически связываться с рецепторами макрофагов.
Микобактерии туберкулеза окрашиваются по Цилю—Нильсе-
ну. Этот метод основан на кислотоустойчивости микобактерий,
которая определяется особенностями химического состава кле-
точной стенки.
В результате лечения противотуберкулезными препаратами
возбудитель может утратить кислотоустойчивость.
Для микобактерий туберкулеза характерен выраженный поли-
морфизм. В их цитоплазматической мембране обнаруживаются
характерные включения — зерна Муха. Микобактерии в организ-
ме человека могут переходить в L-формы.
По типу получения энергии аэробы. По требованиям к темпе-
ратуре — мезофилы.
Размножение их происходит очень медленно, время генера-
ции — 14—16 ч. Это связано с выраженной гидрофобностью, ко-
110
торая обусловлена высоким содержанием липидов. Это затрудняет
поставку питательных веществ в клетку, что снижает метаболиче-
скую активность клетки. Видимый рост на средах — 21—28 дней.
Микобактерии требовательны к питательным средам. Факто-
ры роста — глицерин, аминокислоты. Растут на картофельно-гли-
цериновых, яично-глицериновых и синтетических средах. Во все
эти среды необходимо добавлять вещества, которые ингибируют
рост контаминирующей флоры.
На плотных питательных средах образуются характерные ко-
лонии: морщинистые, сухие, с неровными краями, не сливаются
друг с другом.
В жидких средах растут в виде пленки. Пленка сначала неж-
ная, сухая, со временем утолщается, становится бугристо-морщи-
нистой с желтоватым оттенком. Среда при этом непрозрачная.
Туберкулезные бактерии обладают определенной биохимиче-
ской активностью, и изучение ее используется для дифференци-
ровки возбудителя туберкулеза от других представителей группы.
Факторы патогенности:
1) миколовые кислоты;
2) корд-фактор;
3) сульфатиды;
4) микозиды;
5) липоарабиноманан.

2. Патогенез

Возбудитель туберкулеза проникает в организм в составе мелко-
дисперсных аэрозолей. Возбудитель должен попасть в альвеолы,
где они поглощаются резидентными макрофагами, взаимоотно-
шение с которыми и определяет дальнейшее развитие инфекции.
Туберкулез относится к классическим внутримакрофагальным
инфекциям.
Внутри макрофагов туберкулезные бактерии оказываются
устойчивыми к бактерицидным факторам фагоцитов благодаря
мощной липидной оболочке. В результате взаимодействия мико-
бактерий и макрофагов под влиянием факторов вирулентности
развивается воспаление гранулематозного типа.
Гранулема развивается сразу после инфицирования, но в даль-
нейшем она получает мощный импульс к развитию, когда в организ-
ме появляются Т-лимфоциты, сенсибилизированные к возбудителю.
111
Доиммунная гранулема через 2—3 недели под влиянием
Т-лимфоцитов превращается в специфическую (постиммунную),
которая называется туберкуломой.
Из легких туберкулезная палочка попадает в регионарные
лимфатические узлы, далее — в кровоток. Дальнейшие события
связаны со специфическим воспалением, в основе которого лежит
аллергическая реакция на бактериальные антигены.
Путь заражения воздушно-капельный. Источник — больной
человек, который в острый период выделяет с мокротой туберку-
лезные палочки.
Наиболее часто встречается туберкулез легких, но могут пора-
жаться и кишечник, и опорно-двигательный аппарат, и мочеполо-
вая система, и др.
Выделяют два патогенетических варианта туберкулеза.
1. Первичный туберкулез. Возникает у лиц, ранее не имевших
контакта с возбудителем. Инфицирование происходит в детском
возрасте или подростковом периоде. Развивается без аллергии
к возбудителю. В зоне внедрения возбудитель захватывается макро-
фагами, развивается неспецифическая гранулематозная реакция.
Бактерии легко проходят этот барьер, быстро проникают в регио-
нарные лимфатические узлы, кровь и различные органы.
Через 2—3 недели формируется первичный туберкулезный
комплекс, включающий в себя:
1) первичный аффект — очаг в легочной ткани;
2) лимфаденит — воспаление регионарных лимфоузлов;
3) лимфангит — воспаление лимфатических сосудов.
Наиболее часто он самоизлечивается, подвергается фиброзу
и кальцификации (очаг Гона). В этом очаге бактерии персистиру-
ют, но во внешнюю среду не выделяются.
В других случаях развивается острый туберкулез.
2. Вторичный туберкулез. Протекает хронически. Возникает
при реактивации первичного очага (через 5 лет и более). Возмож-
но также реинфицирование извне.
Развитию вторичного туберкулеза способствуют неблагоприят-
ные условия жизни, хронические заболевания, алкоголизм, стрес-
сы и др.
Особенности иммунитета при туберкулезе:
1) нестерильный, поддерживается теми бактериями, которые
персистируют в организме;
2) неустойчивый, т. е. не предохраняет от реактивации эндо-
генной инфекции и реинфекции извне;
112
3) антитела образуются, но они не имеют защитного значе-
ния;
4) основной механизм иммунитета — клеточный; основное
значение имеет инфекционная аллергия.

3. Диагностика. Профилактика. Лечение

Диагностика:
1) микроскопические исследование. Из мокроты делают два
мазка. Один окрашивают по Цилю—Нильсену, второй обра-
батывают флюорохромом и исследуют с помощью прямой
флюоресцентной микроскопии. Является достоверным мето-
дом;
2) бактериологическое исследование. Является обязатель-
ным. Недостаток — микобактерии медленно растут на пита-
тельных средах (4 недели). В ходе исследования определяется
чувствительность к туберкулостатическим препаратам.
Применяют ускоренные методы обнаружения микобактерий
в посевах, например по методу Прайса. Микроколонии позво-
ляют увидеть наличие корд-фактора, когда образовавшие его
бактерии складываются в косы, цепочки, жгуты;
3) полимерная цепная реакция (ПЦР). Применяется при вне-
легочных формах;
4) серодиагностика — ИФА, РПГА, реакция флюоресценции.
Не является ведущим методом;
5) проба Манту с туберкулином — аллергологический метод.
Туберкулин — препарат из убитой культуры микобактерий.
Проба ставится при отборе лиц для ревакцинации для оценки
течения туберкулезного процесса;
6) микрокультивирование на стеклах в среде Школьникова;
7) биологический метод. Используется редко, когда возбуди-
тель трудно выделить из исследуемого материала. Материа-
лом от больного заражают лабораторных животных (морских
свинок, кроликов). Наблюдение ведут до гибели животного,
а затем исследуют пунктат его лимфатических узлов.
Специфическая профилактика: живая вакцина БЦЖ. Вак-
цинация осуществляется в роддоме на 4—7-й дни жизни внутри-
кожным методом.
Ревакцинацию проводят лицам с отрицательной туберкулино-
вой пробой с интервалом в 5—7 лет до 30-летнего возраста. Та-
113
ким образом создают инфекционный иммунитет, при котором
возникает реакция гиперчувствительности замедленного типа.
Лечение
Большинство антибиотиков на микобактерии туберкулеза не
действует, поэтому применяют туберкулостатические препараты.
Используется два ряда препаратов:
1) препараты первого ряда: изониазид, пиразинамид, стрепто-
мицин, рифампицин, этамбутол, фтивазид;
2) препараты второго ряда (при неэффективности препаратов
первого ряда): амикацин, каномицин, аминосалицилат натрия
(ПАСК), дапсон, циклосерин и др.
Особенности терапии при туберкулезе:
1) лечение должно быть начато как можно раньше, сразу пос-
ле выявления заболевания;
2) терапия всегда комбинированная — используется не менее
двух препаратов;
3) проводится длительно (4—6 месяцев), что связано с боль-
шой продолжительностью жизненного цикла микобактерий;
4) должна быть непрерывной, так как перерывы ведут к фор-
мированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса.