ПАТОГЕНЕЗ ХБП

 ПАТОГЕНЕЗ ХБП

 

Большинство ХБП имеют единый механизм прогрессирования. В  результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз и др.),  в  оставшихся нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. По мере утраты почками функционально активной ткани в сохранившихся клубочках повышается фильтрация. Гиперфильтрация является следствием роста внутриклубочкового давления (ВКД) вследствие активации РААС. Хотя вначале это является адаптивной реакцией для поддержания СКФ, но увеличенное давление рано или поздно приводит к прогрессирующему повреждению клубочков почек (гипотеза Бреннера).

 

Механизмы повреждения

Повышение ВКД

Гемодинамические изменения обусловлены активацией РААС. Ренальная вазодилятация может возникнуть в начале заболевания, способствуя  повышенному капиллярному давлению в клубочках.

Расширение прегломерулярных почечных сосудов (от почечных артерий до приносящих артериол) под действием вазодилататоров (простагландины, кинины, эндотелиальный релаксирующий фактор – NO) приводит к гиперперфузии клубочков, и в связи с нарушением ауторегуляции ВКД происходит передача системной артериальной гипертонии на клубочки с повышением в них гидростатического давления (клубочковая гипертензия). Гиперперфузия клубочков сопровождается увеличением их объема, что вызывает механическое повреждение мезангия за счет его перерастяжения. Наблюдается пролиферация мезангиальных клеток и повышенная выработка ими коллагеновых волокон, ведущая к гломерулосклерозу.

Другим, еще более мощным механизмом повышения давления в клубочках является сужение выносящей артериолы под действием ангиготензина II.

При активации этого механизма клубочковая гипертония может развиться даже на фоне нормального системного артериального давления (АД) [8, 13].

Клубочковое повреждение

Повышение внутриклубочкового давления ведет к повышенному повреждению капиллярной стенки. Происходят повреждения эндотелиальных, мезангиальных клеток с расширением матрикса, обсуловленного ангиотензином II и освобождением цитокинов (TGF-B, PDGF).

Протеинурия появляется вследствие повышения проницаемости клубочкового фильтра из-за клубочкового повреждения или в результате повышения интрагломерулярного давления. Протеин или факторы, связанные с фильтрацией альбумина (такие, как жирные кислоты или конечные продукты метаболизма) могут вести к следующим изменениям:

  1. Прямое повреждение клеток проксимального канальца.
  2. Локальный синтез цитокинов (рост  воспалительных клеток в интерстиции)
  3. Профибротический фактор, ведущий к интерстициальному склерозу.
  4. Диференцировка канальцевых клеток в фибробласты.

 

Тубулоинтерстицальное повреждение

Степень тубуло-интерстициального повреждения лучше  коррелирует с длительным прогнозом заболевания, чем гломерулярное повреждение. Протеинурия сама может оказывать повреждающее действие на тубулоинерстиций. Имеются доказательства того, что протеинурия стимулирует развитие тубуло-интерстициального поражения почек. Ослабление протеинурии прямо предохраняет почки от прогрессирования ХБП. Наряду с этим, хроническое ишемическое повреждение ткани  также является важным фактором прогрессирования: кислородная напряженность ткани относительно ниже в мозговоем слое почек, делая канальцы чувствительными к гипоксическому повреждению. Хроническая ишемия сопровождается  с:

  • повреждением гломерулярных капилляров (гломерулосклероз, ведущий к изменению перитубулярной перфузии).
  • активаций ренин-ангиотензиновой системы с развитием интраренальной вазоконстрикции.
  • потерей интратубулярного капилляра и повышением диффузионного пространства между капиллярами и канальцевыми клетками, что ведет к порочному кругу гипоксии.