КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХБП

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХБП

 

Клиника ранних стадий ХБП зависит от основного заболевания. В поздних стадиях специфические симптомы первичных заболеваний почек отходят на второй план. Появляются симптомы, обусловленные потерей функционирующей паренхимы, то есть признаки почечной недостаточности (анемия, фосфорно-кальциевые изменения, ацидоз, электролитные нарушения).

Этиологическая структура ХБП зависит от региона, от уровня развития нефрологической помощи. По данным развитых стран, основными причинами ХБП у взрослых является сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, третье место занимают гломерулярные заболевания. У определенной части взрослых пациентов причиной тХПН оказываются наследственные и врожденные заболевания, в первую очередь – поликистозная болезнь почек, так же синдром Альпорта и другие заболевания. Терминальная стадия ХБП может выявиться во взрослом состоянии у больных с аномалиями почек и мочевых путей (аплазия, гипоплазия, некоторые ПМР) осложненные обструкцией, инфекцией, операциями на почках. Важными факторами риска поражения почек являются злоупотребление анальгетиками, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин).

У детей преобладают врожденные и наследственные заболевания почек. Среди детей, получающих ЗПТ,  1/3 имеют ненаследственные врожденные заболевания (гипо-, дисплазия почек, аномалии развития мочевой системы и др.), у 1/3 – наследственные заболевания  (генетические формы нефротического синдрома, синдром Альпорта, нефронофтиз) и 1/3 – приобретенные заболевания (различные формы гломерулонефрита, ГУС и др. (Э. Лойман, с соавт.2010) [6].

 

Задачи ранней диагностики ХБП:

Первоочередным является внедрение в общей практике простых методов для скрининга на ХБП. В первую очередь подлежат обследованию группы риска (больные с АГ, СД).

Основные патологические состояния, приводящие к ХБП, следующие:

  • сахарный диабет;
  • повышение АД;
  • системные заболевания с вероятностью вовлечения почек (например, СКВ, миелома);
  • атеросклеротические заболевания;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • необъяснимые отеки;
  • обструкция мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь;
  • мочекаменная болезнь;
  • хронические потребления лекарств (НПВП, литий, циклоспорин, иАПФ, БРА);
  • перенесенные ОПП;
  • любые диагностированные раннее болезни почек.

Для скрининга необходимо использовать следующие простые исследования:

  1. Общий анализ мочи с определением эритроцитов и белка
  2. Измерение АД
  3. Расчет СКФ по формуле

Для некоторых невоспалительных заболеваний, где высок риск развития  ХБП, важно определение альбуминурии, когда рутинные анализы мочи не показывают наличие протеинурии.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. На современном этапе альбуминурию можно считать интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером». Она имеет прогностическое значение в прогрессировании почечного поражения, также является независимым фактором развития кардиоваскулярного риска. В настоящее время вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» предложено использовать определения: альуминурия «оптимальная», «высоконормальная», «высокая», «очень высокая» и «нефротическая». (табл. 18.2).  Термин «микроальбуминурия» в настоящее время не используется (см. главы 2, 10, 11).

 

Таблица 18.2. Современная классификация альбуминурии/протеинурии (индексация по KDIGO, 2009)

Индексация, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)
А0А1А2А3А4
ОптимальнаяВысоко нормальнаяВысокаяОчень высокаяНефротическая
Меньше 1010-2930-299300-1999*Более 2000**
*соответствует суточной протеинурии более 0.5 г, **более 3.5 г

Вторым важным симптомом, за которым необходимо следить у больных ХБП, является АГ.

Важность ее определяется следующим:

  1. Эссенциальная АГ обычно у большинства пациентов может не привести к значительному почечному повреждению. Однако распространение ее в общей популяции настолько велико, что гипертоническая нефропатия остается одной из частых причин ХБП, в том числе и в нашей стране. Имеется этническая предрасположенность.
  2. С другой стороны, само почечное заболевание является очень сильным фактором в развитии артериальной гипертонии. Большинство пациентов с ХБП имеют повышение АД.
  3. Артериальное давление – фактор прогрессирования ХБП.
  4. Каждый пациент с АГ должен быть обследован на предмет наличия почечного заболевания (анализ мочи, подсчет СКФ) и необходимо проводить мониторирование артериальной гипертонии у всех пациентов с заболеванием почек.

Как только устанавливается прогрессирование ХБП, вне зависимости от ее причины, снижение СКФ имеет главную линейную тенденцию, пока не изменятся клинические обстоятельства. Прогрессирование ХБП чаще и больше происходят из-за гемодинамических и метаболических факторов, чем вследствие основного заболевания. Поэтому наряду с поиском основной причины, важно принять меры по замедлению снижения СКФ.

 

Факторы, влияющие на прогрессирование ХБП [13]

Не модифицируемые:

  • Заболевания почек, лежащие в основе ХБП. При этом тубулоинтерстициальные заболевания имеют более медленную тенденцию к прогрессированию, чем гломерулярные заболевания.
  • Раса (прогрессирует быстрее у чернокожих)

Модифицируемые:

  • АД;
  • уровень протеинурии;
  • нефротоксические агенты;
  • активность основного заболевания (СКВ, васкулиты);
  • инфаркт почки (обструкция, ИМС);
  • гиповолемия или интеркуррентное заболевание;
  • дислипидемия;
  • гиперфосфатемия;
  • анемия;
  • курение;
  • контроль глюкозы в крови.