ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП

Хроническая болезнь почек определяется как структурное или функциональное повреждение почек, продолжающееся на протяжении 3 месяцев и более, которое проявляется:

  • патологическими изменениями в моче или
  • анатомическими нарушениями со стороны почек и мочевых путей при визуализационных исследованиях
  • или снижением СКФ менее 60 мл/мин/1.73 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек [5].

Исходя из того, что мерилом массы действующих нефронов (МДН) является клубочковая фильтрация, она взята как основной показатель ХБП. Ранее использовавшийся показатель для «классификации ХПН» уровень креатинина сыворотки крови  не позволяет судить об МДН, так как зависит от массы тела, возраста и многих других факторов и его заметное повышение уже свидетельствует  о поздних стадиях ХБП. Предложено отказаться от измерения «клиренса эндогенного креатинина» из-за неточности и громоздкости проведения пробы (глава 2) В настоящее время рекомендуется оценить СКФ различными формулами с использованием наряду с уровнем креатинина ряда переменных.

У взрослых используется формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей – формула Шварца (Schwartz) .
Для больных с выраженным снижением функции более приемлема формула MDRD:

рСКФ = 186 x (SCr)–1,154 x (возраст)–0,203 x (0,742 для женщин),

где рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2; SCr — креатинин сыворотки (мг/дл). Для эпидемиологических исследований предложен расчет по СКD-EPI.

Цистатин С

 В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разработаны формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С (G.J. Schwartz, 2009).

Стадии ХБП

В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП . При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками МКБ-10 N18.1-9. Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 предложено обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неуточненная», который подлежит изъятию.

  • Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.
  • Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73м2.
  • СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения (протеинурии, структурных изменений). При их отсутствии, несмотря на уровень СКФ менее 90 мл/мин, но 60 и выше, ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше этот уровень СКФ расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, рекомендуется контроль состояния почек не реже 1 раза в год с проведением профилактики ХБП (устранением факторов риска)
  • При СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

В последующие годы классификация ХБП несколько усовершенствована с включением рекомендуемой тактики ведения в различные стадии, выделением 2 подгрупп среди больных 3-й стадии ХБП (табл. 18.1). Необходимо учесть, что с прогрессированием ХБП растет риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Таблица 18.1. Стадии хронической болезни почек (адаптировано  по KDIGO и KDOQI)

СтадииОписаниеСКФ (мл/мин/

1.73 м2)

Рекомендуемые мероприятия и риск ССО
1Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ≥90Лечение основного заболевания, замедление  темпов СКФ,  снижение риска ССО (риск небольшой).
2Повреждение почек с легким снижением СКФ60-89Лечение основного заболевания, замедление  темпов СКФ,  снижение риска ССО (риск умеренный) + оценка скорости  прогрессирования
3

 

Умеренное снижение СКФ30-59

 

Выявление  и  лечение осложнений (риск ССО высокий)
4Выраженное снижение СКФ15-29+ подготовка  к  заместительной

терапии (очень высокий риск ССО)

5Терминальная почечная недостаточность<15Почечная  заместительная  терапия

(очень высокий риск ССО)

 

Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску ССО, которые нарастают по мере снижения СКФ. Поэтому в 2008г 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – а и б. В стадии 3а  (СКФ 59-45 мл/мин весьма высоки риски развития ССО, а в стадии 3б (44-30 мл/мин, заметно увеличиваются осложнения, свойственные ХБП (анемия, МКН-ХБП и др).

Система классификации направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как в более прогрессивных стадиях (3-5) сам уровень СКФ уже свидетельствует о серьезных склеротических процессах в почках, при этом другие изменения (признаки активности) могут отсутствовать.

Диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше [19]. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до тХПН – вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ <75 мл/мин/1,73 м2. Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.

Преимущество классификации ХБП заключается не только в том, что она шире понятия «хроническая почечная недостаточность» и включает в себя ранние стадии заболеваний с сохранной фильтрационной функцией; важно что в отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации, что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применяемой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии. Ведь один и тот же уровень креатинина  крови для кого-то является нормальным (у молодого человека с большой массой тела), а для другого – показателем уже далеко зашедшей ХПН.